Bäckenbotten dysfunktion en Behandlingsuppdatering

nya behandlingsformer dra nytta av mognadsförhållandet mellan bäckenbotten dysfunktion och kronisk bäckensmärta.

bäckenbotten består av muskler och fascia och har tre funktioner: stöd av bäckenorganen, sammandragning och avkoppling. Deras funktion är kritisk för korrekt micturition, avföring och samlag., Tidigare har bäckenbotten dysfunktion (PFD) variously betecknas spastisk bäckenbotten syndrom, levator ani syndrom, proctalgia fugax, vaginismus, manlig kronisk bäcken smärta syndrom, icke-neurogen neurogen blåsa, och coccydynia — alla termer baserade på de varierade presenterar funktioner i samma fenomen. Bäckenbotten dysfunktion kan definieras som spasm eller diskoordinering av bäckenbottenmuskulaturen., Spasm av dessa muskler manifesterar vanligen med urologiska symtom inklusive dålig urinström, bäckensmärta eller tryck, urinfrekvens och brådska, trängningsinkontinens och ejakulatorisk smärta. Dessa är samma klagomål som ses hos patienter med kronisk bäckensmärta (CPP) syndrom inklusive interstitiell cystit (IC) och kronisk prostatit (CP). Andra vanliga samexisterande symtom är kronisk förstoppning, ryggsmärta, penis, vaginal, Peri-rektal smärta, vulvodynia, dyspareuni eller generaliserad smärta., Behandling av PFD, när den är närvarande i IC eller CP, rekommenderas starkt, tillsammans med urinblåsa eller tarmriktad behandling för att uppnå optimal lindring av symtom. Denna artikel kommer att granska bäckenneuroanatomi, patofysiologi, PFD-diagnos och behandling.

Anatomi

bäckenbottenmuskulaturen (PFM) inkluderar levator ani (pubococcygeus, ileococcygeous, puborectalis), coccygeus, pyriformis, obturatorn och perineal muskler (se Figur 1)., Levatorerna härleder cirkulationen från parietalgrenarna i den inre iliacartären och innervationen från sakrala nerver S3 och S4, via pudendalnerven. I vila stöder PFM blåsan och urinröret i det främre vaginala facket, anus och rektum i det bakre facket och livmoderhalsen och livmodern i mittfacket. Liksom alla skelettmuskler upprätthålls vilotonen av långsamma (typ 1) efferenta fibrer, vilket bidrar till integriteten hos bäckens organers korrekta anatomiska positioner, förutom stödjande fascia., Dessa varierar med hormonstatus, paritet och kropp habitus.

frivillig sammandragning av bäckenbotten härrör från en medveten impuls, medan reflexkontraktioner uppstår för att stänga urinröret, anus och vagina, för att förhindra urin och avföring, och som en vaginal skyddsmekanism. Fasisk rekrytering av stora motorenheter som förökas av snabba ryckningar (typ 2) fibrer uppträder som svar på abdominal tryck ökar såsom hosta. Återkopplingsinhibering (”skyddsreflex”) av detrusor-muskeln kommer att resultera i minskning av detrusortrycket, vilket förhindrar blåskontraktion., För en effektiv sammandragning måste PFMs ha styrka (via rekrytering) och uthållighet (över tiden). Dessutom, under sexuell upphetsning och orgasm, underlättar bäckenbottenmuskelkontraktion vasokongestion och kontraherar ofrivilligt.

koordinerad golvavslappning måste ske före, eller i samband med, urinblåsa eller tarmkontraktion och är ett resultat av inhibering av toniskt aktiva motorenheter och behövs för korrekt miktion, avföring och samlag.

