Rebleeding og Utfall hos Pasienter med Symptomatisk Hjernestammen Cavernomas

Abstrakt

Formål: Vi søkt å vurdere de langsiktige funksjonelle resultater og identifisere potensielle risikofaktorer for rebleeding i pasienter med hjernestammen cavernous misdannelser (BCMs) som presentert med blødninger og var kirurgisk eller konservativt behandlet og vurdert i forkant overvåket., Metoder: Fra januar 1990 til juli 2015, har vi inkludert pasienter med første hemoragisk episoder sekundært til enkelt BCMs. Modifisert Rankin score (mRS) ble brukt for nevrologisk status vurdering. Univariate og multivariate statistikk regresjon ble brukt for å identifisere risikofaktorer for rebleeding. Resultater: En total av 99 pasienter med BCMs blødninger var inkludert (59 kvinner, mean alder 37± 13 år). Som innledende behandlinger, 37 pasienter (37.4%) gjennomgikk kirurgi og 62 (62.6%) fikk konservativ behandling. Median oppfølging var 3.33 år (interkvartil avstand 1.16-7 år; 408.,3 pasient/år). Den rebleeding pris av pasient/år var 10% i konservativt behandlede pasienter. Forringelse var signifikant hyppigere hos pasienter med rebleeding (p = 0.0001). På slutten av oppfølging, mRS var gunstig i 49 pasienter (65.3%) uten rebleeding, mens kun 8 (33.3%) med rebleeding utviklet seg til å gunstige utfall (p = 0.006). Lesjonsstørrelsen >18 mm (farer forhold, HR 3,34 OG, 95% CI-1.54-7.26; p = 0.0001) og ventrale sted eller krysset av hjernestammen er midtpunktet (HR-2.5, 95% CI-1.14-5.46; p = 0.,022) var forbundet med stor risiko for rebleeding i univariate analyser, men det er bare en lesjon >18 mm holdt seg statistisk signifikant (HR-2.7, 95% CI-1.2-6.21; p = 0.016) i multivariat analyse. Konklusjon: En lesjon størrelse >18 mm var den viktigste faktor forbundet med blødning gjentakelse. Den generelle funksjonelle resultatet ble bra. Imidlertid betydelig sykelighet var knyttet til rebleeding.

© 2017 S., Karger AG, Basel

Bakgrunn

hjernestammen cavernous misdannelser (BCMs) representerer 8-35% av intrakraniell cavernous misdannelser . BCMs garner en spesiell interesse fordi at selv mild eller umulig å oppdage endringer i lesjoner kan resultere i betydelige symptomer eller underskudd, og de har en tilsynelatende høyere ruptur pris . Hjernestammen beliggenhet gjør kirurgiske inngrep vanskelig uten betydelig postoperativ sykelighet, og det er i dag ingen konsensus med hensyn til beste behandling ., Serien som har undersøkt den naturlige historie av ubehandlet BCMs har rapportert om store variasjoner i blødning pris og rebleeding . Det er imidlertid en relativt sterk enighet om at pasienter som presenterer med betydelige nevrologiske skader bør være kirurgisk behandlet hvis lesjonen kommer til et kirurgisk overflate og pasienter med dype sår er kandidater for konservativ behandling. Dessverre, det er ikke godt definert faktorer for å forutsi kurs av den enkelte pasient eller identifisere pasienter med økt risiko for mulig ødeleggende hjernestammen tilbakevendende blødninger., Noen serier har identifisert kvinnelige kjønn, alder, større lesjoner, ikke-lobar steder, og første blødninger som risikofaktorer for blødning tilbakefall, men disse studiene har inkludert pasienter med lesjoner langs den sentrale nervesystemet, noe som gjør resultatene vanskelig å ekstrapolere til pasienter med eneste BCMs . Risikofaktorer for rebleeding i pasienter med hemoragisk BCMs og langsiktig funksjonelle utfall fortsatt uklare., Det viktigste målet for vår serie var å vurdere de langsiktige funksjonelle resultater og for å identifisere potensielle risikofaktorer for rebleeding i en valgt kohorten av pasienter som presenteres med hemorrhaging og var kirurgisk eller konservativt behandlet og vurdert i forkant overvåket.

