Abstrakt
Subkutant emfysem er definert som utilsiktet introduksjon av luft eller karbondioksid i subkutant vev. Bruk av robot-kirurgiske teknikker har sterkt utvidet i løpet av de siste tiår, spesielt for å behandle intraperitoneal patologi. Generelt fordeler av disse minimalt invasive prosedyrer er rapportert å redusere driftstiden, pasientens sykdom, og forkorte sykehusopphold som gir et trygt alternativ til tradisjonell kirurgi., Men, som med alle kirurgi, mulige komplikasjoner kan oppstå. Vi beskriver en uvanlig sak av massiv subkutant emfysem involverer overkroppen og cervicofacial regionen, med bilaterale pneumothoraces følgende robot intraperitoneal kirurgi. Skriftlig tillatelse er innhentet fra pasienten.
1., Innledning
Kirurgisk subkutant emfysem (SE) er en sjelden komplikasjon av laparoskopisk og/eller robotic surgery som karbondioksid (CO2) som er beregnet for abdominal insufflation sprer seg i de omkringliggende subkutant vev som fører til diffus hevelse og crepitus på palpasjon, med mulighet for ytterligere forlengelse langs fascial fly .
Den totale forekomsten av subkutant emfysem følgende robot-assistert laparoskopisk kirurgi er ca 0.3%-3%., Den potensielle risikoen er størst hos eldre pasienter, med lange laparoskopisk og robot operasjoner med mer enn fem oppføring porter, og med bruk av høye CO2-insufflation press (15-20 mmHg) . Alvorlighetsgraden av SE følgende robot-assistert laparoskopisk kirurgi kan beskrives som «milde» med crepitus på trocar innsetting nettsteder, «moderat» med crepitus strekker seg til magen og lårene, og «massiv» med crepitus og hevelser som brer seg til brystet, nakke, ansikt og ekstremiteter., Massiv iatrogenic SE kan potensielt ha livstruende effekter inkludert hypercarbia, pneumothorax, og pneumomediastinum .
Vi rapportere en uvanlig sak av massiv SE komplisert med bilaterale pneumothoraces i slekt å robotic surgery med intraoperative vitale tegn opprettholdes innenfor normale grenser, og med fravær av en karakteristisk økning i end-tidal (et) CO2. SE spesielt påvirket cervicofacial regionen, til tross for pasienten å være i bratte Trendelenburg posisjon. Skriftlig tillatelse er innhentet fra pasienten.
2., Sak Presentasjon
En sunn 39 år gammel kvinne med ingen tidligere medisinsk eller kirurgisk historie gjennomgikk robot-assistert laparoskopisk myectomy kirurgi for tilstedeværelse av fibroids. Standard ASA overvåker ble brukt, og generell anestesi ble indusert.
Pneumoperitoneum ble opprettet av CO2 insufflation med intra-abdominale trykket opprettholdes i størrelsesorden 12-15 mmHg. Intraoperatively, hemodynamisk parametre, etCO2 og topp inspiratory press holdt seg innenfor normale grenser., Maksimal etCO2 lagt merke til i løpet av denne perioden var 42 mmHg og normalisert ved å øke minutters volum av ventilasjon. Fire timer etter induksjon, pasienten var kjent for å ha utviklet merket hevelse i brystet, halsen og ansiktet, spesielt i periorbitalt området (Figur 1). Palpasjon avslørt hud crepitus strekker seg fra operasjonsstedet til stammen, bryst, nakke og ansikt. Huden crepitus var særlig merkbar på oversiden involverer øyelokkene. Kaudal grad av SE-kan ikke bli verdsatt på grunn av pasientens lokalisering under robotic surgery apparatet., Ventilatory parametere holdt seg innenfor normale grenser på den tiden SE ble verdsatt. Det kirurgiske teamet ble varslet og SE ble forvaltet ved å senke peritoneal insufflation press, pågående bruk av mekaniske hyperventilering, og starter støttende tiltak, slik som masserer pasientens kropp, uten ytterligere komplikasjoner. På slutten av den seks-timers kirurgi, pneumoperitoneum var tomt for luft og øvre del av kroppen og hevelse i ansiktet viste noen umiddelbar forbedring., Før extubation, direkte laryngoscopy ble utført for å utelukke tilstedeværelse av svelget emfysem og laryngeal ødem, som kan ledsage SE overkroppen fører til luftveisobstruksjon. Pasienten ble extubated etter en negativ cuff-lekkasje test utelukkes luftveiene komprimering av halsen emfysem. En kiste X-ray ble tatt i innlegget anestesi care unit (PACU) og viste små bilaterale pneumothoraces med diffuse SE (Figur 2).,
