veksthormon-mangel hos voksne

Av T. Kearney, MBBS, MRCP og D. G. Johnston, FRCP, Ph.d. –

– >

veksthormon-mangel

veksthormon-mangel (GHD) er definert som manglende mount tilfredsstillende vekst hormon reaksjoner på provokasjonstesting, sammenlignet med kontrollene. Det bør bemerkes at GH-nivåer er fysiologisk lavere hos menn og i fremskreden alder, og er høyere i fedme. Klinisk relevant GH-mangel hos voksne er vanligvis forbundet med en stimulert GH nivå på mindre enn 6mU/L. forekomsten av voksen utbruddet veksthormon-mangel (AOGHD) er ukjent, men er estimert til å påvirke om lag 10 personer per million årlig i Storbritannia., De fleste tilfeller fremkomme som et resultat av hypofyse svulster, eller deres behandling (se Kontrollpanel 1), og dermed AOGHD er vanligvis forbundet med andre endokrine mangler. Studier tyder på at voksne med veksthormon-mangel har større sykelighet og dødelighet enn sine kolleger, noe som kan være ameliorated av growth hormone erstatning.,

Panel 1: Causes of congenital GHD
Congenital malformations	Craniopharyngiomas Dermoid cysts Arterio-venous malformations
Idiopathic (GHD diagnosed at some stage in childhood)	Isolated GHD Idiopathic hypopituitarism

Causes of GHD

GHD may be congenital (Panel 1) or acquired (Panel 2)., Om lag 50 prosent av barn med idiopatisk GHD vil fortsette å være mangelfull på re-testing som voksne, men AOGHD oppstår vanligvis som følge av skade på pituitary kjertel. De vanligste årsakene er ikke-fungerende adenomer, craniopharyngiomas, prolactinomas, strålebehandling eller kirurgi.,cess, syphilis

Infiltrations Sarcoid, histiocytosis X, cholesteatoma, haemochromatosis Trauma Head injury Infarction Pituitary apoplexy Iatrogenic Surgery, radiotherapy Abbreviations: ACTH (adenocorticotrophic hormone); FSH (follicle stimulating hormone); LH (luteinising hormone); TSH (thyroid stimulating hormone)

Clinical Features of AOGHD

The effects of GHD are widespread., Symptomer og tegn assosiert med AOGHD er vist i Panel 3., Fag kan også vise symptomer og tegn er relatert til en hypofysen masse og tilhørende endokrine mangler eller utskeielser

Kontrollpanel 3: Kliniske funksjoner av AOGHD

Symptomer som Depresjon, angst, dårlig hukommelse, redusert vitalitet, sosial isolasjon, ubehag, svakhet, dårlig utøve toleranse, lett fatiguability, vektøkning
Tegn Sentral fedme, forhøyet midje:hofte-ratio, mindre rynker rundt øyne, prematur aldring

Metabolske effekter av AOGHD

effekt på kroppssammensetning
Total kroppsvekt I de fleste studier, total kroppsvekt er upåvirket av AOGHD., Men en svensk studie viste en gjennomsnittlig økning i kroppsvekt på 7.5 kg i menn og 3,6 kg hunner med AOGHD, sammenlignet med vekt spådd fra høyde målinger. Men de fleste studier viser ingen endring i kroppsvekt med GH erstatning, noe som tyder på at GHD kan ikke være aetiologically viktig.
tilstedeværelsen av flere hypofysen mangler vises til fordel for økt vekt.

