En 22 år gammel mann ble presentert med en 3-ukers historie av økt tørst, polydipsia, og polyuria. Han beskrev det å innta store mengder vann og våkne opp flere ganger i løpet av natten for å drikke og urinere. Han har også godkjent symptomer på tretthet og hyppig hodepine. Før dette hadde han vært godt. Det var ingen historie med vanndrivende bruk, litium bruk, eller nyresykdom. Det var ingen tidligere hodeskade, cranial bestråling, eller intrakraniell patologi., Han nektet forbruk av kosttilskudd eller proteintilskudd. Klinisk eksamen er åpenbart et godt vises ung mann med normal puls og blodtrykk. Visuelle felt og generell nevrologisk eksamen var svært vanlig.

En 24-timers urin samlingen ble arrangert, og kom tilbake en urinvolum av 5.6 L (normalt mindre enn 3 liter/24 timer). Nærmere undersøkelser avslørte et serum natrium av 142 mmol/L, serum osmolality 306 mmol/kg (280-300 mmol/kg), og urin osmolality av 102 mmol/kg (50-1200 mmol/kg). AM kortisol var 372 nmol/L (200-690 nmol/L).,

Disse resultatene viste manglende evne til å konsentrere urinen, til tross for den fysiologiske stimulans av hyperosmolarity. Basert på dette, en presumptive diagnose av diabetes insipidus ble gjort. Pasienten ble bedt om å drikke så mye som han trengte for å mette sin tørst, og å unngå væske begrensning. Pasienten ble startet på DDAVP intranasal spray, som ga umiddelbar lindring fra symptomene. Magnetisk resonans avbildning av hjernen viste en unremarkable hypofysen med unormal fortykkelse av hypofysen stilken og tap av posterior hypofysen lyspunkt., Dette bekreftet diagnosen sentral diabetes insipidus, antatte sekundært til infiltrative sykdom som påvirker hypofysen stilken.

Innledning

Polyuria er definert som uhensiktsmessig høy urin utgang i forhold til effektiv arterielt blod volum og serum natrium. I voksne, polyuria kan være objektivt kvantifisert som urin utgang i overkant av 3-3.5 L per dag med en lav urin osmolality (<300 mmol/kg).2

Daglig urin utgang er avhengig av 2 viktige faktorer., Den første er mengden av daglige oppløst stoff utskillelse, og den andre er urinen konsentrere seg evnen til nephron.3 Forstyrrelser i noen av disse faktorene kan oppstå av mange forskjellige mekanismer, og kan føre til en diurese. Dette diurese kan drives enten av oppløst stoff (oppløst stoff diurese), vann (vann diurese) eller en kombinasjon av disse prosessene.4 En diagnostisk algoritme for polyuria er skissert i Figur 1.

Figur 1., Diagnostisk Tilnærming til Polyuria

oppløst stoff Diurese

Daglig oppløst stoff inntak varierer mellom individer, men vanligvis er det i gjennomsnitt ca 10 mmol/kg eller 500-800 mmol/dag.2,3 oppløst stoff diurese er resultatet av en høyere oppløst stoff belastning som overskrider vanlig oppløst stoff utskillelse. 4 Høyere oppløst stoff belastninger kan være en konsekvens av enten økt oppløst stoff inntak eller økt oppløst stoff generasjon gjennom metabolismen. Høy oppløst stoff inntak kan skje fra intravenøs væske, enteral eller foreldrenes ernæring, og andre kilder av eksogene protein, glukose, bicarbonate, eller sukker alkoholer.,2,4 Metabolske prosesser som fører til økt oppløst stoff generasjon inkluderer hyperglykemi og azotemia. 2,4 Økt oppløst stoff utskillelse stasjoner urin utgang i en lineær måte.3 Videre, oppløst stoff diurese, svekker evnen til nyrene til å konsentrere urinen. Vanligvis, i en ren oppløst stoff diurese, urin konsentrasjonen er mellom 300 og 500 mmol/kg.2,4 Den spesifikke årsaken til oppløst stoff diurese kan bli ytterligere avgrenset med estimering av urin elektrolytt oppløst stoff over 24 timer: 2(urin +urin ) ×24 timer.,4-Verdier større enn 600 mmol/dag foreslår elektrolytter er solutes kjører diurese, mens verdier som er mindre enn 600 mmol/dag innebærer at diurese er på grunn av en ikke-elektrolytt oppløst stoff, vanligvis glukose eller urea.