Metoder

studiepopulasjonen

Fra januar 1990 til juli 2015, har vi inkludert pasienter med en første hemoragisk episode sekundært til en bekreftet enkelt BCM som ble behandlet på Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía i Mexico City, som er en tertiær nevrologiske center., Som tidligere er publisert, alle pasientenes data ble prospektivt registrert i vår database, som fanger en standardisert protokoll av 186 variabler, blant annet demografi, vaskulære risikofaktorer, kliniske funn, laboratoriets rutinemessige funn, og bildebehandling resultater så vel som post-sykehuset utslipp komplikasjoner og funksjonelle resultater . Starten punkt var diagnosen av de første hjernestammen blødning episode på grunn av BCM., En første episode av blødning ble definert som akutt eller subakutt debut av hodepine eller nedsatt bevissthet eller en ny fokale nevrologiske underskudd knyttet til den anatomiske lesjon i BCM som bekreftes av radiologiske bevis for tilstedeværelse av en blødning i eller utenfor lesjonen . Pasienter med asymptomatiske lesjoner, lesjoner med bare en hemosiderin ring, eller langsomt progressive kliniske kursene ble ikke vurdert til å ha hemoragisk hendelser.

Alle pasienter gjennomgikk MR i den første uken av de første symptomene., Minst 2 av forfatterne som var blindet for behandlingen og utfallet av pasientene vurdert størrelsen i millimeter og plasseringen av BCM på T1 – og T2-vektede MR-bilder. T1 bilder ble brukt for diagnostisering, måling av størrelse og plassering av BCM og for å vurdere nye symptomer. Gadolinium var ikke brukes rutinemessig, og i alle tilfeller, en nær korrelasjon ble etablert mellom klinikk og radiologiske funn. For BCMs med felles steder (dvs., i mesencephalon og pons eller pons og medulla), den dominerende posisjonen ble tildelt., Vi har også vurdert om BCM var ventral eller i stedet krysser hjernestammen er midtpunktet .

Standard Protokoll Godkjenninger, Registreringer, og Pasienten Samtykke

Denne protokollen ble registrert og godkjent av vår lokale Etisk Komité. På grunn av retrospektiv karakter av denne studien, hadde vi ikke krever skriftlig samtykke for analyse av kliniske registre. På den tiden av prosedyrer, skriftlig samtykke ble innhentet for alle intervensjonsprosedyrer.,

Viktigste Variablene

Behandling

behandlinger ble besluttet basert på konsensus med pasienten og den behandlende lege i form av konservativ og kirurgisk behandling. Konservativ ledelse ble anbefalt i følgende forhold: lesjonen var utilgjengelige eller lite, milde symptomer oppstått med rask gjenoppretting, og risikoen for kirurgi involvert i en alvorlig forstyrrelse av nevrologisk funksjon. Konservativ ledelse kan omfatte følgende: sykehusinnleggelse, nevrologiske underskudd årvåkenhet, intensivavdeling, og næringsstøtte i tilfeller av alvorlig dysfagi., Den kirurgiske tilnærming ble anbefalt hvis følgende betingelser var oppfylt: mass effect var til stede i øyeblikket av blødning, blødning gjentakelse skjedd, og lesjonen var tilgjengelig. Tid for operasjon ble overlatt til skjønn av kirurgen, men var fortrinnsvis skje i løpet av de første 8 uker dersom pasientens tilstand er tillatt. Når det er nødvendig, ytterligere tiltak, som for eksempel ventrikulære shunt plassering, ble utført.

oppfølging

oppfølging inkludert halvårig kliniske vurderinger for det første året, og årlig oppfølging etterpå., Hvis nevrologisk forverring skjedd før neste klinisk evaluering, pasienten ble bedt om å søke vare i vår akuttmottaket og en ny MR-undersøkelse ble utført.