totalt sett hanteras PFD och kronisk bäckensmärta dåligt eftersom de är dåligt förstådda., De kan inkludera urinblåsa, tarm och sexuell dysfunktion, samt vara associerad med depression, ångest och narkotikamissbruk. Förekomsten av PFD är inte känd, men CPP påverkar 1 i 7 kvinnor1 och står för 10% av alla polikliniska besök hos gynekologer, 2 medan CP står för 8% av alla besök på urologer.3 CPP är vanligast bland reproduktiva ålder kvinnor och män mellan 18-50 år. Det definieras som icke-menstruationssmärta i tre månader eller längre, som lokaliserar till det anatomiska bäckenet och är tillräckligt svår för att resultera i funktionshinder som kräver medicinsk eller kirurgisk behandling.,

bäckenbotten dysfunktion

PFD är sekundär till muskel överaktivitet eller underaktivitet. Underaktiv PFMs kontrakt dåligt, vilket resulterar i inkontinens av urin och avföring, och är vanligen hänförligt till födelsestrauma. Överaktiv PFM kan bero på olika orsaker och utvecklas över tiden. De kan vara urologiska, gynekologiska, gastrointestinala, muskuloskeletala, neurologiska eller psykologiska i naturen (se Tabell 1). Överaktiva PFMs slappnar inte av på lämpligt sätt när de bör, vilket resulterar i ökad utlopp motstånd., Detta leder till ansträngd tömning och ofullständig tömning med dåligt flöde, förstoppning och dyspareuni. Att skjuta upp tömning eller avföring sker genom pfms-sammandragning, men kronisk uppskjutning eller” rusade tömning ” ökar PFMs-aktiviteten. När tömning försöks, ofta detrusor kontraktion är dålig och, när buken ansträngning används för att hjälpa eliminering, bevakningsreflexen resulterar i PFM sammandragning.4 en muskel som ständigt kontraherar eller i spasm kommer att generera smärta. Varje nerv eller kärl som färdas genom en sådan muskel kan komprimeras, 5 och kan i sin tur leda till smärta., Konstanta afferenta smärtsignaler till sakralsträngen, pons och hjärnbarken kan resultera i efferent aktivitet som kan förvärra smärtan ännu längre.6

hänvisad smärta h3>

som svar på ihållande nociceptiv stimulering, oavsett om källan är visceral eller somatisk ursprung som smärta uppfattas, kan den efferenta överföringen av ett sympatiskt svar antingen ta en av två vägar., Från den intermediolaterala cellkolonnen från spinalnivåer T1-L2 färdas den efferenta signalen via ryggmärgen till den paravertebrala sympatiska ganglionen. Härifrån efferenta signaler kan fortsätta på en somatisk väg via spinal nerver till skelettmuskel slut terminal, eller fortsätta längs den viscerala vägen via splanchnic nerver till en pre-aorta ganglion, och därifrån till den viscerala änden organ.

viscerala afferenta fibrer färdas längs samma vägar som pre – och post-ganglioniska fibrer av både sympatiska och parasympatiska nerver., Viscerala afferenter är långa och synaps inte, som reser från viscus väggen till dorsalrot ganglion. De består av A-delta och C-fibrer, vilka är minimalt eller inte myelinerade. Det finns konvergens eller” cross-talk ” av viscerala och somatiska afferents i ryggmärgs dorsala horn.7 kronisk ökad afferenta utgång kan förvirra den lokala källan till smärtan. Visceral-somatisk konvergens av skadliga stimuli genererar ”hänvisad smärta” (se Tabell 2) till en uppfattad somatisk källa och hyperalgesi, en minskad tröskel till smärtsamma stimuli, uppträder också.,

en ”wind-up” av smärta utvecklas från spinal neuroner som, från kontinuerlig noxious ingång, blir ständigt självstimulerad, vilket kan leda till en överdriven reflexutgång med resulterande blåsan (end-organ) dysfunktion, muskelspasticitet och spontan bränning av dorsala hornneuroner. Hänvisad smärta till andra inälvor, dermatomer eller skelettmuskler med minskade tröskelvärden kan utvecklas. Skadliga stimuli ”kick-off” slingan som blir en självbevarande cykel (se Figur 2).

