Mrs En, en 39 år gammel, gift og mor til 3 barn i alderen 5 år, 3 år og 8 uker presentert for psykiatriske akutt-tjeneste (PES) med klager over påtrengende tanker om å skade seg selv og hennes barn, forverring av angst og depresjon. Hun rapporterte at hennes angst hadde startet da hun fikk vite at hun var gravid og varte ut svangerskapet, som var ekstraordinær., Hun er bekymret hele tiden om hvordan hun ville effektivt overordnet 3 barn, og hvordan hun og hennes mann ville takle økonomisk.

Siden barnets fødsel, hun hadde vært inne konstant obsessive drøvtygging om hennes dårlige mothering ferdigheter og om ikke å være i stand til å holde huset rent. I løpet av den siste uken, har disse tankene var å holde henne opp på kvelden: søvne hadde sunket til 2 til 3 timer per natt. Hun begynte også å ha påtrengende tanker som hun beskrev som «fremmede» til henne. Tanker inkludert som ønsker å skade seg selv, barnet, og hennes andre barn., Selv om hun sa at hun elsket sine barn, og følte at hun aldri kunne gjøre noe for å skade dem, disse tankene var i ferd med å skremme henne.

Hun begynte å tenke at barna hennes ville være bedre uten henne. Hun følte seg «ut av kontroll» ble tårevått, og til tider opplevd kortpustethet og ubehag i brystet. Hun var amming, noe som også bidro til hennes søvn forstyrrelser. Hun har forklart at hun var begynt å føle seg deprimert og håpløst å tro at hun «aldri ville bli bedre.»Hun nektet manisk eller psykotisk symptomer.,

Diagnostiske Vurderinger

På tidspunktet for presentasjonen, pasientens primære bekymring var angst. Derfor, etter intervjuet, og vi begynte å diagnostiske prosessen med hensyn på generalisert angstlidelse (GAD), panikklidelse og tvangslidelser (OCD). GAD var den første vurdering, fordi hennes overdreven angst hadde foregått i mer enn 6 måneder, og ble utover normal mors frykt om fødselen av et barn., At hun ikke har tilbakevendende angstanfall eller frykt for tilbakefall av et angrep til tross for en og annen alvorlig angst angrep da hun beskrev henne å bekymre deg som «å komme ut av kontroll.»

for Å utelukke OCD, vi måtte finne ut om hennes påtrengende tanker var ego-dystonic, om hun hadde forsøkt uten hell å undertrykke dem, og om de fikk henne betydelig angst. Mens tanker om å skade sine barn møtte disse kriteriene, er hun tydelig i slekt utbruddet av disse tankene til de siste 2 uker, når hun begynte å oppleve depressive symptomer så vel., Hennes depressive symptomer besto av redusert konsentrasjon, tap av interesse og redusert energi, redusert søvn, depresjon, håpløshet, og alvorlig skyld om å være en forferdelig mor.

Før en konklusjon kan trekkes som Mrs En hadde depressive lidelse (MDD) med postpartum utbruddet og GAD, videre evaluering var nødvendig for å utelukke postpartum psykose-og bipolar lidelse i særdeleshet. Disse lidelsene kan passere som angst og depresjon, spesielt i postpartum perioden., For å fullstendig løse disse og andre mulige årsaker til hennes alvorlige symptomer, ytterligere informasjon som var nødvendig om noen historie av disse symptomene eller andre episoder; slektshistorie; medisinsk historie; funksjon i skjoldbruskkjertelen, og narkotika, koffein, tobakk og alkohol. Videre utforskning av psykososiale faktorer, inkludert partnervold, som kan være medvirkende til hennes sykdom var også nødvendig.

Under ytterligere evaluering, Mrs En rapportert en historie 1 forrige episode av depresjon da hun var 22 år gammel, som er løst i 6 måneder med hjelp av støttende rådgivning., Hun hadde ingen historie med fødselsdepresjon, men fortalte at hennes mor hadde lidd av fødselsdepresjon som kreves for en periode av innleggelse i psykiatrisk sykehus.

