smertebehandling utfordring i å diagnostisere og behandle et sjeldent tilfelle av PNP-i kombinasjon med livmorhalskreft facet joint pain i en diabetiker pasienten.

Av Connie Ecklund, RN, MSN, APNP, BC og Mazin Ellias, MD, FRCA

Diabetes mellitus (DM) er en vanlig stoffskiftesykdom og er assosiert med flere systemer og organdysfunksjon, inkludert det sentrale nervesystemet (CNS) og det perifere nervesystemet (PNS). Involvering av PNS omfatter ulike former for DM nevropatier., Det er godt dokumentert at DM kan føre restriktive lunge dysfunksjon.1 mellomgulvet ser ut til å være påvirket mer enn andre inspiratory muskler, kanskje på grunn av sin lengde/størrelse.1

Phrenic nerve parese (PNP) har vært rapportert etter traumer. Nontraumatic årsaker til PNP inkluderer noen metabolske lidelser inkludert DM. Dette kan være som en del av systemisk diabetiker poly-nevropatier eller uvanlig, som en solo mono-neuropathy.1,2 Her rapporterer vi et tilfelle av PNP-etter en motorkjøretøy ulykke (MVA)., Dette var også assosiert med livmorhalskreft fasett skade og opprettet smertebehandling utfordringer som vil bli diskutert.

kasuistikk

Historie, Undersøkelse og Diagnose. En 44 år gammel mann ble henvist til smerte klinikk for to ulike typer klager.Den første klagen var for et langvarig nakkesmerter av 14 måneder etter et motorkjøretøy ulykke. Dette var rett mer enn venstre side og økte med nakke bevegelse, spesielt med rotasjon. Halsen smerte gjorde svare minimalt til kiropraktisk mobilisering og NSAIDS.,

Den andre klagen var for plutselige utbruddet av dyspné når pasienten ble liggende. Dette var så ubehagelig at han var tvunget til å sove i en recliner. På grunn av den dyspné, han hadde dårlig natts søvn, søvnighet på dagtid, og hodepine. Han var gjennomsnittlig 2-4 timer søvn om natten. Den kortpustethet var først med anstrengelse og var bare tilsynelatende i de siste to månedene (mer enn 12 måneder etter MVA).

Gjennomgang av Systemene var negativ med unntak av for Type i diabetes mellitus (NIDDM) kontrollert av en muntlig hypoglycemic-agent (glucophage)., Den fysiske undersøkelsen avdekket en godt utviklet mann, med en undersøkelse av brystet som var klar på auskultasjon med god luft inngang til begge lunger. Hjerte lyder var normal, ingen galopp eller lagt lyder/bilyd. Men pasienten var litt tungpustet når du blir bedt om å ligge flatt i sengen. Både den kraniale nerve og nevrologisk undersøkelse var også normal. Muskel-undersøkelse viste ømhet over C3/4 og C4/5 fasett — venstre mer enn høyre — med redusert omfanget av bevegelse, spesielt med utvidelse og rotasjon til høyre side., Dette var konsistent med livmorhalskreft fasett dysfunksjon. Resten av den nevrologiske undersøkelsen var innenfor normale grenser.

lungefunksjon tester viste en svak begrensende mønster. Flow-volum kurve hadde også en mild restriktive pulmonal mønster. Dette gjorde det ikke bedre med forbehandling utnytte bronkodilatorer. Brystet x-ray åpenbart en forhøyet høyre membran med mulig PNP. Dette ble bekreftet av fluoroskopisk snuse test. Det Snuse Test viste et paradoks bevegelse av membranen.,

Vår diagnose var C3/4 og C4/5 fasett dysfunction/smerter grunnet MVA og PNP-på grunn av DM.

Behandling. Fordi vår pasient var en middelaldrende nonsmoker med en normal baseline lungefunksjonen, har vi valgt å gå videre med konservativ behandling. Disse inkluderte luftveier behandling/rehabilitering og riktig sovestilling (sideveis, semi-tilbakelent med berørte side opp) og beroligelse.

For medisinske og juridiske grunner, gjorde vi C3/4 og C4/5 facet joint injeksjoner på høyre side med lidokain og steroid under fluoroskopisk veiledning. Bare 0.,5 ml av 2% lidokain ble brukt for å unngå ekstra artikulære utslipp og redusere uønskede hendelser fra somatiske nerve spredning (se diskusjon). Det ga god analgesi. For å unngå bilaterale PNP, vi gjorde også venstre side fasett C3/4 og C4/5 injeksjoner en uke senere med lignende smerte lindring.

