Minimalt invasive kirurgiske behandling av spondylolysis i idrettsmenn og sportswomen

Minimalt invasive kirurgiske behandling av spondylolysis i idrettsmenn og sportswomen

Nick Bjørk og David Harrison se på behandling og administrasjon av spondylolysis i ungdom og følgende skjelett forfall

Spondylolysis – en stress brudd i pars interarticularis – er en vanlig årsak til ryggsmerter hos barn og unge, spesielt de som er engasjert i idrettslige sysler ., I den Kaukasiske befolkningen, 4.4 prosent av barna har pars brudd i en alder av seks, økende til 6 prosent i en alder av atten. Tilstanden er mer vanlig hos gutter enn jenter, og sprekkene alt skje før skjelett forfall . Den er anerkjent som å være vesentlig mer vanlig blant idrettsutøvere .

Det er en klar genetisk variasjon over hele verden med folk av Afrikansk avstamning å ha en svært lav forekomst, men nesten halvparten av folk av Inuittene nedstigning vil ha spondylolysis.,

Det store flertallet av brudd oppstår ved L5 (87 prosent) med 10 prosent, oppstår i L4 og 3 prosent på Nivå 3. I 4 prosent av tilfellene, og det er flere nivåer av engasjement og i 80 prosent av sprekkene er bilaterale .

Etter skjelett modenhet, er det sjelden for spondylolysis å utvikle bortsett fra i visse grupper av utøvere som cricketers, tennis spillere, rugby-spillere, vekt løftere og friidrett konkurrenter.,

Klinisk presentasjon

presentasjon av spondylolysis i sportslige tenåringer ofte er lave ryggsmerter som oppstår etter en periode med intens atletisk aktivitet når de enkelte prøver å utmerke seg i sin idrett. For jenter dette er ofte gymnastikk og for gutter cricket, rugby og fotball. Det er ikke uvanlig for ungdom å oppleve lave ryggsmerter eller smerter, men generelt er det selvbegrensende. Når det blir vedvarende, diagnostisering av spondylolysis bør vurderes., I økende ryggraden, hvis stress frakturer er bilaterale under visse biomekaniske forhold, frem glidning i den øvre vertebra på lavere kan oppstå som fører til spondylolistese.

Den typiske mønster av presentasjon i tenåring på risiko er kjedelig, symmetrisk lave ryggsmerter uten stråling til underekstremitetene (selv om setemuskelen smerte er vanlig) som er verst under og etter trening, spesielt involverer hyperekstensjon. Resten vanligvis letter det., Eksamen funn kan variere fra normalitet til liten lumbale stivhet og ubehag ved å utvide den lave tilbake, men i den akutte fasen når smerten er alvorlig merket muskel krampe og hamstring tetthet er ofte til stede. Når det er ingen spondylolistese nevrologisk undersøkelse er vanligvis normal .

Imaging

Hvis en tenåring presenterer med vedvarende lave ryggsmerter og anses å være i fare en MR-undersøkelse er den første linjen undersøkelser som det ikke innebære ioniserende stråling., MR kan vise de tidligste tegn på stress i pars interarticularis og tilstøtende pedicle veldig godt. Når et brudd har oppstått MR kan fortsatt vise ødemer i tilknytning til feilen indikerer at skaden er nyere. Men etterforskningen av valget for å forstå om bruddet er healing eller ikke, er en begrenset CT-scan med koronal og sagittal rekonstruksjoner. Dette vil vise om bruddet er frisk (akutt), etablert, men kanskje healing (progressiv) eller en ikke-union (terminal lesion)., Stående lumbalcolumna X-stråler (AP, sideveis og 45° skrå) er i stand til å vise et pars brudd som den klassiske radiologiske tegn på ‘krage på Scottie hund», og hvis en slip er mistenkt karakteren kan vurderes med denne fysiologisk undersøkelse.

Nyere undersøkelser som SPECT-CT kan brukes til å demonstrere potensial for helbredelse av et pars brudd hvis det ikke være etablert med mer konvensjonelle bildebehandling .