Lean body mass (LBM) de Fleste studier har vist en gjennomsnittlig reduksjon i LBM på 7 til 8 prosent (ca 4 til 5 kg) i AOGHD fag sammenlignet med friske kontroller., I de fleste studier, GH erstatning terapi (GHR) har vist en økning i LBM med et gjennomsnitt på 2,5-5 kg. Denne effekten er sett både på voksne og barn med GHD. Tilsvarende endringer er sett i skjelett-muskel masse og tverrsnitt av lår muskel.

fettmasse fettmasse er økt med 4 til 8 prosent i fag med AOGHD. Overflødig fett er fordelt sentralt og viscerally, som vist ved MR-og CT-avbilding, og det er en økning i midje-hofte-ratio. Dette bestemt mønster av fett deponering er assosiert med økt risiko for hjerte-og karsykdommer., GHR reduserer fettmasse med ca 4 til 6kg både voksne og barn utbruddet GHD fag, med størst effekt på mage-og visceral fett.

Væske volum Total body vann, spesielt ekstracellulære vann, er redusert i disse fagene. Redusert plasma volum og totalt blodvolum kan bidra til redusert ekstracellulære vann. En økning i plasma volum og totalt blodvolum (ca 400ml) er observert med GH terapi og kan være sekundære til antinatriuretic virkningen av dette hormonet., Dette kan være en direkte effekt på tubuli renal eller kan oppstå på grunn av endringer i renin-angiotensin-systemet.

Bein metabolisme
Brudd priser En retrospektiv studie viste en signifikant høyere brudd pris i eldre GHD fag sammenlignet med kontroller (24.1 prosent vs på 11,8 prosent, henholdsvis). Det er ingen tilgjengelige data på effekten av GH erstatning på brudd priser.

bentetthet (BMD) Studier har vist redusert BMD på ulike anatomiske områder (underarm, rygg, femoral halsen), så vel som hele kroppen BMD., Bein biopsi er i samsvar med forsinket bein mineralisation. Tre måneder av GH behandling har ikke vist seg å påvirke benmasse, men i noen studier, seks eller 12 måneder etter behandling økte BMD av 4 til 10 prosent, med virkninger opprettholdes på to år. Effekten er mest dramatisk i de med lavere baseline BMD. Disse resultatene har ikke vært jevnt demonstrert; noen studier har vist redusert BMD etter 12 måneders behandling, med BMD økende etterpå mens behandlingen fortsetter. GH ser ut til å stimulere bein ombygging., Bein biopsi etter mellom seks og 12 måneder etter behandlingen har vist redusert resorpsjon og økt dannelse av kortikale beinet. Studier som undersøker effekten av veksthormon på vitamin D, parathyreoideahormon (PTH), serum kalsium og fosfat har produsert inkonsistente resultater.
I sammendrag (Tabell 1), AOGHD er forbundet med redusert bentetthet og en økning i brudd pris. GH har en anabol effekt, som ser ut til å være bifasisk; i utgangspunktet, benresorpsjon er stimulert etterfulgt av beindannelse, noe som resulterer i en netto gevinst av benmasse., Effekten på brudd pris er fortsatt ukjent.

Tabell 1: Oppsummering av effekter av GHR på bein metabolisme
Parameter målt	AOGHD vs kontroll	Effekten av GH erstatning
Brudd pris	24.1% vs 11.,le	Økt på 6 og 12 måneder
Urin pyridinolones (markør for benresorpsjon)	Høyere med flere hormon mangler bare	Økning på 6 måneder
Bein biopsi	Forsinket mineralisation	Redusert resorpsjon, økt dannelse
Kalsium, parathyroid hormon, a-vitamin D	Variabel	Variabel

Muskel styrke Muskel styrke ser ut til å være redusert i parallell reduksjon i lean body mass sett i AOGHD fag., Redusert trening, som et resultat av enkelt fatiguability, kan være en medvirkende faktor. GHR resultert i økt lem belte styrke etter seks måneder og økt quadriceps styrke etter 12 måneder, med normalisering sett etter tre års behandling.

Trening ytelse Mosjon ytelse i de med AOGHD, målt ved maksimalt oksygenopptak, er ca 72 82 prosent av forventet verdi., GH terapi resulterte i normalisering av utøve toleranse av seks måneder, trolig som et resultat av økt muskelmasse, selv om IGF-1 er kjent for å stimulere til dannelse av røde blodlegemer, noe som kan være en medvirkende faktor.

