Diskusjon

En reaktiv CSF-VDRL er diagnostiske av neurosyphilis, og CSF-VDRL er generelt ansett for å være «gull standard» test. Imidlertid, CSF-VDRL teste metoden er teknisk tungvint. Det krever spesialisert utstyr, inkludert et lys mikroskop, og antigen til testen kan bare brukes i to timer, etter som det må bli valgt., Selv om en studie rapporterte i 1986 foreslo at CSF-RPR og CSF-STOLE på testene, som er mindre logistisk komplisert å utføre enn CSF-VDRL test, bør ikke brukes til å diagnostisere neurosyphilis (1), to nyere studier har antydet at CSF-RPR eller CSF-STOL kan være egnet alternativer til CSF-VDRL, rapportering spesifisiteter nær 100% for laboratorie-definert neurosyphilis (5, 6)., Vi fant også at CSF-RPR utført ved hjelp av den metoden som anbefales for serum eller tilpasses for å gjenspeile den metoden som brukes for CSF-VDRL (CSF-RPR-V) var svært spesifikke for diagnostisering av laboratorium som er definert neurosyphilis. Spesifisiteten var lavere for alle tre CSF nontreponemal tester for diagnostikk av symptomatisk neurosyphilis. Likevel, spesifisiteten av CSF-RPR for diagnostisering av symptomatisk sykdom, var betydelig bedre enn CSF-VDRL.

Ved første øyekast, våre data kan tolkes som støtte for bruk av CSF-RPR som en erstatning for den CSF-VDRL., Men flere av våre andre funn bør temperament denne konklusjonen. Det faktum at CSF-RPR er betydelig mer spesifikke enn CSF-VDRL betyr at det er mer sannsynlig å være negativ enn CSF-VDRL i en pasient uten neurosyphilis. Dette funnet er påfallende fra et statistisk perspektiv, men det er klinisk relevant? Falske positive CSF-VDRL resultatene er uvanlig, og vanligvis reflekterer blod forurensning av CSF (10), fordi de ikke representerer et stort klinisk problem. På den annen side, en chief ulempen med CSF-VDRL er dens manglende diagnostisk følsomhet., I vår studie, CSF-VDRL hadde 71,8% av følsomhet for diagnostisering av laboratorie-definert neurosyphilis, og 80.2% sensitivitet for diagnostisering av symptomatisk neurosyphilis. Vi fant ut at, sammenlignet med CSF-VDRL, CSF-RPR ble feilaktig negative i 35.6% av tilfellene, og CSF-RPR-V ble feilaktig negative i 17.8% av tilfellene. Denne høye frekvensen av falske negativer gjenspeiles i deres lavere diagnostisk følsomhet for laboratorie-diagnostisert og symptomatisk neurosyphilis., Mens følelser av CSF-VDRL og RPR tester på CSF ikke skiller seg vesentlig fra et klinisk perspektiv, de forskjellene vi har observert er imponerende. Vi var å argumentere skifte CSF-VDRL med CSF-RPR eller CSF-RPR-V, vi ville være noe som tyder på begynnelsen med en test (CSF-VDRL) som lider av falske negativer og erstatte den med en test som, sammenlignet med CSF-VDRL, er i tillegg falskt negative omtrent en femtedel til en tredjedel av tiden.

I vår studie, var det dobbelt så mange falske negativer med CSF-RPR sammenlignet med CSF-RPR-V., CSF-RPR var mer sannsynlig å bli feilaktig negative når det var mindre meningeal betennelse som reflekteres av lavere CSF WBC-konsentrasjon. Den nontreponemal tester avhengig av dannelse av komplekser mellom kardiolipin-lecithin kolesterol antigen-og IgG-og IgM; dannelse er avhengig av optimale forholdet mellom komponentene. Konsentrasjon av IgG og IgM i CSF er omtrent 1000 ganger mindre enn i serum (2). Det er dermed sannsynlig at dette forholdet var suboptimal for de CSF-RPR for å forklare den høyere falsk negativ rente og avhengighet av et positivt resultat på større CSF betennelse., Men, selv når antigenet ble utvannet og et mindre volum som brukes for CSF-RPR-V-test, som er gjort for CSF-VDRL, var det fortsatt falske negativer, og både CSF-RPR og CSF-RPR-V-titere var betydelig lavere enn CSF-VDRL titere. Denne forskjellen er bemerkelsesverdig fordi det er det motsatte av hva som er vanligvis sett i serum, hvor RPR titer for en gitt serum prøve kan være 2-4 ganger større enn VDRL titer (4). Dermed er det sannsynlig at endring av CSF-RPR for å etterligne CSF-VDRL var ikke tilstrekkelig til å fullstendig optimalisere test.,