Første management

behandling av spondylolysis i utgangspunktet omfatter smerte kontroll og unngå provoserende trening., Core trening, hamstring strekninger og bekken rotasjon kontroll er alle viktige, og hvis smertene ikke bosette seg etter seks til åtte uker for behandling av en re-vurdering og henvisning for bildebehandling kan være nødvendig. Det er ingen bevis for at oppkvikkende gjør noen forskjell for utfallet av behandlingen .

I ungdom som er høyt fungerende utøvere og som kanskje har ambisjoner om å gå inn i verden av profesjonell sport, det er også viktig å håndtere de psykologiske aspekter ved tilstanden både for pasienten og deres foreldre., Pasienten trenger å forstå at det vil være en tid når de kan utøve sin idrett, uavhengig av deres ønsker og entusiasme. Like, foreldrene må være i stand til å støtte sine barn, og ikke bli fristet til å presse dem utover grensene til fornuftig fysisk aktivitet som er i samsvar med healing av sprekkene.

Vellykket konservativ behandling fører til en oppløsning av smerte og normal spinal mobilitet., Ofte er disse utøverne vil utvikle stramme hamstrings som en akutt hendelse når de først utvikle brudd, men med healing, denne spenningen forsvinner og det er en god indikator på at tilstanden har avgjort. Når dette har skjedd, normal sportslige og ikke-sportslige aktiviteten kan gjenopptas. Objektivt stress reaksjon forsvinner fra MR-skanning og pars bruddet gror på CT-scan. Hvis en pasient har hatt en SPECT-CT som viser intens osteoblastic aktivitet på siden av bruddet, dette forsvinner når bruddet har grodd.,

Feil på konservativ behandling er indisert ved vedvarende symptomer – stramme hamstrings og en manglende evne til å komme tilbake til normale aktiviteter og sport uten tilbakefall av betydelige smerter. På MR-og CT-skanner, stress reaksjon blir kronisk og bruddet blir etablert. En andel vil fortsatt helbrede gis rett biomekaniske miljø, men mange vil ikke, og blir de etablerte ikke-fagforeninger; imidlertid, tilstedeværelsen av en etablert non-union ikke forutsi symptomer., Ja, opp til 84 prosent av pasientene behandlet konservativt vil ha en oppløsning av sine symptomer, men de fleste (70 prosent) har etablert ikke-fagforeninger .

Spondylolysis etter skjelett forfall

Etter skjelett modenhet, stress frakturer er mindre vanlige i den generelle befolkning, men oppstår i bestemte grupper av elite idrettsmenn og kvinner. Disse inkluderer rask bowlere i cricket, andre rad rugby-spillere, tennis spillere, vektløfting og spor og feltet idrettsutøvere, som kan bruke tungvektere over hodet i sin opplæring ., I den siste gruppen, plyometric øvelser når du bærer vekter på skuldrene, for å forbedre lår muskler for høye hopp, er en spesielt potente årsaken til vertikal skjær brudd mellom pedicles og ryggvirvler. Mønster og området av stress frakturer i disse individer kan være mer variabel enn i tenåringer, ofte berører mer av bakre elementer (Tabell 1).,

Operativ behandling etter mislykkede konservativ terapi

Når konservativ behandling har mislyktes, operative inngrep er aktuelle hvis utøveren fortsetter å ha symptomer som svekker deres evne til å konkurrere på deres potensielle beste. Tradisjonelt, reparasjon av stress brudd kreves åpen kirurgi med stabilisering av spinal-segmentet og bein pode av non-union etter utskrapning av pseudarthrosis masse tilbake for å friske bein ., Den myke vev skade som skyldes en slik operasjon kunne være betydelig, og som et resultat av mange utøvere var i stand til å gjenoppta sin idrett, enten på en elite nivå, eller ofte selv på en semi-fritidsaktivitetene nivå.