Fru Et innrømmet å være en «perfeksjonist» og var ofte opptatt med planlegging og liste-making. Hun sa at hun hadde vært i stand til å «holde det hele sammen» til hennes tredje graviditet. Tidlig i svangerskapet, hennes mann hadde uttrykt bekymring for at de ikke ville være i stand til å takle økonomisk med den ekstra byrden av et tredje barn. Hun fortalte at dette var tiden da hennes engstelig drøvtygging ble uutholdelig., Hennes fødselslege foreskrevet paroxetine under sin syvende måned av svangerskapet da hun fortalte at hun hadde begynt å føle seg mer «desperat» på grunn av forverring av angst. Hun fryktet virkninger av medisiner på henne med å utvikle barn og utgåtte medisiner etter 1 uke. Hennes fødselslege foreskrevet sertraline, 50 mg/l, på grunn av økt gråter 1 uke før pasientens presentasjon til PES. Hun trodde ikke at medisinen var å hjelpe og fryktet virkninger på henne sykepleie spedbarn.,

En grundig evaluering, inkludert en komplett blod celle teller, blodet kjemi-panelet, thyroid funksjon, tester, tester av vitamin B12 og folat nivå, og en fysisk undersøkelse, var noncontributory.

Behandling Valg

behandlingstilbud for MDD og GAD ble gjennomgått. Som en del av en grundig nytte-risiko-analyse, risiko av dårlig behandlet av angst og depresjon, ble diskutert med pasienten og hennes mann, som var risikoen for medisiner for mor og sykepleie spedbarn., Pasienten og hennes mann var enige om at hennes høye nivå av angst, alvorlighetsgraden av nød, mangel på søvn, og aggressive tanker var av stor bekymring og garantert umiddelbar oppmerksomhet.

Alternativer for behandling inkludert frivillig innleggelse i sykehus, adgang til utvidet observasjon enhet i PES, delvise sykehusinnleggelse eller poliklinisk behandling., På grunn av hennes manglende evne til å fungere, hennes alvorlig søvn forstyrrelser, den aggressive tanker, og alvorlig angst, hun ble innlagt til utvidet observasjon enhet, hvor hun fikk medisiner justeringer under tilsyn i et trygt miljø. Hun ble vurdert daglig i 3 dager. Hadde hennes symptomer ikke blir bedre av dag 3, opptak til innleggelse i psykiatrisk enhet kan ha vært nødvendig.

Medication valg ble også diskutert med pasienten. Den første anbefalingen var å øke den sertraline til en terapeutisk nivå., Det ble forklart at selv om hun hadde ikke følt noen effekt ennå, hun potensielt kan ha nytte av en økning i dosering. Mrs En ønsket å fortsette amming og var bekymret for en slik økning. En nytte-risiko-diskusjonen som har gjennomgått gjeldende data om virkninger av ubehandlet postpartum depresjon og angst på spedbarn utvikling, fordeler og bivirkninger av medisiner for mor, og den begrensede data på kort – og langsiktige konsekvenser for bryst-matet spedbarn fra eksponering til medisiner ble gjennomført., Pasienten ble enige om å øke hennes dosering av sertraline til 100 mg/d. Risiko, fordeler og bivirkninger av benzodiazepiner i løpet av pleie-perioden ble også diskutert. Ble det besluttet å bruke klonazepam, 0.25 mg 3 ganger daglig, for en kort periode.

pasientens symptomer reduseres betydelig i løpet av hennes utvidede observasjon opphold. Hun praktiserte avslapping teknikker, slik som dyp pusting, med en psykiatrisk sykepleier utøver. Henne sove normalisert; påtrengende tanker om å skade hennes barn ble mindre hyppige og mindre fremtredende., Hun har ikke lenger fryktet at hun ville handle på disse tankene. Selv om hun fortsatte å ha bekymringer, hun var fremtidsrettet. Hun og mannen bestemte seg for å ha hennes mor kommer for å bo med familien for å hjelpe til med barna, og hennes mann ble enige om å hjelpe rundt huset mer.