– >
– >
pasienten har vært stabil i PACU og ble overført til kirurgisk intensivavdeling (SICU) step-down enhet. Pasientens pneumothoraces forverret på postoperative dag (POD) 1, men pasientens luftveier og hemodynamisk parametrene er stabile og var klart konservativt. Denne involvert sengeleie, medisiner for å kontrollere smerte, og 4 L av supplerende oksygen flyt av Voksen Oksygen Maske (AirLife™, CareFusion, CA, USA), som har lagt til rette for absorpsjon av subkutant CO2 og/eller luft.,
På POD 2, var det en betydelig forbedring i både den bilaterale pneumothoraces samt SE, og pasienten ble overført til en telemetri enhet. I SICU, pasienten klaget over sterke smerter i hele kroppen, som ble behandlet med IV Dilaudid (0.2 mg IV 15 min PRN, mottar totalt 2,4 mg over 24 t). På POD 3, pasienten fortsatte å demonstrere generell bedring i hennes tilstand, med minimal bevis av gjenværende SE og crepitus. Pasienten ble utskrevet hjem i stabil tilstand, uten ytterligere komplikasjoner eller klager.
3., Diskusjon
Robot laparoskopisk kirurgi er forbundet med lavere perioperative sykelighet og dødelighet, og er brukt med økende frekvens for behandling av en rekke intra-abdominal forhold som tidligere er behandlet med åpen eller standard laparoskopisk kirurgiske teknikker. De viktigste fordelene av robot kirurgi inkluderer en betydelig kortere samlet utvinning tid og sykehusopphold. Det er også betydelig mindre behov for analgesi bruk, så det er ingen muskel splinting., På den annen side, selv om den operative ganger av robot laparoskopisk kirurgi er vanligvis kortere, kan de være lenger av og til, spesielt i kompliserte saker, og/eller hvis man er uerfaren når sammenlignet med åpen kirurgi—som det var i vårt tilfelle . Insufflation av bukhulen med CO2 reduseres venøs retur til hjertet, reduserer minuttvolum og indeks, fører til en markert reduksjon i funksjonell residual kapasitet, øker topp airway pressure, øker ventilasjon perfusjon mismatch, og fører til økt alveolar/arteriell oksygen (O2) gradient., Insufflated CO2 brukt til å opprette en pneumoperitoneum er absorbert fra vevet inn i blodet, krysset alveolar membran, til å bli utvist som CO2. Som et resultat, er det en økning i liten ventilasjon på ca 25% er nødvendig for å opprettholde eucarbia .
En av de sjeldne, men potensielt alvorlige komplikasjoner av robot-assistert laparoskopisk kirurgi er SE. Det utvikler vanligvis på grunn av disseksjon rundt trocar nettsteder etter gjentatte forsøk på å sette inn porten eller ved porten fjerning sekundært til høy insufflation press., I disse tilfellene, CO2 kan spre utenfor intraperitoneal og extraperitoneal hulrom forårsaker subkutant emfysem, pneumothorax, pneumomediastinum, svelget emfysem, og/eller CO2-emboli . Påfølgende hypercarbia kan føre til dysrhythmias mens PaCO2 over 55 mmHg kan resultere i systolisk hypertensjon, økte sentralt venetrykk, takykardi, redusert perifer vaskulær motstand, og til slutt fører til respiratorisk acidose., I unanesthetized pasienten, respiratorisk kompensasjon finner sted i form av en umiddelbar økning i ventilasjon og en økning i plasmakonsentrasjonen av bikarbonat produsert av hydrering av O2 .