Historik och Fysiska

det är Inte ovanligt att muskulaturen i bäckenbotten kan inte ses isolerade eller som identifierats i kontrollerna, men patienter, speciellt med FLYTVÄST, visar ofta en avsaknad av bäckenbotten medvetenhet och har dålig avkoppling med anbud bäckenbotten., En historia av dysfunktionell tömning och / eller avföring är ofta närvarande och bör signalera ytterligare djupgående historia tar. Urin-och fekala symtom bör framkallas, vilket kan innefatta brådskande, frekvens, ofullständig tömning, tvekan, tryck eller smärta. Smärta kan vara pubic, peri-anal, vaginal eller nedre delen av ryggen. Smärta kan vara intermittent, konstant eller peri-menstruation. Dyspareuni eller vaginismus bör omedelbart misstänka PFD. Stående eller sittande kan förvärra bäckensmärta, så att patienterna ofta kommer att sitta av-centrerad på en skinka för att lindra direkt buktryck på bäckenbotten., Ligga ner kommer att lindra bäckens golvsmärta inom 10-20 minuter, medan smärta från spondylos omvänt förvärras av liggande.

patientens gång och hållning undersöks. Tentor som görs tidigt på dagen kanske inte är lika uttalade som en gjort sent på dagen efter att patienten har varit på fötterna eller på jobbet under långa perioder. En gång i litotomi utvärderas allmän anatomi, lätt beröring och reflexer. Muskelton, känsla och ömhet i vila bedöms av ett mildt undersökande finger. Spasm och ömhet kan vara ensidig eller bilateral., Oförmågan att isolera eller pressa bäckensmusklerna runt fingret kan vara ett tecken på redan spända golvmuskler som inte kan komma i kontakt längre. Trots att neurologiskt intakt, kan patienten inte visa anal blinkning, perineal lyft, eller stängning av genital hiatus. Avkoppling kan endast delvis demonstreras, på ett steg ner sätt. Muskelfascikulationer kan palperas eller visualiseras av examinator men inte uppfattas av patienten. Examinator finger används för att palpera bäckenbottenmuskulaturen transvaginalt eller analt., Ton, ömhet och hänvisade smärta sensioner bör bedömas per muskelgrupp. Patienten ska bli ombedd att klämma mot fingret i slidan och anusen. Styrka och varaktighet av klämning observeras. Långsam lyftning av levatorn, som indikerar dålig rekrytering är karakteristisk för PFD. Förmågan, hastigheten och varaktigheten av muskelavslappning är lika viktiga. Pyriformis muskel palpation är lättare på rektal än vaginal undersökning, och kan isoleras om patienten uppmanas att kidnappa låret mot motstånd som kommer att generera smärta om spänd.,

två vanliga mönster på bäcken examen ses. Patienter med ett ”fruset bäcken” visar förtjockade och orörliga bäckenmuskler, med en ökad baslinjeton, oförmåga att pressa eller rekrytera muskler och dålig förmåga att slappna av på kommandot. Dessa patienter, när de blir ombedda att komma i kontakt med bäckenbotten, kommer ofta valsalva medan de håller andan. Patienter med mindre allvarlig PFD kan i viss utsträckning kontrahera golvmusklerna trots ökad ton, men kan inte slappna av på kommando., Fysisk undersökning kan avslöja den förtjockade levatorhyllan med en mjukare mer proximal coccygeusmuskel. Applicering av tryck utförs från medial till lateral, för att försöka reproducera lokal smärta, hänvisad smärta eller bäckens viscerala symptom. Placeringen av utlösningspunkter utvärderas också.

även om det inte krävs, görs tryckflödes urodynamisk testning med EMG ofta på dessa patienter som en del av en tömningsdysfunktion. Uroflow visar ofta ett avbrutet, hindrat eller valsalva augmented flödesmönster., Högtrycks-lågflödeskurvor kan ses med en samtidig ökning av EMG-aktivitet som indikerar dys-synergisk bäckenbotten / extern sfinkteraktivitet.

innan du diagnostiserar PFD är det viktigt att utesluta organiska orsaker till bäckensmärta som är relaterade antingen till blåsan, ändtarmen eller könsorganen (se Tabell 1). Ofta kommer andra smärtssyndrom att samexistera. Centrala eller perifera neurologiska skador och post-kirurgisk nerv entrapment är andra villkor inom differentialdiagnos samt., Alla smärtställen bör identifieras och alla faktorer som kan framkalla inflammation måste åtgärdas. Detta inkluderar orala eller intravesiska medel som är kända för att lindra organriktad smärta, såsom intravesikal dimetylsulfoxid (DMSO).

