de normale hersenen wegen 1400 g en bevatten 75 cc liquor en 75 cc bloed. De schedel kan een extra 100-150 cc vloeistof absorberen voordat ICP begint te stijgen – dit vermogen om te voldoen neemt toe naarmate patiënten ouder worden (volume kan tot 30% krimpen). CSF wordt geproduceerd bij 400-500 cc / dag.

In tegenstelling tot de meeste orgaansystemen, waarvan de perfusiedruk afhankelijk is van het verschil tussen MAP en CVP, zijn de hersenen vaak afhankelijk van intracraniale druk (ICP). Waarom?, Want als ICP CVP overschrijdt, is de” drijvende kracht ” van bloed over de intracraniale arteriolen MAP – ICP (en niet MAP – CVP). De erkenning hiervan leidde tot het concept van cerebrale perfusiedruk, gedefinieerd als MAP – ICP (of CVP als deze hoger is dan ICP). De behandeling van patiënten met hoofdletsel richt zich op het optimaliseren van de perfusie, d.w.z. het minimaliseren van ICP en het maximaliseren van CPP. Complicerende dit is het feit dat overmatig cerebraal oedeem herniatie kan veroorzaken, wat fataal is onafhankelijk van de effecten van CPP., Er is dus veel discussie over de vraag of ISP of CPP een belangrijker doel is (zie #ISP vs.CPP voor meer).

hoewel autoregulatie zal leiden tot lineaire CVR veranderingen met PaCO2 van 20 – 80 mm Hg en CPP van 60 – 160 mm Hg, autoregulatie kan mislukken na een beroerte of traumatisch hersenletsel . Cerebraal oedeem na beroerte of TBI maximaliseert een paar dagen na het incident. Om ruwweg de naleving van de hersenen te meten, kijk naar de helling van de ICP-golfvorm.,

uitkomsten en intracraniale druk

gegevens van de traumatische Coma databank suggereren dat ICP ‘ s van meer dan 20 mm Hg, vooral indien aanhoudend, leiden tot slechtere resultaten – Dit is bevestigd door verschillende andere grote studies , meest recent een analyse van 846 TBI patiënten, die aantoonden dat de mortaliteit 14% was als ICP < 20 mm Hg was na 48 uur, maar 34% als ICP > 30 mm Hg om 48 uur ., Dat gezegd hebbende, de aanbeveling van de Brain Trauma Foundation om intracraniale drukverlagingen te starten bij ICP – drempels van 20 mm Hg is slechts een aanbeveling van Niveau II

recente studies hebben aangetoond dat de oxygenatie en het metabolisme van hersenweefsel negatief worden beïnvloed door CPP minder dan 60-70 mm Hg-waar in dit bereik CPP moet blijven is controversieel, met een consensus dat het bereik 60-70 moet zijn ., De richtlijnen van de Brain Trauma Foundation bevatten geen Niveau I-aanbevelingen over dit onderwerp, geven een niveau II-aanbeveling dat pogingen om een CPP van 70 mm Hg te overschrijden contraproductief zijn, en geven een niveau III-aanbeveling dat een CPP van < 50 mm Hg moet worden vermeden

Andrews beveelt continue monitoring van de temperatuur aan (houd < 38C) naast hemodynamische variabelen.,

behandeling van verhoogde intracraniale druk

het gebruik van sedativa om de ICP te verlagen is controversieel – in afwezigheid van agitatie of angst is er geen duidelijk bewijs dat verlamming of sedatie gunstig zijn. In feite, suggereren de gegevens van de traumatische Coma databank dat algemeen gebruik van sedatie resultaten niet verbeterde maar verhoogde complicaties en verlengde IC verblijf . Aan de andere kant kunnen angst, agitatie of spontane houding ICP verhogen en moeten ze behandeld worden met morfine van 2-5 mg/kg/uur en vecuronium van 10 mg/uur.,

KVP Drainage

KVP drainage kan zeer effectief zijn, zelfs als slechts een kleine hoeveelheid wordt verwijderd. Continue drainage wordt niet aanbevolen omdat het ICP-monitoring uitsluit en aangetoond is dat het het risico op een katheterstoring verhoogt (secundair aan gesloten ventriculaire wanden).

