Åpne saken: En uventet utfall

en gang i tiden var det en pasient med cardiogenic støt på grunn av et hjerteinfarkt. Selv om normotensive, han var ikke perfusing hans nyrer. Hans ekkokardiogram viste alle de forventede funksjonene i cardiogenic sjokk, inkludert en alvorlig redusert ejeksjonsfraksjon og utvidede dårligere vena cava., Han hadde en Swan-Ganz kateter som viste svært lavt minuttvolum, høy fylling press, og høy systemisk vaskulær motstand.

pasientens Swan tall og ekkokardiogram foreslo at han skulle svare godt til milrinone, et stoff som bør øke sin ejeksjonsfraksjon, og samtidig redusere sin afterload. Dette ville skifte sin fysiologi nærmere til det normale.

Imidlertid, en stund etter at du har startet milrinone pasientens blodtrykk falt til et systolisk blodtrykk på 60-tallet., En høy dose adrenalin infusjon var behov for å heve sitt blodtrykk til milrinone gikk av. Hva gikk galt?

Med milrinone, hans systemisk vaskulær motstand redusert, men hans minuttvolum forble uendret, noe som fører blodet hans trykket å falle. Pasientens blodsirkulasjon var ikke milrinone responsiv. Hans ventrikkel var allerede arbeider på maksimal kapasitet, i innstillingen av et massivt hjerteinfarkt. Echo og swan data som er gitt illusjonen om at vi forsto hans hemodynamics, men klarte ikke å forutsi hvordan han ville reagere på milrinone., De forårsaket oss til å være noe galt med selvtillit, den mest farlig kombinasjon i medisin (1).

Innledning

Bruk av Swan-Ganz kateterisering i hjertesvikt er økende, til tross for evidensbaserte anbefalinger til det motsatte (Pandey 2016). Denne trenden kan gjenspeile økt utnyttelse av avansert terapi i hjertesvikt (f.eks., LVADs). Med en oppblomstring av Swan, bosatt nylig spurte meg: hvorfor kan ikke vi bruke Swan til guide sepsis-og lungeredning?, Å svare på dette spørsmålet fikk meg til å innse at mange problemer med Swan fortsetter å hjemsøke oss i dag ved bruk av vår nye darling, sengen ekkokardiografi.

Første grunnen til at vi ikke klarer: feilen i gjennomsnitt

La oss se på et enkelt spørsmål: Har dobutamine øke cardiac index i septisk sjokk? Det har vært omtrent et dusin potensielle RCTs å undersøke dette, med en meta-analyse som viser at dobutamine øker cardiac index (Nadeem 2015). Dette er også hva hver lærebok og review-artikkelen sier. Synes enkelt, ikke sant?,

Nærmere lesing av hemodynamisk litteratur gir en mer komplekse svar. For eksempel, Enrico 2012 publiserte data fra enkelte pasienter med septisk sjokk behandlet med dobutamine (nedenfor). Hos noen pasienter dobutamine økt minuttvolum, men i mange pasienter det hadde liten effekt:

Dessverre, de fleste forskning på hemodynamics fokuserer på gjennomsnittlig pasient data, ignorerer dette mangfold. Gjennomsnittlig data kan være misvisende., For eksempel, den gjennomsnittlige data fra denne samme studie av Enrico 2012 viser at dobutamine øker cardiac index (rød boks nedenfor). Uten å se den enkelte pasient data, det er en naturlig tendens til å anta at dobutamine øker blodsirkulasjon i alle pasienter.