behandling

det bästa sättet att behandla PFD är multimodalt. Urologi, gynekologi, gastroenterologi, psykiatri, sjukgymnastik och smärtlindring alla kan bidra med sin specialitet expertis för att ta itu med patienten som ofta bär flera diagnoser och hanteras ofta med en mängd medicinering., De specifika symptomen på inälvorna som är involverade i bäckensmärta bör dock behandlas först för att bestämma nivån på responsen på primärorganivå, samtidigt som man tar itu med bäckenbottenmuskeldysfunktion. En enkel men framgångsrik riktlinje författarna använder för behandling av PFD i samband med bäckensmärtsyndrom sammanfattas i tabell 3 som ”6 p ’s”., Att få uppfattning om bäckenbottenmuskulaturen kan enkelt göras genom att instruera patienten att utföra ”omvända Kegels”, medvetet slappna av perineum som om att släppa flatus och för att undvika långa perioder av sittande eller åtsittande kläder. Vårt tillvägagångssätt är att säkerställa adekvat kontroll av smärta såväl som förstoppning. Samtidig användning av varma Sitz bad hjälper till att underlätta bäcken avkoppling. Förstoppning måste undvikas även till den grad att producera lös avföring tidigt., Osmotiska medel föredras för katartik, och vi använder ofta polyetylenglykol (MiraLax, Braintree Laboratories, Braintree, MA). Detta tillvägagångssätt är kontraindicerat med tarmobstruktion.

användning av interstitiell cystit som ett exempel, urinblåsa riktade terapier inkluderar antibiotika, pentosan, NSAID och intravesikal DMSO, och ofta ge partiell eller kortvarig lättnad. Intravesikal dimetylsulfoxid (DMSO) fungerar som ett antiinflammatoriskt medel, en lokalbedövning och en scavenger för intracellulära hydroxifria radikaler.8 det injiceras dubbelt så mycket som 50 mL 50% lösning., Det kan ges med en cocktail av gentamicin, lidokain, natriumbikarbonat och heparin. Olika icke-organstyrda Orala terapier listas i Tabell 4. Amitriptylin har varit en vanlig behandling för viscerala smärtssyndrom och har många farmakologiska effekter, inklusive antikolinerga, Anti-serotonerga, antiadrenerga, antihistaminerga och analgetiska effekter.9 den exakta verkningsmekanismen är dock fortfarande okänd.

Biofeedback med EMG har visat framgång i flera studier vid behandling av dysfunktionell tömning, urinsymtom, bäckensmärta och funktionella tarmsymtom., Intravaginal, anal eller lappytelektroder används i en typisk 20-minuters session under minst 12 veckors varaktighet. Re-utbildning av bäckenbottenmuskel aktivitet och funktion har en någorlunda hög framgång i två tredjedelar till tre fjärdedelar av patienterna. Det kräver en hög nivå av patient och vårdgivare motivation, men är minimalt sjuklig och relativt billig.

Intern massage (Theile massage) genom myofascial manipulation och myofascial frisättning kan utföras för att förlänga eller sträcka förkortade och spända bäckensmuskler., Detta kan göras genom noggrann transvaginal eller transanal massage av de olika muskelgrupperna av en specialutbildad fysioterapeut. Långsam progressiv massage under minst en 12 veckorsperiod kan bidra till att öka rörelseomfånget i bäckenbotten och, i allvarliga fall, även fortsätt till biofeedback.