Hvert besøk besto av en grundig fysisk og nevrologisk undersøkelse som ble utført for å etablere pasientens kliniske status. Hvis nye unormale funn ble funnet, en ny MR ble tatt for å utelukke rebleeding eller vedvarende/nye lesjoner i konservativ og kirurgisk grupper.,

Hvis en rebleeding skjedde under oppfølging, pasienten var berettiget til å motta enten første eller andre kirurgisk eller konservativ behandling ved skjønn av pasientens behandlende lege.

Regelmessig blødning ble definert ved hjelp av de samme kriteriene som er beskrevet før første episode av blødning, men hvis pasienten hadde en gjenværende underskudd av den første hendelsen, forverring av dette underskuddet ble også inkludert .,

Utfallet

En regelmessig blødning ble definert som en plutselig eller forverring av kliniske nevrologiske underskudd, sammen med bevis for ny blødning eller magnetisk resonans imaging (5.13). I alle rebleeding tilfeller, en nær korrelasjon ble etablert mellom klinikk og radiologiske funn. Hvis en rebleeding skjedde under oppfølging, pasienten var berettiget til å motta enten første eller andre kirurgisk eller konservativ behandling ved skjønn av pasientens behandlende lege, og ble sensurert/ekskludert for den videre rebleeding analyser.,

Den primære endepunktene var rebleeding og funksjonelle resultater beregnet i henhold til modifisert Rankin Score (mRS). Gode prognoser ble definert som fru 0-2, og ugunstige prognoser ble definert som fru 3-5. Videre, disse resultatene ble vurdert i person eller telefon etter en pre-etablert intervju med 2 etterforskere som var blindet for behandling. I kirurgisk behandlet tilfeller, mRS ble evaluert etter og før operasjoner og under oppfølging.,

Den potensielle tilbakevendende årlige blødning pris ble beregnet som antall blødninger dividert med varighet i år av oppfølging i løpet av risikoen for en rebleeding. Denne perioden starter på datoen for første blødning presentasjon og endte på dato for tidligste rebleeding, kirurgisk reseksjon, eller ved siste oppfølging evaluering eller død, avhengig av hva som skjedde første. Vi har også beregnet den årlige kumulativ risiko for rebleeding.

Statistiske Analyser

frekvensene av kategoriske variabler ble beregnet., For den kvantitative variabler, gjennomsnitt (mean eller median med SD, eller interkvartil avstand (IQR) ble estimert. Univariate analyser ble utført, for eksempel ved bruk av χ2-tester, Fisher nøyaktige tester og Student t-tester ble brukt avhengig av hvilken type data som blir sammenlignet. Den multivariate analyser knyttet til rebleeding risikoene som ble utført ved hjelp av Cox-regresjon analyser, som ble ytterligere illustrert ved hjelp av Kaplan-Meier-metoden., Analyse av rebleeding-fri overlevelse begynte på datoen for den første blødning presentasjon og endte på dato for tidligste rebleeding eller dato for sensur, som skjedde ved siste oppfølging evaluering, død, eller reseksjon. Endringene i første og siste fru etter behandling ble sammenlignet ved hjelp av Wilcoxon rank sum test. Alle tester var 2-sidig, og p < 0.05 ble vurdert som vesentlig. Vi har brukt SPSS versjon 20.0 statistisk programvare pakke. For årlige kumulativ risiko for rebleeding, har vi brukt den aktuarielle metode.,