Mange andre studier har også funnet slående forskjeller som finnes i svar av septiske pasienter til dobutamine., For eksempel Kumar 2007 fant at pasienter som overlevde var mer sannsynlig å oppleve en økt hjerneslag volum i respons til dobutamine (figuren ved siden av).

feil av gjennomsnitt viser til upassende forutsetninger som gjennomsnittet gjelder alle tilfeller. Dette får oss i trøbbel klinisk, fordi det deludes oss til å tro at vi kan nøyaktig forutsi effekten av et legemiddel. For eksempel, i åpningen tilfelle, var vi sikker på at milrinone ville øke pasientens blodsirkulasjon fordi dette er den gjennomsnittlige svar på milrinone.,

Andre grunnen til at vi mislykkes: svanens Forbannelse

swan gir bare statiske variabler

The swan forsøk på å gi oss et bilde av pasientens hemodynamics. Selv om denne inneholder mye informasjon, det er ikke den informasjon vi trenger. Swan gir bare statisk hemodynamisk målinger, noe som ikke faktisk kan hjelpe oss å finne ut hvordan å behandle pasienten. Følgende to eksempler illustrerer dette problemet.,

Eksempel #1: Swan ikke hjelpe væske management

Historisk, den første variable av interesse etter en Svane var plassert var det pulmonal kapillær kile press. Ideelt sett kile press bør reflektere preload på venstre hjertekammer (2). Dermed kile press ble brukt som et verktøy til å lede væske-og lungeredning.

Dessverre, dette fungerer ikke. Tekniske problemer til side, fylling press (f.eks. kile blodtrykk, sentralt venetrykk) kan lede væske-og lungeredning fordi de er statiske variabler som ikke måle fluid respons.,

Om pasienten reagerer på væske avhenger av samspillet mellom preload og hjertefunksjonen. For eksempel en pasient med alvorlig hjertesvikt kan nå et maksimalt minuttvolum raskt, selv med en lav pulmonal kapillær kile press (punkt B). Alternativt kan en pasient med god hjertefunksjon kan være væske-responsiv på nøyaktig samme kile press (punkt A). Dermed kile press kan ikke si med fluid respons.,

Eksempel #2: The Swan ikke hjelpe inotropic terapi

De andre foreslåtte bruk av en Svane i septisk sjokk er å identifisere pasienter med lavt minuttvolum som ville ha nytte av inotropic terapi (f.eks. dobutamine)(3). Dessverre, dette fungerer ikke heller.

Vallet 1993 evaluert responsen av 50 pasienter med septisk sjokk for en infusjon av 10 mcg/min/kg dobutamine. Bare om lag halvparten av pasientene responderte godt, med økt oksygenforbruk og minuttvolum (5)., Swan hemodynamisk profiler av besvarelser og nonresponders var identiske (tabell). Dermed, en Svane kan ikke forutsi hvilke pasienter som vil ha nytte av dobutamine. Dette funnet ble bekreftet av Rhodos 1999.

Manglende evne til minuttvolum å forutsi dobutamine respons kan være på grunn av mange faktorer. Imidlertid, en enkel illustrasjon av hvordan dette kunne skje er som følger. Lar igjen vurdere to septiske pasienter, og en av dem har en kardiomyopati., For å kompensere for kardiomyopati, Pasient 2 er endogene sympatisk aktivitet er økt (slik at Pasient 2 starter på punkt B, før administrasjon av alle dobutamine). Disse to pasienter har samme baseline minuttvolum, men bare Pasient 1 vil svare godt til eksogene dobutamine.

Kunne Swan bli frelst ved serielle målinger?

Teoretisk, ved hyppig gjentatte Swan tall, kunne vi få en bedre følelse av responsen av hemodynamisk system til ulike tiltak., Dessverre, i vanlig klinisk praksis Swan er ikke presis nok til å pålitelig oppdage endringer i seriell hemodynamics (Marik 2013). Meanwhilele, når saumfarer forskjeller mellom serielle sett av Swan data, er det lett å bli villedet av tilfeldige variasjoner.

Swan ‘s forbannelse

The Swan’ s forbannelse er at selv om vi vet intellektuelt at statiske variabler ikke forutsi respons, det er meget vanskelig å ignorere dem., Vi ser en kile trykk på 5 mm i en pasient med sepsis, og selv om vi vet at dette ikke forutsi fluid respons, vi ønsker fortsatt å gi væske. Selv om feil, dette svaret er intuitivt og nesten uimotståelig. Dette forklarer hvorfor det er trolig klokt i ikke å måle en kile press (eller en CVP) i første omgang.