avslappningsövningar och värmeapplikation kan öka frisättningen av utlösningspunkter som vanligtvis finns vid levators laterala fastsättning på den bågformiga linjen., Triggerpunkter representerar en ökning av muskeltonen efter kronisk stam eller trötthet som kan vara en självgenererande källa till smärta genom lokal frisättning av mjölksyra eller andra skadliga ämnen. Behandling för utlösningspunkter innefattar vanligtvis hyperstimulering analgesi såsom stretch, lokal injektion av anestetika, transkutan elektrisk stimulering (TENS) och akupunktur. Alla dessa behandlingar fungerar som mot irriterande som förändrar den centrala porten eller tröskelkontrollen och resulterar i det långvariga svaret.,

verkan av en injicerad lokalbedövning har effekten att blockera det centrala svaret.10 Triggerpunktsinjektion, tillsammans med efterföljande massage, kan appliceras på svåra fall som inte svarar på enkel massage och värme och utförs vanligtvis transvaginalt. Om triggerpunktsinjektionen lyckades blir massagen smärtfri och en serie av Vanligtvis 3 triggerpunktsinjektioner kan ges 2-3 dagar från varandra för att förlänga analgetiskt svar.,

behandling med muskelavslappnande medel, huvudsakligen diazepam (2-10 mg, BID – QID), kan hjälpa till att kontrollera akut smärta, spasm och upprätthålla en adekvat nivå av muskelavslappning för att fortsätta med biofeedback eller massage. Lidokain 5% patchar har använts som topisk terapi för kronisk smärta i nedre delen av ryggen,och 5% salvor har också använts för applicering på vulva, 11 och, anekdotiskt, på vaginala spetsen för smärtssyndrom. I tillägg har 2% salva använts för applicering på uretral meatus för smärta eller före samlag.,

elektrisk Neuromodulation

Neuromodulation definieras som någon behandlingsprocess som förändrar nervsystemet och därmed sekundärt förändrar slutorganet. Neuromodulation har använts i årtionden i form av biofeedback, läkemedelsbehandling och fysisk terapi. Neurostimulerande anordningar inkluderar akupunktur, sakral nervstimulering och pudendal nervstimulering, bland andra modaliteter.,

den föreslagna åtgärden av sakral nervstimulering (SNS) för refraktär trängningsinkontinens, brådska och frekvens innebär hämning av sensoriska afferenter och ryggradsinterneuroner som är involverade i ryggrads segmentreflexer, samt underlättande av tömning genom att undertrycka skyddsreflexen vid idiopatisk urinretention.12 pudendal nerv afferents tros ha en viktig hämmande roll på tömningsreflexen., Även om kartläggning studier har visat S2 för att utföra nästan dubbelt så många pudendal afferents än S3, S3 stimulering orsakar mindre efferent motorisk stimulering av den nedre extremiteten. Men i 7-18% pudendal afferenta fördelning kan vara frånvarande från S3 och begränsad till en annan rot (S2) helt och hållet,13 leder till en potentiell brist på svar i en liten, men diskret, procent av fallen.

The SNS device most commonly used by urologists is InterStim® manufactured by Medtronic, Minneapolis, MN (see figure 3)., Ett provstimuleringstest utförs initialt som ett polikliniskt förfarande. Med hjälp av fluoroskopisk vägledning placeras den perkutan ledningen inom S3 sakrala foramen för att stimulera S3-nerven och är ansluten till en yttre generator som liknar en personsökare. Placering verifieras i operationssalen med en bälg av gluteus och/eller en dragande känsla i könsorganen. Om patienten visar åtminstone en 50% förbättring av symtomen under 1-2 veckors försöksperiod, ersätts den tillfälliga ledningen med en permanent intern pulsgenerator som implanteras i övre skinkan., Det är FDA-godkänd för användning i eldfast urinfrekvens och brådska och trängningsinkontinens, liksom idiopatisk icke-obstruktiv urinretention. Cirka 60-70% av patienterna ”examen” från första till andra etappen, och flera tusen enheter har placerats under de senaste sju åren.