på Grunn av den grad av hennes symptomer ved utskrivelse, pasienten ble henvist til den delvise sykehusinnleggelse program (PHP)., I dette programmet, var hun i stand til å returnere hjem og tilbringe tid med familien sin på kveldstid og i helgene, men dratt nytte av økt støtte, struktur, intensiv psykoterapi, psychoeducational grupper, og ferdighet – bygningen grupper som tilbys gjennom PHP. Hun ble også gitt telefonnummer til en postpartum støtte gruppe i samfunnet.

DISKUSJON

i Løpet av postpartum perioden, kvinner er spesielt sårbare for psykiske lidelser, spesielt depresjon og angst lidelser.,3,4 Disse kvinnene ofte står overfor dilemmaet om å bruke psykotrope medikamenter mens du fortsetter å amme sine barn. Den mentale helsen til mor er svært viktig å ivareta i slike tilfeller. De potensielle negative virkningen av ubehandlet maternal psykisk sykdom på spedbarn vedlegg og utvikling og effekter av ubehandlet sykdom på mor må være adressert.,5

Selv om fordelene av morsmelk for å utvikle spedbarn er godt dokumentert, kvinner må bli gjort oppmerksom på alternativer til amming, for eksempel tilskudd med formel og pumping og dumping i peak morsmelk medication nivåer. Forstå alternativene er viktig fordi amming krever mor å være «på vakt» 24 timer i døgnet. Dette kan sette et økt press på mor samt forstyrre henne søvnsyklus. Å diskutere dette med kvinner kan bidra til å avlaste skyld og gi dem «tillatelse» til ikke å amme sin nyfødte eller til ikke å gjøre det eksklusivt.,

Data fra en nylig gjennomgang av Weissman og colleagues6 foreslår at bryst-matet spedbarn eksponert for nortriptyline, paroksetin, eller sertraline synes usannsynlig å ha synlig eller forhøyet plasma nivåer utvikle, mens spedbarn eksponert for fluoxetine synes å være i en høyere risiko for forhøyede nivåer utvikling, spesielt etter prenatal eksponering eller hvis stoffet nivået er høyt i morsmelk (Tabell 1). Citalopram kan gi forhøyede nivåer i noen spedbarn, spesielt hvis mors dose eller morsmelk-nivået er høyt., Kort sikt, men potensielt alvorlige, ugunstig virkninger av bryst-fôring eksponering for antidepressiva har blitt nevnt i den enkelte sak rapporter.6 Noen studier adresse langsiktige virkninger og påvirkning på hjernens utvikling av spedbarn eksponert for antidepressiva gjennom morsmelk.6

risikoen for amming mens du bruker benzodiazepiner er fortsatt en kontroversiell og underanalyserte emnet. I henhold til den begrensede data tilgjengelig, diazepam er ikke anbefalt under amming fordi det kan samle seg i barnet og føre til apati, sedasjon, og vekttap (Tabell 2).,7 Data på klonazepam og lorazepam tyder på at deres bruk er relativt trygt under amming, men bekymring for barnet og mors sedering er fortsatt en risiko som må diskuteres.7 American Academy of Pediatrics Komité for Legemidler som er klassifisert mange angstdempende medisiner og antidepressiva som «narkotika som virkning på barn som ammes er ukjent, men kan være av interesse.»8 Mødre må få denne informasjonen, inkludert ukjent, men mulige effekter på spedbarn neurodevelopment, til å foreta en informert beslutning.,