Resultater

Demografiske Funn

oppfølging og Rebleeding

median oppfølging var 3.33 år (IQR 1.16-7 år; 408.3 pasient/år). Tjue-fire pasienter hadde tilbakefall i løpet av oppfølging, hvorav 13 (54%) skjedde i de første 2 årene. Den kumulative risikoen for rebleeding på 1, 2, og 5 år ble 12.2, 13.8, og 19,8%, henholdsvis. Pasientenes demografiske kjennetegn, medisinsk historie, lesjon egenskaper, kliniske manifestasjoner, behandling og prognose med og uten rebleeding er illustrert i Tabell 1. Ingen forskjeller i alder og kjønn ble funnet., Den medisinske historie var lik i begge grupper. Det pontine beliggenhet var den mest hyppige beliggenhet i pasienter med rebleeding, selv om ingen steder viste betydelig høyere risiko for blødning episoder (p = 0.69). Ventrale sted eller krysset av hjernestammen er midtpunktet av BCM var til stede i 14 (58.3%) pasienter med rebleeding (p = 0.04). Størrelsen på BCM var større hos pasienter med rebleeding (median 18 mm; IQR 12.75-22.75 mm) enn pasienter uten rebleeding (median 15 mm; IQR 10-18 mm; p = 0.035)., Ingen kliniske manifestasjon var signifikant forskjellig mellom gruppene, men det var en trend mot mer hyppige mental status forstyrrelser i pasienter med rebleeding (p = 0.064). Tjue (83.3%) pasienter med residiv gjennomgikk konservativ behandling; i mellomtiden, 4 (16.7%) pasienter som gjennomgikk kirurgi. Blødningen tilbakefall var hyppigere i den konservativt behandlede pasienter (p = 0.028) med rebleeding pris av pasient per år blir 10%.,

risikofaktorer for Blødning Gjentakelse

Utfallet Ifølge den Endelige Behandlingen

Elleve (17.,4%) pasienter i den konservative gruppen gjennomgikk kirurgi på grunn av rebleeding, og 3 (8%) pasienter i kirurgisk gruppe erfarne ny nevrologiske skader og nødvendig re-intervensjoner. På slutten av oppfølging, 51 pasienter fikk konservativ behandling, og 48 pasienter gjennomgikk operasjoner. Hos pasienter som ble behandlet med kirurgi, BCM beliggenhet var mellomhjernen i 14 (29.2%), den pons i 29 (60.4%), og medulla i 5 (10.4%). Figur 2 illustrerer fru etter behandling.

dødelighet i nonsurgical gruppen var 9.8% (5 pasienter) vs. 1 (2.1%) i den kirurgiske gruppen (p = 0.2).

Diskusjon

BCMs er vanligvis forbundet med alvorlige nevrologiske skader på grunn av gjentatte blødninger. Når cavernomas blø, det rebleeding satsen øker til 45% per person per år ., Den optimale behandlingen for disse lesjonene er fortsatt et spørsmål om debatten, og hvordan å identifisere cavernomas som er i høy risiko for å utvikle blødning tilbakefall eller produsere alvorlige nevrologiske skader, er fortsatt uklart. Bedre forståelse av den naturlige historie av BMC vil utvide den konservative eller kirurgisk behandling indikasjoner av disse sjeldne lesjoner.

I vår serie, den årlige blødning tilbakefall var høyere hos pasienter under konservativ behandling (10%) som er høyere enn rapportert i en serie av pasienter med asymptomatisk lesjoner ., Vi erkjenner at det er iboende skjevheter i den årlige blødning tilbakefall beregningen, siden rebleeding rangere etter en bleed er høyere enn i øvrig oppdaget BCM . I mange kirurgiske rapporter, den årlige re-blødning priser har vært variabel, og generelt høy, alt fra 15 til 60%. Hauck et al. og Pandey et al. rapportert 45 og 31.5% priser, henholdsvis., I enkelte serier, frekvensen av blødning kan ha blitt overvurdert fordi prisene var beregnet basert på retrospektive analyser av blø priser basert på antagelsen om at cavernous misdannelser er medfødt lesjoner . I andre serien, rebleeding priser ble beregnet i henhold til den observerende periode, som er definert som perioden fra den første blø til den tiden av kirurgi. Derfor er det kun pasienter som var kirurgisk behandlet var inkludert. I en nyere meta-analyse av natural history of ubehandlet cerebral cavernous misdannelser, 575 tilfeller av BMC var inkludert ., Hjernestammen beliggenhet var uavhengig assosiert med forekomst av intrakraniell hjerneblødning (30.8% 5-års risiko blø). Disse funnene er konsistente med andre serier, og bekrefter at BMC har en høyere forekomst av blødninger enn cavernomas i andre steder. Vår studie omfatter en svært valgt kohorten av pasienter med symptomatisk lesjoner eller med fersk blødning, fordi når de begynner å blø, en annen blødning er sannsynlig å oppstå, og i disse områdene, kan dette være svært skadelig for pasienten., I motsetning til andre rapporter, kan vi regne ut frekvensen av blødning, delt på antall blødninger av varighet i år av oppfølging i perioden i form av risiko for rebleeding.