i den ursprungliga multi-center-studien i USA bibehölls 14 64% av patienterna med en större än 50% minskning av deras symtom. Utsättning resulterade i att symtomen återgick till utgångsläget., Cirka 50% av de första icke-respondenterna kommer att svara på ett” bärgning ” andra försök till blyplacering. I den ursprungliga serien var blymigrering hos dem med permanenta enheter 8,4% och sårinfektion var 6%. Den ursprungliga serien innebar dock ett formellt snitt ner till sakrummet där ledningen suturerades till sakral periosteum. Perkutan blyplacering och subkutan generatorplacering minimerar infektionsrisken och gör kirurgisk revision mindre sjuklig.,

flera studier av SNS och IC / bäckensmärtpatienter har visat signifikant minskning av visuella analoga smärtskalor, minskning av urinfrekvensen15-18, minskning av svårighetsgrad och varaktighet av smärta, förbättrad livskvalitet och minskad trängsel fekal inkontinens.I en annan studie av Everaert20 av patienter med refraktär bäckensmärta som behandlades med SNS fortsatte 60% till permanent implantation av impulsgeneratorer, och alla patienter hade en>50% bestående smärtreduktion vid 36 månaders uppföljning., Men när bäckensmärta var det enda behandlingsmålet för SNS, var resultaten inte lika framgångsrika.21

transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) innebär att man placerar två elektroder suprapubiskt ca 10-15 cm från varandra. Stimulering ges vid maximal tolerabel intensitet i upp till 2 timmar två gånger om dagen. Det antas hämma detrusorkontraktion genom att påverka den främre kutana grenen av den iliohypogastriska nerven, eller genom att hämma bäcken splanchnic afferents som går med i den sämre hypogastriska plexus.,22 även om det är lätt att tillämpa finns det motstridiga uppgifter om huruvida det leder till påvisbara urodynamiska förändringar, och det måste användas under långa perioder.

Direkt pudendal nervstimulering är ett annat nytt alternativ. Bion® (uppladdningsbara) mikrostimulatoranordningen, från Advanced Bionics Corp., Valencia, CA, implanteras perkutant bredvid pudendalnerven i Alcocks kanal. Ett perkutan screeningtest utförs för att mäta responsivitet., Ett positivt test kommer att resultera i en mer än 50% ökning av blåsvolymen vid första ofrivillig detrusorkontraktion eller maximal blåskapacitet. När den permanenta trådlösa enheten har implanterats programmeras den via radiofrekvenstelemetrisignaler. Det interna litiumbatteriet laddas dagligen medan patienten sitter på en specialdesignad stolsplatta som drivs av ett vägguttag. Fortfarande i försöksfasen visade tidiga 6-månadersresultat en större än 50% minskning av dagliga inkontinensepisoder och ökningar i tom volym och blåskapacitet.,23

Neuromodulation med SNS anses för närvarande som standard för vårdbehandling för medicinskt eldfast brådska/frekvens och trängningsinkontinens och idiopatisk urinretention. Uppföljningsanalyser och större studier behövs för att säkerställa långsiktig effekt av både SNS och Bion, men dessa tekniker representerar allvarliga, livskraftiga och lovande alternativ för refraktär tömning dysfunktion — med eller utan — samtidig PFD eller bäckensmärta.,

bäckenbotten dysfunktion, i samband med bäckensmärta eller tömning dysfunktion, representerar en klinisk sjukdom enhet som först nyligen har fått större uppskattning. Multi-specialitet engagemang är viktigt för en optimal patientfokuserad strategi. Nyare behandlingsförskott är tillgängliga för patienter med mer eldfasta symtom, men majoriteten av patienterna kommer att reagera positivt på det mindre invasiva, förenklade protokollet (se Tabell 3) författarna har använt.