Kardiovaskulære systemet
levealder Data tyder på at personer med hypopituitarism på rutinemessig utskifting (av ACTH, thyroxine og sex steroider når det mangler oppstår) har redusert forventet levealder, med en økning i hjerte-dødeligheten; den standardiserte mortality ratio (SMR) er 1,74. Dette er i hovedsak tilskrives økt cerebrovaskulær sykdom (SMR=3.,39), spesielt hos kvinner (SMR=4.91). Flere nyere studier støtter disse data, selv om den økte dødeligheten ser ut til å være mindre enn opprinnelig oppfattet. Imidlertid, disse resultatene er ikke jevnt funnet. Effekten av GHR på dødelighet er fortsatt ukjent.

Åreforkalkning I de fleste studier, aterosklerotisk risikofaktorer, slik som body mass index (BMI), midje:hofte-ratio (WH) og en unormal lipid profil, er økt i fag med AOGHD. Hypertensjon og prothrombotic faktorer (ie, plasminogen aktivator inhibitor-1 og fibrinogen) kan også være økt., Ultralyd av carotis har vist økt plaque-dannelse i hypopituitary fag og markører for aterosklerose (ie, carotis intima-mediale tykkelse og aorta compliance) foreslår også økt sykdom. Studier tyder på en forbedring i BMI, WH og lipid profile (se nedenfor) følgende GHR. Virkninger på andre parametre som er nevnt, er i konflikt med eller ukjent.

Hjertets struktur og funksjon Echocardiographic studier varierer mellom å foreslå redusert venstre ventrikkel masse, redusert venstre ventrikkel veggtykkelse og nedsatt diastolisk funksjon i AOGHD., I andre pasient grupper, disse funnene er antatt å indikere tidlig myocardial sykdom og/eller ischaemia. Betydningen er fortsatt ukjent i GHD fag.
I en studie, seks måneder av GHR ble funnet å øke venstre ventrikkel masse med 18 prosent, hjerneslag volum med 28 prosent, og minuttvolum med 43 prosent. Denne effekten ble opprettholdt på tre år, selv om disse parametrene falt til baseline etter opphør av terapi. Igjen, resultatene har vært variable.,

Metabolisme
Lipid metabolisme de Fleste studier i AOGHD fag viser en økning i total kolesterol, LDL-kolesterol og triglyseridnivåer, i forbindelse med en lav HDL-nivå. Denne pro-atherogenic lipid profil kan være ameliorated av GH-erstatning (Tabell 2), selv om resultatene har vært variable. Men noen studier har vist økt lipoprotein-et nivåer med GH terapi, som kan være pro-atherogenic.

Karbohydrat metabolismen Ubehandlet hypopituitarism er assosiert med økt insulinfølsomhet og redusert glykogen butikker., GH erstatning er forbundet med en initial økning i fastende glukose og insulin nivåer (Tabell 2). Imidlertid, insulinresistens ser ut til å bli redusert etter mer langvarig behandling, muligens som et resultat av endringer i kroppssammensetning, særlig reduksjon i sentral fedme.

Protein metabolismen av Protein syntese og flux er redusert i AOGHD. Erstatning med GH fører til en ikke-varig økning i proteinsyntesen (Tabell 2).,brettet triglyserider
Redusert HDL-kolesterol

Nedgang eller ingen endring i total-og LDL-kolesterol
Ingen endring eller nedgang i total triglyserider
Ingen endring eller økning i HDL-kolesterol
Økning eller ingen endring i lipoprotein-en Hvor det har vært motstridende funn, resultatet finnes i de fleste studier er skrevet i fet skrift

livskvalitet (QOL)
QOL er vanskelig å måle og ulike spørreskjemaer har vært ansatt, noe som gjør sammenlikninger mellom studier vanskelig., Noen studier har vist redusert QOL i AOGHD, som kan være proporsjonal med varigheten av GHD. Medvirkende funksjoner inkluderer redusert energinivå, emosjonell labilitet, dårlig seksuelle relasjoner og økt sosial isolasjon. Dårlig hukommelse og konsentrasjon ferdigheter har også blitt påvist. De fleste studier har vist en forbedring i rapportert QOL, spesielt i humør, konsentrasjon, hukommelse og energi nivåer, etter seks måneder med GHR.

