Servier – Phlebolymphology (Norsk)

Last ned dette problemet Tilbake til sammendrag

Neslihan ZEHRA GÜLTAPLÝ,
Aydýn KURT,
Ali ÝPEK,
Mehmet GÜMÜP,
Kemal Rýdvan YAZÝCÝOPLU,
Gülçin DILMEN,
Ýsmet TRYKK på

OPPSUMMERING

Formål: å angi frekvensen av bekken åreknuter med transvaginal ultralyd og tilhørende nedre ekstremitet venøs insuffisiens med Doppler ultralyd hos kvinner med kroniske bekken smerte på ubestemt opprinnelse.,

En total av 100 kvinner med kroniske bekken smerte på ubestemt opprinnelse som varer mer enn 6 måneder ble inkludert i studien. Tilstedeværelsen av anechogenic og ikke-pulsatile vaskulære strukturer som viser flyten i Doppler ultralyd med en diameter >5 mm i parauterine og paraovarian lokaliseringer ble akseptert som bekken åreknuter. I alle pasienter, nedre ekstremitet venøs systemer ble undersøkt med Doppler ultralyd for å vurdere mulige forbundet venøs insuffisiens. Chi-kvadrat-test ble brukt for statistisk analyse.,

RESULTATER

Bekken åreknuter ble oppdaget med transvaginal ultralyd i 30 av 100 pasienter. Denne foreningen ble vist å være statistisk signifikant. Ulike grader av tilhørende nedre ekstremitet venøs insuffisiens ble også funnet i 21 av disse 30 pasienter.

KONKLUSJON

Denne studien har vist at bekken åreknuter i kvinner med kroniske bekken smerte er ikke sjelden, og i de fleste tilfeller, er forbundet med nedre ekstremitet venøs insuffisiens., Siden diagnosen nedre ekstremitet venøs insuffisiens spiller en viktig rolle i å avgjøre løpet av behandlingen, nedre ekstremitet Doppler ultralyd må tas med i vurderingen når bekken åreknuter er oppdaget.

INNLEDNING

Kroniske bekken smerte er en hyppig lidelse i kvinner og betydelig forstyrrer daglige aktiviteter. Selv om dilatasjon av den brede ligament og ovarian plexus vener har blitt identifisert som årsak til smerten, det er vanligvis ikke tatt hensyn til fordi det er vanskelig diagnose og treatment1,2., Bekken venøs lunger og bekken varicer har i økende grad blitt identifisert som årsaker til kroniske bekken smerte. Selv om ultrasonographically en normal bekken venøs plexus vises som ett eller to små, jevne rørformede strukturer som er <5 mm i diameter, bekken varicer vises vanligvis som parauterine eller paraovarian utvidede og kroket vaskulær segmenter, og ekkofritt strukturer som er >5 mm i diameter2-5., Siden transvaginal ultralyd (TVUS) er en ikke-invasiv, billig, relativt enkel prosedyre, det har vært allment akseptert for bruk i diagnose av bekken åreknuter og er den mest brukte diagnostiske tool5-7. Bekken varicer er ofte forbundet med vulva, perineal, og nedre ekstremitet varices2,3,8,9. Til det beste av vår kunnskap, det finnes ingen studier av frekvensen som bekken varicer er forbundet med nedre ekstremitet venøs insuffisiens.,

MATERIALER OG METODER

Ett hundre kvinner i alderen 22 52 år (mean, 38 år) presenterer mellom 1. februar og 1. Mai 2004, med kronisk bekken smerter i ubestemt opprinnelse som fortsatte i mer enn 6 måneder ble inkludert i studien. Ingen av dem hadde tidligere blitt diagnostisert til å ha nedre ekstremitet venøs insuffisiens.