Nyere teknikker for å minimere skade på lumbalcolumna (spesielt på muskler og bein pode donor-området) har blitt utviklet over de siste 20 år med varierende grad av suksess . Gillis funnet ut at i to av åtte utøvere de behandlet, pars reparasjon mislyktes i å helbrede og som et resultat det var assosiert med vedvarende symptomer og manglende evne til å gå tilbake til sporten ., De andre seks (75 prosent) tilbake til sitt tidligere nivå av sportslige aktivitet. Menga rapportert en lignende suksess rate med 19 av 25 konkurrerende idrettsutøvere i sin studie (76 prosent) tilbake til konkurransedyktige idrett på et gjennomsnitt av seks måneder etter operasjonen.

Wilson rapportert en ny metode for å pars reparasjon i 2015, med en perkutan tilnærming ved å bruke en gjenget dynamisk komprimering skruen (PERPOS ©; Intervensjonsradiologi Ryggraden Inc, Irvine, CA, USA). Hvis pseudarthrosis krever utskrapning og pode dette kan også utføres via en perkutan tilnærming ved hjelp av en rørformet retractor system., Ingen kliniske resultater ble rapportert i denne artikkelen.

Resultatene av dynamisk komprimering skruen reparasjon av ikke-fagforeninger av pars brudd

Siden 2009, PERPOS fiksering av etablerte og symptomatisk bilaterale pars brudd i 34 elite-utøvere har blitt utført ved Windsor Ryggraden Sentrum.

Fem av utøverne (15 prosent) var rugby-spillere og tre (9 prosent) fast bowlers. Det var 26 andre utøvere fra en rekke idretter som friidrett, ballett, turn, nettball, roing, fotball og tennis., Proporsjonalt, ballett og roing er over-representert i form av tall i forhold til befolkningen foretak individuelle idretter. Mest sannsynlig som et resultat av den eksepsjonelle fleksjon og utvidelse understreker plassert på nedre lumbal pigger.

Figur 1a: Pre-Operative sagittal CT rekonstruksjon viser en vertikal brudd i pars., Dette bruddet i skeletally modne idrettsutøver, vanligvis oppstår fra overdreven aksial loadiing av ryggraden med lumar extension slik gjør en plyometrics trening med skuldrene som støtter en vekter bar med >50% av kroppsvekt til utøveren på bar.

Figur 1b: Pre-operative sagittal rekonstruksjon av CT-scan som viser en horisontal brudd mønster på en profesjonell idrettsutøver etter skjelett forfall. Denne type skade er vanligvis sett i cricketers, roere og spor og feltet idrettsutøvere., Hvis det ikke kan helbrede med konservativ behandling det er et utmerket eksempel på den type brudd som kan behandles perkutant.

Figur 1c: Pre-operative sagittal CT rekonstruksjon viser en isthmic type feil med en lav-grade spondylolidthesis som utviklet seg før skjelett forfall. Denne typen av feil kan likevel være reparert precutaneously, men det ville ha behov for supplerende bein pode av feilen for å sikre bentilheling.,

Figur 2: SPECT-CT-Alfa-serien som først viser svært høy osteoblastic aktivitet i en rett pars feil med mindre opptak på venstre side i en profesjonell rugby-spiller (lås fremover). Høyre-sidig aktivitet nesten forsvinner fire måneder senere følge strenge konservativ behandling, men venstre blir mer aktive og spiller fortsatt svært symptomatisk med smerter hindrer ham fra å spille eller trening., I dette tilfellet, SPECT-CT viser at det er ingen gjenværende kapasitet for brudd healing på høyre og ustabilitet forårsaket av pars non-union som er årsaken til økt belastning på venstre derfor kirurgisk behandling er påkrevd.

Figur 3: 12 måneder postoperativt sagittal CT ungdom i internasjonal fotball spiller som har hatt bilaterale L5 pars brudd reparasjoner som viser full helbredelse av en av sprekkene. Han har siden returnert til full profesjonelle sportslige aktivitet med ingen symptomer.,

Tjue-ni (85 prosent) av utøverne var menn og fem kvinner med en gjennomsnittsalder på 15 år (område 10 til 25 år). Nivåene reparert var: L5: 30 (88 prosent); L4: 3 (9 prosent) og L2: 1 (3 prosent). Det var ingen flere-nivå tilfeller. Nitten av pasienter (56 prosent) var reparert med PERPOS© alene og 15 (44 prosent) som kreves supplerende pars feil pode.