Vi identifisert priser og prediktorer av tilbakevendende blødning og funksjonelle utfall. Lesjoner >18 mm ble en selvstendig risikofaktor for rebleeding. Dette funnet er i tråd med det som er rapportert av andre forfattere. Porter et al. , Kupersmith et al., fant ut at lesjonene størrelser av >10 >20 mm er uavhengige risikofaktorer for rebleeding . Selv om dette er ikke det samme lesjon størrelser som de som er vurdert i denne studien, er disse funnene tyder på at større grad av lesjonene er forbundet med større risiko for tilbakevendende blødning. Våre data tyder på at pasienter med lesjoner <18 mm er utsatt for dobbelt gratis-rebleeding tid for de med større lesjoner., Dette funnet muliggjør identifisering av pasienter med høyere risiko for fremtidige nevrologisk forverring.

et Annet viktig funn i vår serie er at de fleste tilbakefall skjedd i løpet av de første 5 årene, med en klar tendens til å være mer utbredt i de første 2 årene. Hauck et al. rapportert den første tilbakefall i 43 BCM i en maksimal periode på 4 år, og Li et al. rapportert 129 pasienter med tilbakefall av hvilke 110 (85.3%) skjedde i løpet av de første 2 årene., Men våre data tyder på at ikke alle BCM verdier vil være til stede med blødninger og føre progressive nevrologiske skader eller rebleeding under en oppfølging periode på 5 år. Fordi, ved siste oppfølging, 56.9% av de pasientene som ble behandlet konservativt og 58.4% av de som behandles kirurgisk hadde gode resultater, forskjellene mellom første og siste mRS i begge behandlingsgruppene var ikke signifikant forskjellig. Resultatene var bedre i pasienter uten tilbakefall og rebleeding var svært skadelig for pasientene., Sytti-sju prosent av pasientene med rebleeding utviklet alvorlige nevrologiske skader.

Mange studier har identifisert ugunstig virkninger av kvinnelige kjønn og alder <40 år . Men vår studie klarte ikke å bekrefte disse rebleeding risikofaktorer. Vi fant at lesjonen størrelser >18 mm og ventrale beliggenhet og krysser hjernestammen er midtpunktet var viktige risikofaktorer for blødning tilbakefall, noe som er viktig ved valg av den beste behandling for den enkelte pasient., Våre data tyder på at pasienter som presenterer med blødninger sekundært til BCM >18 mm og veltalende blødninger bør vurderes for kirurgisk behandling, selv om det fortsatt er behov for en prospektiv, randomisert studie.