studier overholdt prinsippene av World Medical Association ‘ s Erklæring av Helsinki, og informert samtykke ble innhentet fra alle fag., En institusjonell etikk styret ikke hadde blitt etablert i løpet av studiet. Hver pasientens alder og antall fødsler var kjent før ultralyd undersøkelse. Høy oppløsning 6.5 MHz transvaginal og 7,5 mm lineær prober, og et Shimadzu SDU-2200 ble brukt i ultralyd undersøkelser. I utgangspunktet, TVUS ble utført. Før eksamen, pasienter tømt deres urin blæren. Undersøkelsene ble utført når fagene var i liggende posisjon med knærne i 30-45 grader fleksjon. Livmorkreft tykkelse var kjent og, når de er til stede, livmor og eggstokk-avvik ble registrert., Tilstedeværelsen av nonpulsatile flyt i utvidede vener ble vist av Doppler ultralyd. Tilstedeværelsen av parauterine eller paraovarian sirkulær eller lineær, nonpulsatile ekkofritt strukturer som var >5 mm ble akseptert som bekken varices2,7 (Figurene 1 og 2).

Figur 1: a, b. Grå skala ultralydundersøkelse (a) i bekkenet i en 45 år gammel kvinne avslører serpiginous strukturer, som er tenkt å være åreknuter. Farge og tosidig Doppler ultralyd (b) viser venøs flyt i disse strukturene.,

Figur 2: Varicose venøs vener rundt den høyre eggstokk med venøs flyt på Doppler ultralydundersøkelse er sett i en 34 år gamle kvinnen (vene diameter: 5,4 mm).

I den andre fasen, underekstremitet venøse systemet ble undersøkt med Doppler ultralyd., Felles femoral vein (CFV), overfladiske femoral vein (SFV), dyp femoral vein (DFV), popliteal vene (PV), lang saphenous vene (NAO), og kort saphenous vene (SSV) ble undersøkt på en grå skala, med pasienter i liggende stilling, ifølge wall struktur, intraluminal echogeneity, diameter, og compressibility. Senere, farge og spektral undersøkelser av venøs strukturer ble utført., I litteraturen har det blitt vist at det er ingen absolutt grense for reflux varighet, og varigheten av reflux varierer avhengig av plasseringen av pasienten, diameter på lumen, og antall og lokalisering av venøs ventiler. Vanligvis en varighet på 0,5-1 sek har vært foreslått som patologisk.10 I denne studien, har vi akseptert inverse flow >0.7 sek med mekanisk kompresjon og Valsalva manøver for å være patologisk., For å vurdere sammenhengen mellom bekken varicer og underekstremitet venøs insuffisiens og forhold til antall leveranser, chi-square statistisk test ble brukt.

RESULTATER

diameter på bekken vener var >5 mm i 30 av 100 pasienter. I 21 av disse 30, samtidig underekstremitet venøs insuffisiens ble funnet. Selv om det i 6 pasienter bekken vene diameter var <5 mm, underekstremitet venøs insuffisiens ble observert., Venøs insuffisiens ble ikke observert i 64 pasienter der bekken vene diameter var <5 mm (Tabell 1). Statistisk analyse avdekket (P=0.05 konfidensintervall; C=34; 29> X2 0.95; 1=3.84)en signifikant sammenheng mellom tilstedeværelse av bekken varicer og tilstedeværelsen av underekstremitet venøs insuffisiens.

Tabell 1: Fordeling av antall pasienter i henhold til bekken lunger og venøs insuffisiens.,

Mens diameteren av bekken årer ble observert å være bilateralt >5 mm i 13 pasienter, de var høyre-sidig 10 og venstre ensidig i 7. I 9 av 21 pasienter som hadde samtidig venøs insuffisiens, utvidede bekken vener var bilateralt, mens i 7 pasienter var de på venstre side og i 5 på høyre side. I 21 pasienter med samtidig bekken varicer og underekstremitet insuffisiens, insuffisiens ble observert i CFV av 16 pasienter, NAO 7, DFV av 2, SFV på 2, PV av 3, og i SSV for 1 pasient (Figur 3).,

Figur 3: Fordeling av underekstremitet venøs insuffisiens innenfor den gruppen av kvinner med bekken lunger.