Utfallet tiltakene besto av en Visuell Analog Score (VAS) for ryggsmerter og smerter og siste oppfølging CT vurdering av fusion på seks måneder etter operasjonen., Funksjonshemming score i denne pasienten befolkningen er upassende samt bygging av slike poengsummer ikke tar hensyn til den fysiske utførelsen av høy ytelse idrettsutøvere, selv når de har aktive pars feil.

Det betyr kirurgisk tid var 35 minutter (område 25-50 minutter) med mindre enn 50 ml blod tap i hvert enkelt tilfelle. Det betyr gjennomlysning screening tid var på 1,3 minutter (rekkevidde på 0,9 4,5 minutter) Stråling i løpet av tilfellene var redusert som mer erfaring var oppnådd. I pasient-oppholdet var en kveld i 22 saker (65 prosent) og to netter i 13 tilfeller (35 prosent)., Til dags dato, ingen pasienten har vært behandlet som en dag sak, men dette alternativet er å bli utforsket.

Post-prosedyren, alle pasientene hadde en lys lumbar support for tre måneder for å minne dem på å unngå overdreven fleksjon og extension. Post-operative røntgenbilder ble tatt på seks uker og tre måneder for å sikre implantater holdt seg i riktig posisjon og en begrenset CT-scan med koronal og sagittal rekonstruksjoner ble utført seks måneder etter operasjonen for å sikre helbredelse av reparasjon.

Rehabilitering besto av en progressiv spinal treningsprogram fra uke fire og utover., Etter reparasjon ble bekreftet å ha helbredet, vanligvis etter seks måneder, deres vanlige opplæringen ble gjenopptatt.

Tjue-åtte pasienter (80 prosent) har vist fullstendig helbredelse av deres pars feil (Figur 3). Alle har returnert til sine pre-skade nivå av elite konkurransedyktige sport. Ingen av de andre seks (20 prosent), er det verre enn før operasjonen og alle har returnert til det normale sosiale sport-funksjonen. Til dags dato, ingen komplikasjoner etter kirurgi har blitt møtt; spesielt, ingen pasienter har opplevd varig økt ryggen eller smerter siden operasjonen., Gjennomsnittlig forbedring i VAS var: 55 poeng (på en 100 punkts skala) med en rekkevidde på 10 til 90. De pasientene som har gjort det veldig bra er tilbake til det normale » og de som ikke er fullt så god minst er det ikke verre enn før operasjonen.

Oppsummering

Minimalt invasive reparasjon av symptomatisk pars ikke-fagforeninger har fått aksept i løpet av de siste tiår, og har vist seg å være effektiv, spesielt i godt motivert og fysisk form idrettsutøvere., Resultatene av tidlig erfaring med å bruke PERPOS å reparere pars mangler flytter argumentet opp et par hakk, da det tilbyr ryggraden kirurg en biomekanisk effektiv og rent perkutan alternativet for denne prosedyren. Dette betyr at gå tilbake til idrett på kortest mulig tid, bør det være mulig for de fleste idrettsutøvere behandlet på denne måten.

Micheli LJ, Tre R. ryggsmerter hos unge idrettsutøvere: signifikante forskjeller fra voksne i årsaker og mønstre. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:15-8.

Roche MA, Rowe GG., Forekomsten av egen nevrale arch og sammenfallende bein varianter: En undersøkelse av 4200 skjeletter. Anat Rec. 1951. 109:233-52.