Den bedøvet pasient, i motsetning til våken pasient, er ute av stand til montering av en hyperventilatory svar, og i fravær av tilstrekkelig kompensasjon, serum pH kan falle under 7.0 senere fører til hjertestans dysrhythmias og depresjon av sentralnervesystemet. Å sikre hypercarbia følgende peritoneal insufflation krever kompenserende ventilatory justeringer., Hvis etCO2 fortsetter å øke, og andre muligheter skal være utelukket. En fortsatt økning i etCO2 til tross for økning i maksimal frivillig ventilasjon (MVV) er et bekymringsfullt tegn for SE og begrunner midlertidig stans insufflation til etCO2 går tilbake til normal. Forskjeller i luftveiene press og økt etCO2 er de tidligste funn av SE. Økning av CO2-diffusjon i SE forårsaker vanligvis hypercapnea og respiratorisk acidose . I vårt tilfelle, etCO2 økningen var fraværende, selv om betydelig hevelse av overkroppen og cervicofacial regionen var merkbar., Men, emfysem ikke ble oppdaget tidlig på grunn av unnlatelse av å undersøke og palpate brystveggen og halsen på pasienten, forutsatt at en viss grad avhengig av ødem er forventet i operasjoner av denne typen. Derfor, iatrogenic SE bør inkluderes i differensial diagnose med tilstander som gir økt volum av de berørte områdene, inkludert hematom, allergisk reaksjon, angioødem, eller cellulitis .
Cervicofacial og periorbitalt SE er vanligvis komplikasjoner av massiv SE i laparoskopisk kirurgi eller komplikasjoner av maxillofacial og tannbehandling ., Selv om periorbitalt SE er vanligvis godartet med spontan oppløsning, kan det føre til iskemisk optikusnevritt og sentrale retinal arterieokklusjon fører til synstap. Når periorbitalt SE viser tegn til press effekter som begrenset okulær motilitet, svak pupillary reaksjon, plate ødem eller redusert synsskarphet, fanget CO2 skal være drenert ved nål innsetting eller delvis canthotomy og/eller cantholysis skal utføres ., For anesthesiologists, det er import for å raskt identifisere cervicofacial SE under operasjonen, og deretter fjerne eller løsne båndet for øyevern for å lindre press effekt på øyet verden .
I de fleste tilfeller, det er ingen spesifikke tiltak for SE som det løser som regel etter peritoneal desufflation. I fravær av spontan oppløsning mer invasive tiltak kan være grunnlag for. Slike tiltak omfatter innsetting av en subkutan kateteret eller microdrainage med fenestrated katetre og trykkbelastning massasje., De kan kombineres med elektiv mekanisk ventilasjon pasienten til oppløsning av respiratorisk acidose, hypercarbia, og SE . I vårt tilfelle SE vedvarte for 3 dager etter operasjon med minimal tilstedeværelse på sykehus utslipp. Spredningen av CO2 fra bukveggen til brystveggen, som strekker seg til ansiktet, kan føre til spredning av CO2 til å passere gjennom mediastinum eller brystkasse, noe som resulterer i en pseudomediastinum eller pneumothorax, som det gjorde i vårt tilfelle. En kiste X-ray bør utføres for å utelukke passering av CO2 i mediastinum eller bryst ., I tillegg, arterielt blod gasser skal være tegnet for å vurdere omfanget av hypercarbia. Andre postoperative problemer inkluderer hevelse i ansiktet som kan midlertidig svekke visjon og svelget hevelse som kan føre til at luftveiene kompromiss. En endotracheal mansjetten lekkasjetest skal utføres før extubation i disse tilfellene .
Den presenterte saken illustrerer viktigheten av hyppige palpasjon av brystveggen under kirurgiske forheng når pasienten er å ha robot-assistert laparoskopisk kirurgi, selv om ventilatory parametere og etCO2 er innenfor normale grenser .,
Interessekonflikter
forfatterne hevder at de har ingen interessekonflikter.
Legg igjen en kommentar