Skille Akutt Interstitiell Nefritt fra Akutt Tubulær Skade: En Utfordring for Helsepersonell

Abstrakt

Bakgrunn: Skille etiologies av akutt nyreskade (AKI) er avgjørende løpet av vare i klinisk praksis., For eksempel, akutt interstitiell nefritt (AIN) krever tilbaketrekking av uakseptable stoffet og immunsuppressiv terapi, mens akutt tubulær skade (ATI) ikke har noen sykdom-spesifikke behandlingsformer. Unnlatelse av å skille AIN fra ATI på en riktig måte kan føre til nyre fibrose og kronisk nyresykdom. I denne gjennomgangen, har vi diskutere aktuelle tester og nye biomarkører for å skille ATI fra AIN., Oppsummering: I en prospektiv kohortstudie av 32 deltakere med AIN og 41 med ATI, kliniske funksjoner og nåværende, laboratorium tester ikke gir tilstrekkelig skille mellom de 2 undergrupper av AKI. Funnene i vår kohort er i tråd med vår gjennomgang av litteratur. Gitt begrensningene i kliniske funksjoner og laboratorium vurderinger, klinisk praksis, er avhengig av nyre biopsi for histologisk diagnose, og det er ikke alltid mulig, og er assosiert med komplikasjoner blødning i høy-risiko grupper av befolkningen., I tillegg, histologisk diagnose er utsatt for utvalgsfeil og inter-savner variasjon. I interesse av å identifisere en ny biomarkør, vi sammenlignet urin og plasma-nivåer av cytokiner i Th1, Th2, og Th9 trasé, som har vært innblandet i patogenesen av AIN. Urin TNF-α og interleukin-9 var høyere i AIN deltakere enn i ATI-kontroller og bidro til å diskriminere AIN fra ATI (arealet under kurven 0.83 ). Viktige Meldinger: Differensiering mellom AIN og ATI hos pasienter med akutt nyreskade (AKI ved hjelp tilgjengelig for øyeblikket tester er utfordrende., Urin TNF-α og interleukin-9 kan hjelpe klinikere separat AIN fra ATI.

© 2019 S. Karger AG, Basel

Innledning

Akutt nyreskade (AKI) består av en gruppe sykdommer som kjennetegnes av tap av nyrefunksjon. En stor utfordring i den kliniske omsorg av pasienter med akutt nyreskade (AKI er å skille mellom de underliggende etiologies for eksempel akutt tubulær skade (ATI) og akutt interstitiell nefritt (AIN). Rettidig differensiering mellom disse etiologies av AKI er kritisk på grunn av forskjeller i sin ledelse. ATI ikke har noen sykdom-spesifikke behandlingsformer., Men AIN er behandlet gjennom uttak av uakseptable stoffet og immunsuppressiv terapi. Manglende evne til å oppfatte og behandle AIN raskt kunne føre til fibrose, permanent nyreskader, og progresjon til kronisk nyresykdom (CKD) .

I denne rapporten, vil vi vurdere data fra publiserte studier for å evaluere kliniske funksjoner og diagnostiske tester som kan hjelpe en kliniker skille mellom AIN og ATI., I tillegg presenterer vi data fra en prospektiv, observasjonell studie av deltakere som har gjennomgått en nyre biopsi for evaluering av AKI mellom 2015 og 2018 på 2 Yale University-tilknyttet sykehus . Vi diskutere kliniske funksjoner, tradisjonelle tester (blod eosinofile, urinanalyse, og urin mikroskopi), histologiske trekk, og nye biomarkører for å skille AIN fra ATI.,