Blant 30 pasienter som bekken vene diameter var >5 mm i TVUS, 24 hadde normal TVUS funn, 3 hadde myoma foci, som, basert på deres størrelse og utseende, kan ha vært årsak til bekken smerter, og 3 hadde hemoragisk ovarian cyster som var >3 cm i diameter. Det var ingen retroverted livmoren påvist i denne studien gruppe (Figur 4).,

Figur 4: TVUS funn av pasienter med bekkensmerter og bekken lunger.

Blant 70 pasienter som bekken vene diameter var <5 mm, 50 hadde normal TVUS funn, 7 hadde myoma foci, som, basert på deres størrelse og utseende, kan ha vært årsak til bekken smerte, 11 hadde komplisert ovarian cyster som var >3 cm i diameter, og 2 pasienter hadde retroverted uteri (Figur 5).

Figur 5: TVUS funn av pasienter uten bekken smerte og bekken lunger.,

Mener endometrisk tykkelse var 9.2 mm hos pasienter som hadde bekken varicer og 6,7 mm i de som ikke gjorde det. Gjennomsnittlig antall leveranser var 2 (utvalg, 0-7) i study group, som var sammensatt av 5 nulliparous og 95 fleregangsfødende kvinner. Bekken varicer ble observert i 18 av 63 pasienter som hadde færre enn 2 fødsler og i 12 av 37 som hadde mer enn 2 leveranser (Tabell 2). Det var ingen statistisk sammenheng mellom bekken varicer og gjennomsnittlig antall leveranser (P=0.039; 79<2 0.95; 1=3.84).,

Tabell 2: Fordelingen av saker med og uten bekken varicer i henhold til antall leveranser.

DISKUSJON

Kroniske bekken smerte står for 10% og 40% av alle presentasjoner til obstetrikk og gynekologi poliklinisk clinics7,11,12. Bekkensmerter hos kvinner er en vanlig tilstand, som kan ha ulike årsaker. De vanligste årsakene er bekken varicocele, endometriose, bekken sammenvoksninger, atypisk menstruasjonssmerter, urologiske problemer, spastisk tykktarm syndrom, og psykosomatisk disorders7., Dilatasjon av bred ligament og ovarian plexus vener og tilstedeværelsen av en inkompetent ovarian vene utgjør en bestemt enhet kjent som bekken lunger syndrom (PCER) eller bekken varicocele1. Det har blitt rapportert at bekken varicocele oppstår i 10% av den generelle kvinnelige befolkningen og i omtrent halvparten av kvinner som har kroniske bekken pain2,7. Smerte sekundært til bekken lunger øker med tretthet, samleie, og forhold som øker intraabdominal press, slik som å gå, bøye, tunge løft og langvarig sitting under premenstruelt periode., Kronisk bekken smerter er vanligvis unilateral2,3,8,9. Bekken lunger er diagnostisert for det meste i multiparas. Under graviditet, ovarian vene utvider tillater en 60-fold økning i blodstrømmen, som er ansett for å være en av de viktigste årsakene til venøs insufficiency3,13. I vår studie gruppe, som hadde et gjennomsnittlig antall leveranser av 2 (utvalg, 0-7), bekken varicer ble observert i 18 (28.5%) av de 63 kvinner som hadde <2 leveranser og i 12 (32.4%) som hadde >2 fødsler., Statistiske analysen ikke avsløre noen signifikant sammenheng mellom bekken lunger og gjennomsnittlig antall fødsler.