• 1. Mathias SD, Kuppermann M, och Liberman RF., Kronisk bäckensmärta: prevalens, hälsorelaterad livskvalitet och ekonomiska korrelationer. Obstett Gynekol. 1996. 87:321-7
• 2. Reiter RC. En profil av kvinnor med kronisk bäckensmärta. Clin Obstett Gynekol. 1990. 33:130-6.
• 3. McNaughton Collins M, Stafford RS, et al. Hur vanligt är prostatit? En nationell undersökning av läkarbesök. J Urol. 1998. 159: 1224-8.
• 4. Messelink EJ. Överaktiv blåsa och rollen av bäckenbottenmuskulaturen. BJU Int. 1999. 83 Suppl 2:31-5.
• 5. Howard FM. Bäckensvärtssyndrom. I: Howard FM, ed. Bäckensmärta., Diagnos och hantering. Lippincott W&W. Philadelphia. 2000. pp429-32.
• 6. Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, et al. Kronisk prostatit: ett myofascial smärtssyndrom? Infektera Urol. 1999. 12:84-6.
• 7. Perry, CP. Somatisk Remiss. I: Howard FM, ed. Bäckensmärta. Diagnos och hantering. Lippincott W&W. Philadelphia. 2000. pp 485-9.
• 8. Wein AJ och Hanno PM. Mål för behandling av den smärtsamma blåsan. Urologiartiklar. 2002. 59 Suppl. 5A:68-73.
• 9. Rovner E, Egenskaper KJ, Brensinger C, et al., Interstitiell Cystit databas studiegrupp: behandlingar som används hos kvinnor med interstitiell cystit: interstitiell cystit databas studie erfarenhet. Urologiartiklar. 2000. 56:940-5.
• 10. Slocumb JC. Operativ hantering av kronisk buksmärta. Clin Obstett Gynekol. 1990. 33:196-204.
• 11. Zolnoun DA, Hartmann KE, och Steege KSM. Över natten 5% lidokainsalva för behandling av vulvar vestibulit. Obstett Gynekol. 2003. 102:84-7.
• 12. Leng WW, Förbundskansler MB. Hur sakral nervstimulering neuromodulation fungerar. Urol Clin N Är. 2005. 35:11-8.
• 13., Huang JC, Deletis V, Vodusek DB, et al. Bevarande av pudendala afferents i sakrala rhizotomier. Neurokirurgi. 1997. 41:411-5
• 14. Medtronic Neurologiska, Minneapolis, MN. Uppgifter som lämnats till FDA 1998.
• 15. Comiter CV. Sakral neuromodulation för symtomatisk behandling av eldfast interstitiell cystit: en prospektiv studie. J Urol. 2003. 169:1369-73.
• 16. Maher CF, Carey MP, Dwyer PL, et al. Perkutan sakral nervrot neuromodulation för intractable interstitiell cystit. J Urol. 2001. 165:884-6.
• 17. Peters KM, Carey JM, och Konstandt DB., Sakral neuromodulation för behandling av eldfast interstitiell cystit: resultat baserade på teknik. Int Urogynecol J Bäckenbotten Dysfunct. 2003. 14:223-8.
• 18. Siegel S, Paszkiewicz E, Kirkpatrick C, et al. Sakral nervstimulering hos patienter med kronisk svår bäckensmärta. J Urol. 2001. 166:1742-5.
• 19. Pettit PD, Thompson JR, och Chen AH. Sakral neuromodulation: nya applikationer vid behandling av kvinnlig bäckenbotten dysfunktion. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002. 14:521-5.
• 20. Everaert K, Kerckhaert W, Caluwaerts H, et al., En prospektiv randomiserad studie som jämför 1-scenen med 2-stegsimplantationen av en pulsgenerator hos patienter med bäckenbotten dysfunktion vald för sakral nervstimulering. Euro Urol. 2004. 45:649-54.
• 21. Paszkiewicz EJ, Siegel SW, Kirkpatrick C, et al. Sakral nervstimulering hos patienter med kronisk, svår bäckensmärta. Urologiartiklar. 2001. 57(6 Suppl 1):124
• 22. Van Balken HERR, Vergunst H, och Bemelmans BLH. Användningen av elektriska anordningar för behandling av blåsdysfunktion: en genomgång av metoder. J Urol. 2004. 172:846-51.
• 23. Bosch R, Groen J., Behandling av refraktär trängningsinkontinens genom en ny minimalt invasiv implanterbar pudendal nerv ministimulator. J Urol. 2004. 171 Suppl 4:130. Sammanfattning 488.
• 24. Bø K. Bäckenbottenmuskelträning är effektiv vid behandling av kvinnlig stressinkontinens, men hur fungerar det? Int Urogynecol J. 2004. 15:76-84.