Kliniske Funksjoner

på Grunn av varierende kliniske funksjoner, latent periode av sykdom presentasjon, og varierende grad av nyre dysfunksjon, ER ofte forveksles med andre nyre sykdommer som ATI eller progressive CKD. For noen få tiår siden, ER forekomsten var overveiende av medisiner som betalaktamantibiotika og svovelholdige stoffer og pasienten presentert med akutt eller subakutt debut av allergisk funksjoner som feber, utslett, og eosinofili i løpet av få dager starter stoffet., Nylig, men andre medisiner klasser som protonpumpehemmere (PPI), ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler, og immunterapi av kreft agenter har blitt vanligste årsakene til AIN. AIN fra disse stoffene ikke til stede med det samme allergisk funksjoner og den kliniske presentasjonen er langvarige. Faktisk, den klassiske triaden av feber, utslett, og eosinofili ble rapportert i bare 10% av antibiotika-indusert AIN tilfeller, og disse funksjonene var ikke til stede i noen av PPI-indusert AIN tilfeller ., Videre ER tilfeller forårsaket av disse nye medisiner klasser har betydelig lengre latent perioder enn tilfellene er forårsaket av beta-lactam antibiotika eller svovelholdige stoffer. For eksempel, studier har vist at AIN oppstår 8-15 turistinformasjon dager etter antibiotikum initiering, 76 dager etter ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler initiering, og 234 dager etter PPI initiering . Dette subakutt til kronisk kliniske utbruddet av renal dysfunksjon i AIN kan være skjult under den naturlige historien om progressive CKD, låg AIN diagnose og behandling., I en undersøkelse av biopsi-bevist AIN, bare halvparten av deltakerne viste en kraftig økning i serum kreatinin i 48 timer til 7 dager (AKI), mens over 90% utstilt et serum kreatinin øke over en lengre tidshorisont på <3 måneder (Akutt nyresykdom) .

ikke-invasiv Diagnostisk Tester

Det er ingen pålitelig, ikke-invasiv diagnostisk test for klinisk diagnose av AIN. Urin eosinophil testing ble betraktet som en diagnostisk test for AIN., Men en fersk studie viste at sensitivitet og spesifisitet av urin eosinophil testing var 31 og 68%, henholdsvis, noe som indikerer at denne testen kan ikke pålitelig skille AIN fra andre årsaker til AKI . Urin eosinofile ble funnet ikke bare i SPANIA, men også i tilfeller med glomerulonefritt, atheroembolic sykdom, multippel myelom, og noen ganger i tilfeller med ATI. En annen klinisk test av interesse for AIN diagnose er urin sediment undersøkelse for sterilt pyuria og hvite blodlegemer kaster. Imidlertid ett tilfelle serien i AIN viste at bare 15% hadde hvite blodlegemer kaster ., Videre er studien ikke vurdere tilstedeværelsen av disse kaster i andre årsaker til AKI, og denne metoden har ikke vært systematisk evaluert. Mens markører av tubulær skade og dysfunksjon som lav grad av proteinuri og forhøyet urin nivåer av biomarkør nøytrofile gelatinase-forbundet lipocalin er til stede i AIN, disse er ikke spesifikke for AIN er også forhøyet i andre årsaker til AKI særlig i ATI ., Gallium-67 skanning har blitt foreslått som en test av AIN å oppdage betennelse i nyrene vev; en studie viste at denne testen hadde et areal under receiver operating characteristic curve (AUU) på 0,75 for AIN diagnose selv om mindre enn en tredjedel av pasientene i denne studien gjennomgikk en nyre biopsi for å bekrefte diagnosen .

Resultater fra Yale AIN Studie

Vi sammenlignet ulike kliniske, laboratorium, urin peilepinnen, og mikroskopi har mellom biopsi-bevist, bedømmes AIN og ATI (Tabell 1)., De fleste kliniske funksjoner var sammenlignbar mellom AIN og ATI, med unntak for cirrhose som var bare til stede hos pasienter med ATI. Laboratoriet har også var sammenlignbar mellom AIN og ATI, herunder grad av nedsatt nyrefunksjon, blod eosinophil nivåer, og urin albumin. Imidlertid, pasienter med AIN hadde en tendens til å ha lavere hemoglobinnivåer. Urin peilepinnen funksjoner ble også sammenlignbare mellom 2 grupper, inkludert peilepinnen leukocyte esterase nivåer., AIN deltakerne hadde en tendens til å ha mer alkalisk urin til tross for å ha litt lavere serum bicarbonate nivåer, noe som kan tyde på rørformede dysfunksjon som er beskrevet med AIN. Urin mikroskopi er ofte antatt å være avgjørende i å skille AIN fra ATI. Imidlertid, gjennomgang av urin sediment i hvert enkelt tilfelle av en utdannet nephrologist ikke avsløre noen signifikante forskjeller mellom de 2 sykdommer. Gitt disse funnene, er det ikke overraskende at en gjennomgang av medisinske diagrammer viste at klinikeren er prebiopsy diagnose hadde en lav AUU for post-biopsi AIN diagnose (0.58 ).