Venøs drenering av ovarian vener skjer via ovarian plexus, som kobles med livmor plexus på nivå med bred ligament. Generelt kan en enkelt ovarian vene forlater ovarian plexus og stiger superiorly langs løpet av psoas-muskelen og avløp til venstre nyre vene på venstre side, og i dårligere vena cava (IVC) på høyre side., Noen ganger mer enn én ovarian vene forlater ovarian plexus og de forene før tømming i IVC eller venstre nyre-vene. I obduksjon serien, ventiler i den øvre delen av ovarian vener var fraværende på høyre side i 6%, og på venstre side i 15% av studiepopulasjonen. Tilstedeværelsen av bekken trengsel i nulliparous kvinner antas å være knyttet til medfødt fravær av disse valves3., Selv om invasive metoder som vulva phlebography, transuterine venography, retrograd phlebography, og selektiv ovarian venography har vært brukt i diagnostikk av bekken trengsel, og alle disse metodene, med unntak av selektiv ovarian venography, har blitt forlatt. Selektiv ovarian venography er kun brukes hos pasienter som vil ha en endovaskulær intervensjon. Selektiv ovarian venography utføres med lokalbedøvelse. Etter utelukke muligheten av svangerskapet, femoral vein er catheterized bruke Saldinger teknikk., Venstre eggstokk vene renner inn i venstre nyre-vene er selektivt catheterized fluoroscopically, og nonionized kontrast materiale av lav osmolality er administreres. Røntgenbilder er tatt med pasienten i semierect posisjon. Samme fremgangsmåte er brukt til høyre eggstokk vene, siden det kan også renne inn i høyre nyre vein8.

På den tiden, bruk av transabdominal ultralyd, TVUS, spiral computertomografi (CT) og magnetisk resonans (MR) avbildning er økende for diagnostisk purposes4,8,13,14., Det finnes også studier som rapporterer at reflux i venstre eggstokk vene kunne påvises med CT og MR imaging3,15. Med bruk av multidetector CT (MDCT), et større område, kan avbildes i samme fase som sammenlignet med spiral-CT. Refluks av kontrast materiale til venstre nyre vene vanligvis oppstår i corticomedullary fase, dvs, den arterielle fase. Når kontrasten materialet er i det arterielle systemet og nedsatt årer er i arteriell fase, samtidig opacification av ovarian vener viser reflux til ovarian vene., Det er ikke riktig å diagnostisere enhver sak som viser reflux til ovarian vene i CT-eller MR undersøkelser som bekken lunger, fordi studier har vist at reflux er funnet i 40% til 60% av asymptomatiske women3,16. Bekken åreknuter kan være så effektivt i 3-dimensjonale T1-vektet gradient-ekko MR-sekvenser etter administrasjon av intravenøs gadolinium, og flyten i bekken varicer vises i høyt signal intensity17.

Patogenesen av bekken lunger er multifactorial., Hiromura et al viste at stenose på venstre nyre vene på aortomesenteric nivå kan føre til reflux til venstre eggstokk-blodåre og utvikling av venøs sikkerhet structures16. Stenose av venstre nyre vene på aortomesenteric nivå kan også sees sekundær til kompresjon av overlegen mesenteric arterien, som er kjent som nøtteknekkeren syndrom, og er karakterisert av episodisk brutto hematuria sekundært til venstre nyre vene hypertensjon., En økning i venøs trykkgradient mellom venstre nyre-blodåre og IVC ovenfor 1-3 mm Hg fører til utvikling av sikkerhet vener og omvendt flyt. Når det er mistanke på grunnlag av ultralyd, CT og MR-funn, diagnose skal være bekreftet av retrograd nedsatt venography ved å måle trykkgradient mellom venstre nyre-blodåre og IVC., Grunnen til at de fleste pasienter forblir asymptomatiske i ovarian reflux sekundært til stenose på aortomesenteric nivået er tenkt å være knyttet til det faktum at venøs trykkgradient ikke øker som det gjør i nøtteknekkeren syndrome16.I tillegg er bekken lunger kan også oppstå sekundært til en retroaortic venstre nyre vene, i portal hypertensjon og kjøpte dårligere vena cava syndrom<18.