Rossi F, Dragoni S. Lumbale spondylolysis: forekomst i konkurrerende idrettsutøvere. Oppdatert prestasjoner i en rekke 390 tilfeller. J Sports Med Phys Fitness 1990; 30:450-452

Sugiura S , Aoki Y, Toyooka T. Egenskaper av Lave ryggsmerter hos Unge Pasienter Med Tidlig Stadium Spondylolysis Evaluert ved Hjelp av en Detaljert Visuell Analog Skala. Ryggraden 2014; 40 (1): E29 – E34.

J Yang, Servaes S, Edwards K, Zhuang H., Utbredelsen av stress reaksjon i pars interarticularis i pediatriske pasienter med ny-innsettende smerter i korsryggen. Clin Nucl Med. 2013 Februar;38(2):110-4.

Klein G, Mehlman CT, og Kid M. Nonoperative behandling av spondylolysis og verneverdige spondylolistese hos barn og unge voksne: en meta-analyse av observasjonsstudier.. J Pediatr Orthop. 2009 Mar;29(2):146-56.

Buck JE. Direkte reparasjon av defekt i spondylolistese: foreløpig rapport. J Bone Joint Surg 1970;52-B:432-8.

Morscher E, Gerber B, Fasel J., Kirurgisk behandling av spondylolistese av bein pode og direkte stabilisering av spondylolysis ved hjelp av en krok skruen. Arch Orthop Traumer Surg 1984;103:175-8.

Nicol RO, Scott JHS. Lytiske spondylolysis: reparasjon av ledninger. Ryggraden 1986;11:1027-30

Debnath STORBRITANNIA, Freeman BJ, Gregory S, de la Harpe D, Kerslake RW, Webb JK. Kliniske utfall og gå tilbake til sporten etter kirurgisk behandling av spondylolysis i unge idrettsutøvere. J Bone Joint Surg Br 2003; 85:244-249

1. de Bodman, F. Bergerault, B. de Courtivron, C., Bonnard Lumbo-sakral bevegelse bevart etter isthmic rekonstruksjon: langsiktige resultater. J Barn Orthop (2014) 8:97-103

Higashino K, Sairyo K, Katoh S, Sakai T, Kosaka H, Yasui N. Minimalt invasiv teknikk for direkte reparasjon av pars feil hos unge voksne ved hjelp av en spinal endoskop: en teknisk notat. Minim Invasive Neurosurg. 2007Jun; 50(3):182-6.

Brennan RP, Smucker PY, Horn EM. Minimalt invasive bilde-veiledet direkte reparasjon av bilaterale L-5 pars interarticularis feil., Neurosurg Fokus 2008; 25(2):E13

Noggle JESUS kristus, Sciubba DM, Samdani AF, Anderson DG, Betz RR, Asghar J. Minimalt invasive direkte reparasjon av lumbale spondylolysis med en pedicle skrue og krok konstruere. Neurosurg Fokus. 2008; 25(2):E15.

Sairyo K, Sakai T, Yasui N. Minimalt invasiv teknikk for direkte reparasjon av pars interarticularis feil i voksne ved hjelp av en perkutan pedicle skrue og krok-rod-systemet. J Neurosurg Ryggraden. 2009 Mai;10(5):492-5.

Widi GA, Williams SK, Levi ANNONSEN. Minimalt invasive direkte reparasjon av bilaterale lumbalcolumna pars feil hos idrettsutøvere. Saken Rep Med., 2013;2013: 659078. Epub 2013 Og Apr 30.

Menga NO, Kebaish KM, Jain En, Carrino JA, Sponseller PD. Kliniske resultater og funksjonelle resultater etter direkte intralaminar skruen reparasjon av spondylolysis. Ryggrad. 2014 Jan 1;39(1):104-10.

Gillis CC, Eichholz K, Thoman WJ, Fessler RG. En minimalt invasiv tilnærming til feil i pars interarticularis: Gjenopprette funksjon i konkurrerende idrettsutøvere. Clin Neurol Neurosurg. 2015 Aug 28;139:29-34.

Wilson, L, Altaf, Tyler S. Perkutan pars interarticularis skrue fiksering: en teknisk notat. Eur Ryggraden J, 2015; Publisert Online – DOI 10.,1007/s00586-015-4152-2