Histology

I fravær av en ikke-invasiv biomarkør, diagnostisering av AIN baserer seg på å utføre en biopsi for å få nyre vev for histologisk diagnose. Den typiske funn av AIN er hovedsakelig i tubulointerstitium. AIN er preget av infiltrasjon av lymfocytter, makrofager, og eosinofile i nedsatt interstitium. Dette er også ledsaget av tilstedeværelsen av inflammatoriske celler i tubuli renal («tubulitis»)., Tubulær skade og interstitiell fibrose ofte følger dette inflammatorisk infiltrere. I vår studie, vi la merke til at patologer var mer sannsynlig å diagnostisere AIN hvis biopsi hadde høyere alvorlighetsgrad av mellomliggende lymfatisk infiltrere, tubulitis, og eosinofile (Tabell 2). Av de 79 sakene med AIN på offisielle biopsi tolkning, alle 3 patologer enige om diagnosen i 32 (41%) tilfeller, og 2 av 3 er avtalt i 23 (29%) tilfeller. I 24 (30%) tilfeller av AIN på offisielle biopsi rapporten, men et flertall av patologer reklassifisert diagnosen som ikke AIN., Den patologer var mer sannsynlig å klassifisere en biopsi som ER når den ble oppført som den første numeriske diagnose på den offisielle biopsi rapport (55%) enn når det ble listet opp som andre eller tredje (27%; p = 0.01). Vi noterte en beskjeden inter-savner avtalen og kappa statistikk blant patologer for AIN diagnose (avtalen 63-70%, Fleiss kappa = 0.35). Slike beskjedne grad av enighet er ikke unikt for AIN; dårlig avtale mellom raters har også blitt nevnt i andre nyre patologi og representerer en utfordring for klinikeren er å tolke en biopsi rapporten .

Roman Biomarkører

Nyre biopsi for histologiske diagnoser utgjøre en risiko for pasienter med akutt nyreskade (AKI og kan ikke være mulig i enkelte individer med økt blødningsrisiko . Den resulterende forsinket diagnose fører til økende fibrose, og 40-60% av tilfellene av AIN gå videre til CKD . Som et resultat, roman, ikke-invasiv biomarkører er nødvendig for å diagnose AIN. Tidligere studier viste at CD4+T-celler spiller en viktig rolle i patogenesen av AIN ., Basert på foreløpige data, har vi valgt 12 cytokiner i Th1 (interferon-γ, IL-2, IL-12), Th2 (IL-4, IL-5, IL-13), og Th9 (IL-9) veier, så vel som andre generelt inflammatoriske cytokiner (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10) og i forhold urin og plasma-nivåer av disse cytokiner mellom AIN og ATI. Vi fant at urinen TNF-α og interleukin-9 var høyere i AIN pasienter enn i ATI-kontroller (Fig. 1a), mens den andre urin-eller plasma-cytokiner var ikke konsekvent knyttet til AIN. Disse 2 urin biomarkører hadde en AUU av 0.83 (0.73–0.92) for AIN diagnose., Vi har også testet 2 cutoffs av urin IL-9: den første som tilsvarer median verdi i kohorten (0.41 ng/g) og den andre tilsvarende topp-15% – verdier (2.53 ng/g). I Figur 1a og b, viser vi hvordan urinen IL-9 testing kan bidra til å unngå en nyre biopsi på ulike prebiopsy sannsynligheter av AIN. For eksempel, hvis prebiopsy sannsynligheten for AIN er 0.25, en verdi under 0.41 kan utelukke diagnosen AIN (posttest sannsynlighet 0.07), mens en verdi over 2.53 kan regelen i diagnose (posttest sannsynligheten for å 0.84)., En verdi mellom disse 2 cutoffs ville trolig kreve en nyre biopsi for diagnose.