Dosering regimer

GH er tilgjengelig som en subkutan injeksjon, administreres via en penn enheten., En vanlig ansatt erstatning diett hos voksne, er å starte behandlingen med en dose på 0.125 IU/kg/uke, som er delt inn i sju hver kveld injeksjoner. Dosen kan deretter økes etter behov. Plasma IGF-1 nivåene er brukt for å vurdere respons på behandlingen, og målet blir å opprettholde dette mot den øvre enden av alder og kjønn matchet normal rekkevidde. Kvinner synes å ha en mer markert svar til GH enn menn.,

Bivirkninger

Mest vanlige bivirkninger av vekst hormone terapi (Tabell 3) er knyttet til den antinatriuretic virkningen av hormonet, og reagere raskt på dose-reduksjon. De forekommer oftest hos eldre menn, i de som har dramatisk økning i IGF-1 nivåene i respons til GH terapi, og i de som terapi ble initiert i en høy dose.
Sjeldne komplikasjoner omfatter rapporter av benign intrakraniell hypertensjon (BIH), hypertensjon, atrieflimmer, utvikling av encephalocele, tinnitus og gynaecomastia., Tidligere rapporter antydet at GH terapi kan øke utviklingen av både haematological og solid malignitet. Ingen klare data eksisterer for dette i dag, men det er understreket at ønskelige nivåer av GH er fysiologiske, ikke overdreven.

Tabell 3: Vanlig bivirkning priser
Ugunstig reaksjon	Forekomst (prosent)
væskeretensjon	37.4
Artralgi	19.1
Muskel smerter	15.,7

Kontraindikasjoner

Absolutte kontraindikasjoner inkluderer dokumentasjon av alle aktive svulsten, BIH, graviditet, og etter nyre-transplantasjon. Relative kontraindikasjoner inkluderer en tidligere stor aggressiv hypofysen lesjon eller hjerte -, nyre-eller nedsatt feil (hovedsakelig på grunn av mulig risiko for væske overbelastning).

Konklusjon

flertallet av studier tyder på at GHD er assosiert med økt sykelighet og dødelighet, og som GHR kan bøte på noen av disse problemene., Imidlertid, ikke-fysiologiske utskifting av thyroxine, kortisol og sex steroider kan også påvirke disse funnene.
Den langsiktige effekten av GH terapi, spesielt på brudd priser, hjerte-og karsykdommer, total dødelighet og utvikling av svulster, har ennå ikke bestemt.

Dr Kearney er klinisk stipendiat og Professor Johnston er professor i klinisk endokrinologi og metabolisme, institutt for metabolsk medisin, St Mary ‘ s hospital, London

1.S. Shalet. Veksthormon hos voksne. Bailli?re er Clin Endocrinol Metab 1998; 12:2.

2.,Anders J, Jørgensen JOL. Veksthormon hos voksne. Fysiologiske og kliniske sider. Cambridge:Cambridge University Press, 1996.

3.Carroll PV, Kristus ER, Bengtsson BA, Carisson L, Christiansen JS, Clemmons D et al. Veksthormon-mangel i voksen alder og virkninger av growth hormone erstatning: en gjennomgang. J Clin Endocrinol Metabolisme, 1998; 83:382-95.

4.Vance, Ml. Mauras N. Vekst hormone terapi i voksne og barn. N Engl J Med 1999;341:1206-16.