Mange dataene som er beskrevet tidligere av andre forfattere har blitt bekreftet i vår serie: (1) den hyppige pontic lokalisering av lesjon (53.,5%); (2) den lave frekvensen av komplikasjoner og dødelighet blant kirurgisk behandlede pasienter; (3) den høye frekvensen av god postoperative resultater; (4) den totale god funksjonell løsning for alle pasienter uten blødning gjentakelse; og (5) den lave sannsynligheten for en gunstig fru etter rebleeding.

dødelighet i våre pasienter (6.1%) var lik den som tidligere er rapportert utvalg av 0-17% .,

De viktigste styrkene i vår studie inkluderer langsiktig oppfølging i alle våre pasienter, som inkluderer en av de største serie Hispanic pasienter med de største oppfølging som har vært gjennomført så langt. Bruk av kliniske og radiologiske kriterier for å bekrefte tilstedeværelse av blødning garanterer at alle pasienter angitt studere på samme tid i naturlige historie av sykdommen, som hjalp oss med å analysere en større gruppe på-risiko pasienter enn tidligere publiserte serier som har tatt asymptomatiske pasienter., I tillegg brukte vi blind og standardisert funksjonelle utfall vurderinger som garantert bias-gratis resultater.

En begrensning i vår studie er utvalgsstørrelsen. Likevel, vi har en 25-års kohort fra universitets-reference center, som er et utvalg av våre lokale befolkningen. Vår kunnskap, dette er den største gruppen av Spansktalende mennesker med BCM og det er trolig den største studien fokusert på priser og prediktorer av tilbakevendende blødning. Selv om vi inkluderte alle pasienter som var innlagt på våre sykehus, pasienter med første fatale hendelser kan ha blitt oversett., Andre begrensninger inkluderer fravær av behandling gruppe randomisering, men vi gjorde ikke gjøre direkte sammenligninger mellom 2 behandlinger grupper for å unngå mulig bias og det utvises forsiktighet i tolkningen av konklusjoner om effekten av behandlingene. BCMs er sjeldne lesjon og henvisning bias er vanlig ved sentre som behandler dem., Til slutt gjorde vi ikke vurdere genotype av våre pasienter, som er en faktor som har vist seg kan forklare ulike former for uttrykk av alvorlighetsgraden av sykdommen

Konklusjon

Lesjon størrelser >18 mm, ventrale, eller i stedet krysser hjernestammen er midtpunktet var de viktigste faktorer som er forbundet med blødning gjentakelse. Den generelle funksjonelle resultatet ble bra. Imidlertid betydelig sykelighet var knyttet til rebleeding.

finansieringskilder

Ingen.,

Disclosure Statement

forfatterne hevder at de ikke har noen interessekonflikt.

Forfatter Kontakter

Artikkel / Publikasjon Detaljer

Copyright / Narkotika Dosering/Ansvarsfraskrivelse

Copyright: Alle rettigheter reservert., Ingen del av denne publikasjonen kan bli oversatt til andre språk, reproduseres eller brukes i noen form eller med noen midler, elektroniske eller mekaniske, inklusive fotokopiering, opptak, microcopying, eller av noen informasjonslagrings-og gjenfinningssystemer, uten skriftlig tillatelse fra utgiveren.
Narkotika Dosering: forfatterne og forlaget har hatt alt for å sikre at stoffet valg og dosering angitt i denne teksten er i samsvar med gjeldende anbefalinger og praksis på utgivelsestidspunktet., Imidlertid, i lys av pågående forskning, endringer i offentlige reguleringer, og en konstant flyt av informasjon knyttet til medikamentell behandling og narkotika reaksjoner, leseren blir oppfordret til å sjekke pakningsvedlegget for hvert stoff for eventuelle endringer i indikasjoner og dosering og for ekstra advarsler og forsiktighetsregler. Dette er spesielt viktig når anbefalt agent er et nytt og/eller sjelden ansatt stoffet.
Ansvarsfraskrivelse: uttalelser, meninger og data som finnes i denne publikasjonen er kun de av den enkelte forfattere og bidragsytere, og ikke av forlagene og redaktør(er)., Utseendet av reklame eller/og produkt referanser i denne publikasjonen er ikke en garanti, godkjenning eller godkjenning av produkter eller tjenester som annonseres eller av deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhet. Utgiver og redaktør(er) fraskriver seg ansvar for eventuelle skader på personer eller eiendom som følge av eventuelle ideer, metoder, instruksjoner eller produkter nevnt i innhold eller annonser.