Sengen ekkokardiografi: forbannelsen fortsetter

Diagnose vs. hemodynamisk overvåking

i Dag, Swan har i stor grad blitt erstattet av ekkokardiografi for hemodynamisk evaluering., Den diagnostiske kapasiteten av ekkokardiografi er vesentlig bedre enn swan. For eksempel, ekkokardiografi kan umiddelbart, og definitivt identifisere et utvalg av hemodynamisk diagnoser (f.eks. RV feil, tamponade, hypovolemic sjokk, valvulær oppstøt).

Ekkokardiografi er også brukt til å veilede og lungeredning, som en hemodynamisk skjermen. Selv om dette viser betydelige lover, er det også lider av mange av de samme fallgruvene som Swan gjorde. De fleste funn på ekkokardiografi er, igjen, statiske variabler.,

IVC diameter er den nye CVP

Kanskje den mest kjente eksempel er IVC diameter. Noen klinikere som spotter ved hjelp av CVP til guide sepsis-og lungeredning vil likevel gi crystalloid til IVC er oppblåst. Imidlertid, IVC diameter er i stor grad en refleksjon av CVP:

En vanlig feil er forutsatt at en liten IVC angir volumet av ozonlaget. IVC størrelse og CVP er ikke måling av volum-status, men heller de som er bestemt av samspillet av hjertets funksjon og volum status (f.eks. en liten IVC kan være forårsaket av vasodilatasjon)., Dermed, hvis vi antar at en pasient med en liten IVC behov væske er feil av to grunner:

  1. Små IVC betyr ikke nødvendigvis at pasienten er volumet utarmet
  2. Som CVP, IVC størrelse ikke forutsi volum respons.

Dessverre, en underfilled IVC er visuelt slående, er det som sitter akkurat der, og det ser ut tomt. Uavhengig av vår intellektuelle forståelse av hemodynamics, føler vi oss tvunget til å fylle IVC. Forbannelsen fortsetter (4).,

ejeksjonsfraksjon er den nye cardiac index

ejeksjonsfraksjon kan ha lignende problemer i forhold til cardiac index. For eksempel, husk pasienten over med cardiogenic støt som ble nesten drept av milrinone? At pasienten hadde en alvorlig redusert ejeksjonsfraksjon, som kan foreslå en fordel fra milrinone. Dessverre, baseline ekkokardiografi ikke klarer å avsløre den responsen av ejeksjonsfraksjon å milrinone. Dermed, nyere teknologi kan generere de samme feilene som tidligere ble møtt med Swan (5).,

Respons: The cure for the Swan ‘ s forbannelse

kur for statiske variabler er å forstå dynamiske variabler. Store fremskritt har blitt gjort i de siste årene i forståelse fluid respons (utforsket i en episk podcast av Scott Weingart).

I tillegg til væske respons, kan vi bli nødt til å betale mer oppmerksomhet til vasopressor respons og inotrope respons. Reaksjon på enkelte pasienter er mer sammensatte og uforutsigbare enn foreslått av lærebøker., Derfor, snarere enn forutsatt at pasienten vil reagere i en gjennomsnittlig måte, kan det hende vi må nøye administrere et stoff og overvåke den enkelte pasientens respons.

for Å fortsette… dette er del tre av en fire-del serien på hemodynamics.

  • Selv om ekkokardiografi er tryggere enn Swan-Ganz kateterisering, det er utsatt for noen av de samme kognitive feil.
  • Vår forståelse av hvordan medisiner påvirke hemodynamics er basert på gjennomsnittlig respons på grupper av pasienter., Dessverre, det kan være feil å anta at den enkelte pasienten vil reagere på samme måte som for gjennomsnittet («Feil i gjennomsnitt»).
  • de Fleste variabler hentes fra enten Swan-Ganz kateterisering eller seng ekkokardiografi er statiske variabler. Disse beskriver den nåværende tilstand av pasientens hemodynamics, men ikke forutsi hvordan pasienten reagerer på ulike intervensjoner. Dessverre, det er en naturlig tendens til å basere terapeutiske avgjørelser på statiske variabler som er lett observerbare («Swan’ s Curse»).