Mannitol

Mannitolbolussen bij 0,25-1g / kg hebben de voorkeur boven continue infusie, aangezien de infusie de opname in hersenweefsel verhoogt, waardoor de osmotische gradiënt wordt omgekeerd en mogelijk schade kan veroorzaken., Mannitol werkt door zowel verbeterde osmotische gradiënt als reologie-studies hebben aangetoond dat mannitol CBF met maar liefst 20% verhoogt en CBF vermindert na hersenletsel , hoewel onlangs werd aangetoond dat het de zuurstofvoorziening van het hersenweefsel niet beïnvloedt . Merk op dat er enig bewijs is dat Osm > 320 de nierfunctie zal aantasten , en de meeste mensen zullen mannitol hebben van > 155-160, maar de gegevens die beide ondersteunen zijn niet sterk.

een reeks van 8 patiënten die naar ARF S / p mannitol gingen, vertoonden falen binnen 3.5 +/- 1.,1 dagen na mannitol doses van 189 +/- 64 g dagelijks (626 +/- 270 g totaal). Piek osmolale kloof was 74 +/- 39 mOsm / kg water. Bij patiënten met een normale uitgangswaarde van de nierfunctie ontwikkelde zich ARF na toediening van totale doses mannitol van 1171 +/- 376 g. de piek osmolale kloof was 107 +/- 17 (dat wil zeggen gemeten serum osmolaliteit 376). Bij patiënten met een onderliggend niercompromis verslechterde de nierfunctie na een totale dosis mannitol van 295 +/- 143 g . Beperkte gegevens suggereren dat verlengde Osm > 320 mOsm/L geassocieerd zijn met een hogere mortaliteit .,

veel hiervan wordt weerlegd door een recente retrospectieve studie met 98 patiënten die mannitol gebruikten in WUSTL, waarvan de multivariate analyse aantoonde dat APACHE II en de voorgeschiedenis van CHF de enige voorspellende factoren waren die leidden tot mannitol-geïnduceerd nierfalen. De osmolaliteitskloof en de dosis mannitol hadden geen correlatie., Verder zijn alle gevallen van Mi-RF omgekeerde lisdiuretica ook nuttig, maar worden ook alleen aanbevolen als Osm < 320 en < 155

hyperventilatie

hyperventilatie is bekend dat het ICP verlaagt, maar CBF daalt 3-4% voor elke 1 mm Hg afname van PCO2 – dit is gevaarlijk omdat CBF met evenveel kan dalen als 50% na TBI . Hyperventilatie is zeer controversieel, met de 2007 Cochrane Database Review concluderen dat er onvoldoende gegevens om te beoordelen of voordeel of schade bestaat ., De Brain Trauma Foundation adviseert tegen chronische hyperventilatie-Andrews adviseert 35 mm Hg.

barbituraten

barbituraten zijn onderzocht in verschillende prospectieve, gerandomiseerde klinische studies waarbij geen van hen een duidelijk voordeel vertoonde , maar één suggereerde een voordeel bij patiënten bij wie barbituraten de ICP verlaagden – een Cochrane Database Review uit 2000 concludeerde echter dat “er geen bewijs is dat barbituraattherapie bij patiënten met acuut ernstig hoofdletsel de uitkomst verbetert. Behandeling met barbituraat leidt bij 1 op de 4 behandelde patiënten tot een daling van de bloeddruk., Het hypotensieve effect van barbituraattherapie zal elk ICP-verlagend effect op de cerebrale perfusiedruk compenseren” . Als patiënten barbituraten proberen, spenen ze dan zo snel mogelijk om myocardiale complicaties en longontsteking te voorkomen, waarvoor deze patiënten een hoog risico lopen.