Vår studie bør tolkes i sammenheng med lignende forskning. Vi fant ingen tilfeller der CSF-VDRL var nonreactive men CSF-RPR eller CSF-RPR-V ble reaktiv. I kontrast, Larsen og kolleger identifisert ett (16.7%) av seks pasienter med sekundær syfilis og 12 (27.2%) av 44 pasienter behandlet med syfilis (1) og Castro har identifisert tre (12.5%) av 24 pasienter med asymptomatiske eller symptomatisk neurosyphilis (5) som hadde en nonreactive CSF-VDRL men en reaktiv CSF-RPR. Vår pris av falske negative CSF-RPR (16 (35.,6%) av 45) var lik som er identifisert av Larsen og kolleger (2 (20.0%) av 10), men større enn det som er identifisert av Castro og kolleger (1 (5.8%) av 17). Vår studie har dratt fra et større antall pasienter med neurosyphilis enn disse tidligere studier. I tillegg, i vår studie, alle tre CSF nontreponemal testene ble utført på samme prøve, samme dag av samme observatør, noe som kan ha redusert variasjon av testresultater.

Vår studie har begrensninger som bør tas i betraktning ved tolkningen av våre resultater., I motsetning til andre studier, de fleste av våre CSF prøver fra pasienter som også var smittet med HIV. Det er mulig, selv om det ikke er bevist, at HIV-infiserte pasienter har nedsatt antistoff reaksjoner til antigen som brukes i VDRL og RPR tester på CSF. Det er imidlertid ingen grunn til å tro at HIV ville differentially påvirke resultatene av enkelte analyser som bruker samme antigen. Videre, følsomhet og spesifisitet med CSF-VDRL for diagnostisering av neurosyphilis i denne studien er sammenlignbar med det som er beskrevet i HIV-infisert personer (1)., Vår definisjon av laboratorie-definert neurosyphilis inkludert pasienter som hadde og ikke hadde nevrologiske symptomer, og vår definisjon av symptomatisk neurosyphilis inkluderte personer som hadde og ikke hadde CSF misdannelser., Imidlertid, gjenta våre analyser begrense definisjonen av laboratorium som er definert neurosyphilis til dem uten syn eller hørsel og begrense definisjonen av symptomatisk neurosyphilis til de som også hadde en reaktiv CSF-FTA-ABS test og CSF WBCs > 20/ul ikke endre våre konklusjoner om følelser av tre tester (data ikke vist).

Estimater av sensitivitet og spesifisitet av diagnostiske tester som vil variere basert på definisjonen av gullstandarden. Våre resultater eksempler på dette faktum., Mens følsomheten av RPR tester på CSF for laboratorie-definert neurosyphilis ikke skiller seg vesentlig fra CSF-VDRL da gullstandarden ble reaktiv CSF-FTA-ABS og CSF WBCs > 20/ul, den diagnostiske sensitivitet av CSF-RPR var betydelig verre enn det som CSF-VDRL da gullstandarden ble revidert for å inkludere en reaktiv CSF-FTA-ABS og CSF WBCs > 10/ul., Det viktig funn i denne studien, og en som er uavhengig av definisjoner av neurosyphilis, er at CSF-RPR hadde en høy falsk-negative pris, og gir ingen forbedring på dette kjent begrensning av CSF-VDRL. Tilpasning av RPR prosedyre for å etterligne CSF-VDRL redusert, men ikke eliminere, antall falskt negative, og ikke unngå alle de logistiske komplikasjoner av CSF-VDRL. Videre arbeid bør fokusere på å utvikle en dedikert og nøyaktige CSF point-of-care neurosyphilis diagnostisk test., Inntil da, klinikere bør være oppmerksomme på at VDRL testen er mer nøyaktig enn RPR test for påvisning av nontreponemal antistoffer i CSF.