Konklusjon

å Skille mellom ATI og AIN, 2 felles etiologies av AKI, er utfordrende for klinikere på grunn av mangel på en pålitelig, ikke-invasiv, diagnostisk test. Å etablere diagnosen AIN krever utfører en nyre biopsi for å få tak i vev for histologisk diagnose, som bærer risikoen, og kan ikke alltid være mulig. Romanen biomarkører for eksempel urin TNF-α og interleukin-9 kan være i stand til å skille AIN fra ATI., Men, før mer omfattende kliniske programmet, videre studier er nødvendig for å validere våre funn i eksterne grupper, i nyreskade som ikke blir vurdert for en biopsi, og hos pasienter som ikke har AKI, men er likevel i høy risiko for AIN (f.eks., brukere av PPI og immunterapi agenter). Videre, en nyre biopsi kan fortsatt være nødvendig når biomarkør resultatene er tvetydige, eller for å få prognostisk informasjon, for eksempel grad av fibrose som kan guide terapi. Til slutt, disse biomarkører trenger å være knyttet til pasientens utfall og respons på behandlingen.,

Erkjennelsene

forfatterne ønsker å takke deltakerne på Yale biopsi studien, uten hvem denne undersøkelsen ville ikke ha vært mulig.

Disclosure Statement

C. R. P. og D. G. M. er oppkalt oppfinnere i en foreløpig patent number 62/716,465 tittelen «System og metoder for diagnostisering av AIN.»

Kilder

Dette arbeidet ble støttet av National Institutes of Health (K23DK117065 til D. G. M., P30DK079310 til D. G. M. og C. R. P.; UG3-DK114866 å CRP)., Innholdet er ansvaret av forfatterne alene, og ikke nødvendigvis synspunktene eller retningslinjer til Department of Health and Human Services, heller ikke omtale av varenavn, kommersielle produkter, eller organisasjoner uttrykk for godkjenning av den AMERIKANSKE Regjeringen.

Forfatter Bidrag

C. R. P. og D. G. M. oppfylle ICMJE Kriterier for Forfatterskap og ta fullt ansvar for gjennomgang.

Forfatter Kontakter

Artikkel / Publikasjon Detaljer

Copyright / Narkotika Dosering / Ansvarsfraskrivelse

Copyright: Alle rettigheter reservert. Ingen del av denne publikasjonen kan bli oversatt til andre språk, reproduseres eller brukes i noen form eller med noen midler, elektroniske eller mekaniske, inklusive fotokopiering, opptak, microcopying, eller av noen informasjonslagrings-og gjenfinningssystemer, uten skriftlig tillatelse fra utgiveren.,
Narkotika Dosering: forfatterne og forlaget har hatt alt for å sikre at stoffet valg og dosering angitt i denne teksten er i samsvar med gjeldende anbefalinger og praksis på utgivelsestidspunktet. Imidlertid, i lys av pågående forskning, endringer i offentlige reguleringer, og en konstant flyt av informasjon knyttet til medikamentell behandling og narkotika reaksjoner, leseren blir oppfordret til å sjekke pakningsvedlegget for hvert stoff for eventuelle endringer i indikasjoner og dosering og for ekstra advarsler og forsiktighetsregler., Dette er spesielt viktig når anbefalt agent er et nytt og/eller sjelden ansatt stoffet.
Ansvarsfraskrivelse: uttalelser, meninger og data som finnes i denne publikasjonen er kun de av den enkelte forfattere og bidragsytere, og ikke av forlagene og redaktør(er). Utseendet av reklame eller/og produkt referanser i denne publikasjonen er ikke en garanti, godkjenning eller godkjenning av produkter eller tjenester som annonseres eller av deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhet., Utgiver og redaktør(er) fraskriver seg ansvar for eventuelle skader på personer eller eiendom som følge av eventuelle ideer, metoder, instruksjoner eller produkter nevnt i innhold eller annonser.