årsaken til bekken vene dilatasjon har ikke vært klart definert., Hormonelle faktorer som bidrar til vasodilatation, og bekken årer er utsatt for høye doser av ovarian hormoner. Østrogen er en potent vasodilator. Denne effekten oppstår ved ulike mekanismer, og østrogen-reseptorer på menneskelig vaskulær cellene er kjent for å eksistere. Østrogen fører også til salpetersyre sekresjon, noe som fører til avslapning av glatt muskulatur via stimulere nitrogenoksid syntase. Nitrogenoksid ikke bare utvider livmor fartøy, men fører også til bekken smerter som kan være blokkert av nitrogenoksid-hemmere. Det er imidlertid ingen bevis knyttet til økning i østrogen i perifert blod., Det er indirekte effekten av østrogen på bekken organer. Ultralyd undersøkelser har vist en betydelig økning i endometrisk tykkelse og størrelse i bekken congestion17. I den foreliggende studien, mener endometrisk tykkelse var 9.2 mm i gruppen som hadde bekken varicer og 6,7 mm i gruppen som ikke har bekken åreknuter. Dette støtter oppfatningen av at hormonelle faktorer er viktige i bekken lunger.

TVUS er mye brukt som den er billig og noninvasive2., TVUS kan brukes med pasienter som vil bli fulgt opp i poliklinisk klinikker, og en detaljert undersøkelse kan gjennomføres i løpet av så lite som 15 minutes20. I TVUS, en full blære er ikke nødvendig. TVUS, i sammenligning med transabdominal sonography, er mer gunstig i overvektige pasienter, pasienter med et snitt arr, og pasienter som er hysterectomized5. Bekken strukturer er vurdert på et høyere oppløsning på grunn av nærheten til vaginal probe til livmoren og eggstokkene., Bekken varicer er observert med TVUS som flere utvidede vener som er >5 mm i diameter, som ligger innenfor den brede ligament i livmoren og har ulike venøs Doppler ultralyd signaler. I en studie av 35 kvinner som adnexal vene diameter målt >5 mm i TVUS, Giacchetto et al identifisert reflux i ovarian vener ved hjelp av retrograd venography2. For at grunnen, TVUS har blitt anbefalt som en ikke-invasiv metode for diagnostikk av bekken lunger og varicocele1,2.,

I den foreliggende studien, diameter av bekken vener i 30 av 100 kvinner med bekkensmerter ble funnet å være >5 mm. I 24 av disse pasientene (80%), ingen annen patologi som kan ha forårsaket bekkensmerter ble funnet. Bekken smerter i disse pasientene var tenkt å være sekundært til bekken lunger. Ingen bekken åreknuter ble oppdaget i 50 pasienter som hadde bekken smerte.

Embolisering eller ligation av ovarian vene viser gode resultater i ovarian varicocele., Kombinert extraperitoneal vene ligation og ligation av grenene på indre fossa vene ble vist å være helbredende i 77% av tilfellene, mens 58% av tilfellene ble vellykket behandlet med ovarian vene embolization23. I tillegg til ligation av livmor vener, som er i forhold til ovarian vene, varicectomy av vulva og ben varicer gir god outcomes9,19.

Bekken varicer er ofte forbundet med vulva, perineal, og underekstremitet varices2,3,9., Valvulær insuffisiens av bekken venøse systemet, slik som i den interne og eksterne fossa venene, har en viktig rolle i pathophysiology av bekken venøs congestion3. Selv om det i litteraturen underekstremitet varicer er rapportert å følge bekken varicer, til det beste av vår kunnskap er det ingen studien om hyppigheten av denne foreningen. I den foreliggende studien, i 21 av 30 (70%) pasienter med bekken vener >5 mm i diameter, observerte vi venøs insuffisiens av ulike grader i CFV, DFV, SFV, NAO, SSV, og PV., Mens underekstremitet venøs insuffisiens ble mest sett i CFV (i 52% av kvinnene), det ble også sett, i NAO (23%), PV (10%), DFV (6%), SFV (6%), og SSV (3%). I 6 pasienter med bekkensmerter og underekstremitet insuffisiens, diameteren på bekken vene var <5 mm. Statistiske analyser viste en signifikant sammenheng mellom tilstedeværelse av bekken varicer og tilstedeværelsen av underekstremitet insuffisiens. Derfor, i nærvær av bekken varicer, underekstremitet nyrefunksjon bør også undersøkes, og om det er til stede at det bør behandles.,