Mange mødre frykter at hvis de er bedøvet på noen måte, de vil ikke høre barnet sitt gråte. Derfor er det mange mødre som nekter å bruke medisiner selv på kort sikt. En anbefaling er for mor å prøve medisiner når hennes partner eller annen støtte som er tilgjengelige for å møte barnet i tilfelle hun blir bedøvet. Hvis dette forekommer, dosen kan være skreddersydd for å redusere angst eller forbedre mors sove uten oversedation., For depresjon og angst lidelser, nonpharmacologic behandling, som for eksempel kognitiv atferdsterapi, avslapping teknikker, og interpersonlig psykoterapi, viser lover som silikonpupper eller som primær behandling i løpet av postpartum perioden.9

I tilfelle av alvorlig postpartum depresjon og angst, slik som i dette tilfellet, poliklinisk behandling, kan ikke i tilstrekkelig grad ivareta sikkerheten for pasienten eller andre., Nye mødre ofte til stede til PES i nød og har behov for et høyere nivå av omsorg, men det er viktig å vurdere effekten av langvarig sykehusinnleggelse av mor på spedbarn utvikling og tilknytning. Observasjon for et par dager gir et trygt alternativ: mor kan unnslippe stressfaktorer hjemme for en kort periode, og en plan for å øke støtter deretter kan utvikles.,

Delvise sykehusinnleggelse eller dagen behandling på sykehus er ofte nektet av nye mødre fordi slike programmer egen mor og spedbarn, komplisere bryst-fôring, og plassere ansvar for omsorg for barnet og andre barn på ektefelle og slektninger. De fleste programmer som ikke er utformet for peripartum kvinner, og kan dermed ikke direkte tar for seg de spesielle problemer av gravide og postpartum kvinner, som for eksempel problemer med foreldre nyfødte og avgrense hva som er normal tilpasning til en ny baby., Dette er en annen grunn til at kvinner kan avvise eller avslutte deltakelse i en dag behandling program. Det bør understrekes imidlertid at disse programmene kan gi mor med sårt tiltrengt struktur og støtte mens hennes symptomer er akutt og unngå en institusjon opptak. Når hennes symptomer stabilisere seg, hun kan fortsette i mindre intensiv poliklinisk behandling.

Et par unike programmer tilbyr mors-barn dagers behandling programmer., Utvidelse av disse programmene bør vurderes, fordi de gir en mulighet for mødre å bånd med sine spedbarn i et trygt og støttende miljø samtidig som at også fagfolk til å observere foreldre av mor. Disse programmene kan også omfatte foreldre i grupper, samt barns utvikling grupper og gi nødvendig støtte av andre kvinner som opplever det samme tidspunktet for sine depresjoner og angst. *

1. Wisner KL, Peindl KS, Gigliotti T, Hanusa BH. Tvangstanker og tvangshandlinger hos kvinner med fødselsdepresjon. J Clin Psychiatry. 1999;60:176-180.,

2. Hendrick V, Altshuler L, Strouse T, Grosser S. Postpartum og nonpostpartum depresjon: forskjeller i presentasjon og svar på farmakologiske behandling. Trykk På Angst. 2000;11:66-72.

3. Davidson J, Robertson E. En oppfølgingsstudie av post partum sykdom, 1946-1978. Acta Psychiatr Scand. 1985;71:451-457.

5. Cogill SR, Caplan HL, Alexandra H, et al. Effekten av mors postnatal depresjon på kognitiv utvikling av små barn. Br Med J (Res Clin Ed). 1986;292:1165-1167.

6. Weissman AM, Levy BT, Hartz a-j, et al., Samlet analyse av antidepressive nivåer i ammende mødre, bryst melk, og barn som ammes. Am J Psychiatry. 2004;161:1066-1078.

8. American Academy of Pediatrics Komité for Legemidler. Overføring av stoffer og andre kjemikalier i morsmelk. Pediatri. 2001;108:776-789.

9. Dennis CL. Behandling av postpartum depresjon, del 2: en kritisk gjennomgang av nonbiological intervensjoner. J Clin Psychiatry. 2004;65:1252-1265.