Vann Diurese

Vann diurese kan oppstå på grunn av store mengder gratis vann forbruk (primær polydipsia) eller nedsatt sekresjon eller svar på ADH (diabetes insipidus). I begge tilfeller, urin osmolality bør være mindre enn 100 mmol/kg.2 Primære polydipsia er preget av overdreven forbruk av vann., Dette kan være et resultat av compulsive vann å drikke (ofte observert i psykiatriske lidelser) eller en defekt i tørst sentrum av hypothalamus på grunn av en infiltrative sykdommen prosessen.5,6

Den osmotiske terskelen for ADH utgivelsen skjer på 280-290 mmol/kg. Unnlatelse av å gi maksimal konsentrere urinen (1000-1200 mmol/kg i friske nyrer) når serum osmolality stiger over den osmotiske terskelen foreslår diabetes insipidus.3 Diabetes insipidus (DI) kan skyldes enten manglende ADH sekresjon fra bakre hypofysen (central DI) eller ADH motstand (nefrogen DI).,1

Sentral-DI kan være forårsaket av både medfødte og ervervede tilstander er kjent for å påvirke hypothalamus-neurohypophyseal system7,8 (Tabell 1). Polyuria oppstår når 80% eller mer av ADH sekresjon nevroner er skadet 7. Metastatisk sykdom har en forkjærlighet for bakre hypofysen, som sin blodtilførsel er avledet fra den systemiske sirkulasjonen, i motsetning til den fremre hypofysen som er levert av hypophyseal portal system.9 Hurtig innsettende polydipsia og polyuria i en pasient som er eldre enn 50 år bør derfor øke umiddelbar mistanke for metastatisk sykdom.,9 Behandling av adrenal insuffisiens kan «unmask» eller forverre central DI, som normalisering av blodtrykk følgende glukokortikoid erstatning hemmer ADH utgivelsen.10

I gravid tilstand, ADH nedbrytning er økt på grunn av placental produksjon av vasopressinase., Enhver mekanisme av hepatisk dysfunksjon som oppstår i svangerskapet (pre-eclampsia, HELLP, akutt fatty liver) vil forsterke dette normal fysiologi ved å redusere vasopressinase klaring, og kan senere føre til forbigående DI 11

I nefrogen DI, ADH er til stede, men nyrene er i stand til å reagere hensiktsmessig.8 I normal fysiologi, ADH handlinger for å konsentrere urinen via aktivering av vasopressin V2-reseptor, som fører til innsetting av aquaporin-2 vann-tv i innsamling duct. 3,12 Nefrogen DI kan være primære (genetiske) eller sekundær (ervervet)., Primære nefrogen DI oppstår som et resultat av genetiske mutasjoner som påvirker enten vasopressin 2-reseptor eller aquaporin-2 vann-tv, vanligvis, slike forhold er til stede i barndommen.12 Videregående nefrogen DI kan oppstå av en rekke mekanismer; de vanligste er kronisk litium administrasjon. Litium går rektor celle i å samle duct via epithelial natrium-tv, og er tenkt å svekke urin evne til å konsentrere seg via reduksjon i antall rektor celler og forstyrrelser i samband trasé involvert i aquaporin., 12,13 Hyperkalsemi, hypokalemi, obstruktiv uropathy, og svangerskapet kan føre til forbigående nefrogen DI. 12,13 Hyperkalsemi kan føre til nefrogen DI av forårsaker en nedsatt konsentrere seg feil når kalsium nivåer er vedvarende over 2.75 mmol/ L. 14 Økt hydrostatisk trykk fra obstruktiv uropathy kan føre til undertrykkelse av aquaporin-2 uttrykk, noe som resulterer i forbigående nefrogen DI.12 Nefrogen DI kan være forårsaket av ulike sykdommer i nyre sykdommer på grunn av nedsatt renal konsentrere seg mekanismer, selv før glomerular filtration rate er svekket., Polycystisk nyresykdom årsaker anatomisk forstyrrelse av medullary arkitektur. Polyuria i sigdcelleanemi resultater fra en tilsvarende ordning, som sickling i vasa recta forstyrrer countercurrent exchange mekanismer 16. Infiltrative nyresykdom, inkludert amyloid og Sjøgrens syndrom svekke renal tubulær funksjon på grunn av amyloid avsetning og lymfatisk infiltrasjon.17,18