hypothermie

Er zijn enkele gegevens die suggereren dat matige hypothermie (32-33C) ICP kan verminderen ., Eén studie suggereerde een voordeel in termen van vroege resultaten, maar dit verdween met 12 maanden

belangrijkste punten: intracraniale druk

  • meerdere studies bevestigen dat aanhoudende ICP > 20 mm Hg de uitkomst verslechtert
  • oxygenatie en metabolisme van hersenweefsel worden negatief beïnvloed door CPP < 60-70 mm Hg
  • verhoog het bed en voorkom verstopping van de veneuze uitstroom
  • sedatie mag alleen worden gebruikt bij de geagiteerde of angstige patiënt
  • mannitol 0,25-1.,0 g / kg bij bolussen verlaagt ICP en verbetert CBF, maar de eis van Osm < 320 en Na < 155 is niet gebaseerd op vaste gegevens. Nieuwere gegevens suggereren dat mannitol geïnduceerd nierfalen gecorreleerd is met APACHE-II score en CHF, en niets te maken heeft met osmole gap of mannitol dosis
  • hyperventilatie is controversieel, de meeste raden niet lager dan 35 mm Hg
  • Er zijn geen gegevens dat barbituraten de uitkomst verbeteren
  • Er zijn geen gegevens dat hypothermie de uitkomst verbetert

ICP vs., CPP

een retrospectieve blik op 427 in de NMDA antagonist selfotel trial toonde aan dat de krachtigste voorspeller van neurologische verslechtering ICP least 20 mm Hg was, hetzij in eerste instantie, hetzij tijdens neurologische verslechtering. Er was geen correlatie met de CPP zolang de CPP > 60 mm Hg

het enige klasse II-bewijs voor deze proefpersoon is een gerandomiseerd klinisch onderzoek met 189 comateuze volwassenen s/p ernstig hoofdletsel., Alle patiënten behielden ICP < 20 mm Hg, het verschil was in hoe dit werd bereikt – in de CBF-doelgroep (MAP > 90 mm Hg, CPP > 70 mm Hg, en PaCO2 ~ 35 mm Hg) kaarten werden bewaard > 90 mm Hg en hyperventilatie werd niet gebruikt. In de ICP-doelgroep (MAP > 70 mm Hg, en CPP > 50 mm Hg) werd hyperventilatie tot een PaCO2 van 25-30 mm Hg gebruikt en kaarten werden bewaard > 70 mm Hg., Het CBF-protocol verminderde de halsslagader desaturatie van 50,6% tot 30% (p = 0,006). Wanneer de frequentie van halsslagader desaturatie werd aangepast voor alle verstorende factoren die significant waren, was het risico op cerebrale ischemie 2,4 maal groter met het ICP-gerichte protocol. Ondanks de vermindering van secundaire ischemische beledigingen, was er geen verschil in neurologische uitkomst, waarschijnlijk omdat 1) halsvormige desaturatie gemakkelijk te behandelen is en 2) de CBF-groep een vijfvoudige toename leed in de frequentie van ARDS

richtlijnen voor hersenletsel Stichting

normale volwassen CPP is 50 mm Hg., De richtlijnen van de Brain Trauma Foundation beweren het volgende – Er is geen klasse I bewijs om aanbevelingen te doen. Bewijs van klasse II suggereert het vermijden van CPP > 70 mm Hg (risico op longoedeem is te hoog)., Klasse III bewijs suggereert dat CPP < 50 mm Hg vermeden dient te worden

belangrijkste punten: CPP vs ICP bij traumatisch hersenletsel

  • zolang CPP > 60 mm Hg, lijkt ICP controle belangrijker dan verdere verhogingen van CPP (klasse III gegevens, )
  • om ICP < 20 mm Hg, kaart 90/CPP 70 vs. kaart 70/cpp 50 zijn niet verschillend in termen van neurologische uitkomst