Blandet Vann-oppløst stoff Diurese

I noen tilfeller, polyuria kan være forårsaket av en kombinasjon av begge mekanismer., Det lineære forholdet mellom oppløst stoff utskillelse og urin utgang som er beskrevet ovenfor er sterkt påvirket av ADH. I innstillingen av et oppløst stoff diurese, fravær eller mangel på ADH kan øke graden av polyuria ganske dramatisk.14,19 Kliniske eksempler av blandet diurese inkluderer samtidige lasting av både vann og oppløst stoff, kronisk nyresvikt eller infiltrative nyresykdom, langvarig lindring av urin obstruksjon, og delvis DI.2,4 Vanligvis i slike scenarier, urin osmolality varierer fra 100-300 mmol/kg.,2

Konklusjon

Polyuria har et bredt spekter av årsaker, og kan være en diagnostisk utfordring for klinikere. Forstå pathophysiology som ligger til grunn for de forskjellige mekanismer for polyuria er avgjørende for riktig workup, diagnostikk og behandling av denne tilstanden. Hvis dette er en klage, er det første trinnet er å kvantitativ analyse av 24-timers urin volum. Vi anbefaler henvisning til endokrinologi når det er bevis av hypothalamus eller hypofysen sykdom, når en vann-nød test er nødvendig, eller i tilfeller der diagnosen er uklar.,

Offentliggjøring

finansieringskilder: Ingen.

Interessekonflikter: Ingen.

1. Leung AK, Robson WL, Halperin ML. Polyuria i barndommen. Clin Pediatr (Phila) 1991;30(11):634-40.

2. Bhasin B, Velez JESUS kristus. Evaluering av polyuria: rollene av oppløst stoff lasting og vann diurese. Am J Nyre Dis 2016;67(3):507-11.

4. Oster JR, Sanger jeg, Thatte L, Grant-Taylor jeg, Diego JM. Den polyuria av oppløst stoff diurese. Arch Intern Med 1997;157(7):721-9.

6. Stuart CA, Neelon FA, Lebovitz HAN. Uordnede kontroll av tørst i hypothalamus-hypofyse sarkoidose., N Engl J Med 1980;303 (19): 1078-82.

8. Mahzari M, Liu D, Arnaout En, Lochnan H. Immun checkpoint inhibitor terapi forbundet hypofysen. Clin Med Ins Endokrine Diabet 2015; 8: 21-8.

9. Hermet M, Delévaux jeg, Trouillier s, André m, Chazal J, Aumaître O. diabète insipide révélateur de metastaser hypofysen : quatre observasjoner og revue de la littérature. Journal of Internal Medicine 2009;30 (5): 425-9.

10. Martin MM. coexisting fremre hypofysen og neurohypophyseal insuffisiens: et syndrom med diagnostisk konklusjon. Arch Intern Med 1969;123 (4): 409-16.

11., Aleksandrov N, Audibert F, Bedard MJ, Mahone M, Goffinet F, Kadoch IJ. Gestational diabetes insipidus: en gjennomgang av en underdiagnostisert tilstand. J Obstet Gynaecol Kan 2010;32(3):225-31.

12. Bockenhauer D, Bichet DG. Pathophysiology, diagnostikk og behandling av nefrogen diabetes insipidus. Nat Rev Nephrol 2015;11(10):576-88.

13. Grünfeld JP, Rossier F.KR. Litium nephrotoxicity revisited. Nat Rev Nephrol 2009;5(5):270.

15. Gabow PA, Kaehny WD, Johnson AM, Duley DET, Manco-Johnson M, Lezotte DC, et al., Den kliniske nytten av nedsatt konsentrere seg kapasitet i polycystisk nyresykdom. Nyre Internat 35(2):675-80.

16. Luke FE, Culbertson JW, Diggs LW. Arten av nedsatt konsentrere seg feil i sigdcelleanemi. J Clin Invest 1967;46(3):336-45

17. Carone FA, Epstein FH. Nefrogen diabetes insipidus forårsaket av amyloid sykdom: Bevis i en mann av rollen samle kanaler i å konsentrere urinen. Am J Med 1960;29(3):539-44.

18. Shearn MA, Tu B-H. Nefrogen diabetes insipidus og andre defekter av renal tubulær funksjon i sjøgrens syndrom., Am J Med 1965;39(2):312-8.

19. Rennke HG, Denker BM. Nyre-pathophysiology: det essensielle. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2014. Figur 3.7, effekten av ADH og oppløst stoff utskillelse på urinvolum, 88.