I vårt tilfelle, lunge funksjon tester viste bare mild restriktive dysfunksjon. Vi har valgt å behandle det konservativt med oppmuntring, sove i en lateral semi-tilbakelent posisjon, med den berørte side opp. Dette forbedret søvn mønster så ingen hypnotics ble brukt., Lunge konsulent var i samsvar med planen. En mer enn 4 måneders oppfølging viste gode smertelindring følgende fasett blokk. Søvn mønster ble bedre og hodepine nesten løst. Men en gjentakelse av Snuse Test ikke viser noen bedring i phrenic nerve/membran-funksjonen på høyre side.

«På ni måneders oppfølging besøk, pasienten hadde minimal cervical smerte, og hans utvalg av bevegelse hadde betydelig forbedret., Hans brystsmerter og åndenød forbedret med oppmuntring, riktig posisjon under søvn og luftveier fysioterapi.»

På ni måneders oppfølging besøk, pasienten hadde minimal cervical smerte, og hans utvalg av bevegelse hadde betydelig forbedret. Hans brystsmerter og åndenød forbedret med oppmuntring, riktig posisjon under søvn, og luftveiene fysioterapi. Men, det var ingen tegn til phrenic nerve utvinning på brystet X-Ray-filmer.

Diskusjon

Diabetes mellitus (DM) er en vanlig stoffskiftesykdom som påvirker nesten alle organer/systemer., Diabetes mellitus mono-nevropati er en vanlig og vanligvis reversible type DM neuropathy.1-3

Involvering av phrenic nerve som en del av DM mononeuropathy er en sjelden komplikasjon, og en noe kontroversiell enhet.1-5 Wank et al. viste normal phrenic ventetid i Type i DM med restriktive lungesykdommer. Forfatterne konkluderte med at diaphragmatic svakhet i DM og begrensende mønster av lungefunksjonen tester kan ikke forklares bare på grunnlag av PNP. Men det var 14 tilfeller rapportert., I en annen studie, 23% av DM pasienter hadde langvarig phrenic nerve latencies og luftveislidelser.1,2

Det er bare et par godt dokumentert tilfeller av phrenic nerve parese på grunn av DM. Noen ble bekreftet ved obduksjon resultater og elektromyografi (EMG) studier som var i samsvar med DM neuropathy.2,3 Det er ingen sammenheng mellom varighet og type av DM og nylig diagnostisert PNP.

PNP-kan være assosiert med andre metabolske, medfødt, inflammatorisk (Guillain-Barré syndrom) og sentrale nervesystemet lidelser (multippel sklerose, amyotrophies)., Andre årsaker til PNP som bør vurderes er kraftig hals manipulasjon og cervicalcolumna traumer.2-4 Phrenic nerve er mer utsatt for traumer sannsynligvis på grunn av lengden av nerve.1 I vårt tilfelle, kunne vi ikke finne en annen utløsende faktor. Historien om MVA var mer enn ett år — langt borte til å forklare den plutselige utbruddet. Mens manipulasjon kan resultere i PNP, dette var ikke tilfelle her (ingen fysioterapi eller manipulasjon for de tre foregående måneder). Det var ingen andre metabolske eller inflammatorisk tilstand for å forklare PNP-bortsett fra Type i DM.,

I de fleste tilfeller av DM nevropati (DMN), korrelasjonen mellom glykemisk kontroll og alvorlighetsgraden av sensorisk og autonom dysfunksjon er godt definert. Imidlertid kan det ikke være tilfelle for overveiende motor nevropatier.2 bildet av ren motorisk nevropati er vanligvis mer av akutt innsettende og vanligvis ledsaget med smerte (dyspné og brystsmerter), som i vårt tilfelle.2,3

Den kliniske presentasjon av bilaterale PNP er dramatisk, med luftveiene kompromiss/feil som kan kreve luftveier støtte.,1-4 Likevel ensidig PNP kan presentere med akutt dyspné, brystsmerter, dårlig søvn, hodepine, søvnighet på dagtid, og forvirring. De fleste DM motor nevropatier er reversible med stive glykemisk kontroll og konservative støttende behandling. I vårt tilfelle, dyspné og ubehag i brystet led pasienten å søke medisinske råd.

Diagnose av PNP er vanligvis gjort ved gjennomlysning (Snuse Test). Klassisk, en paradoksal bevegelse av membranen vil bli observert. Phrenic nerve EMG kan vise en forsinket ventetid.,2-4 Det er interessant at det er en sammenheng med peroneal nerve ledningsforstyrrelser og PNP.2-4 PNP har blitt rapportert med både Type i og Type II DM.2-4 Behandling av PNP er bestemt av lesjon som unilateral eller bilateral PNP, baseline lungefunksjonen/reservere, delvis eller total lammelse, og alvorlighetsgraden av de kliniske symptomene.

I tilfeller av ensidig phrenic parese, vil det være en reduksjon i inspiratory kapasitet. Men lungefunksjonen parametere vil gradvis vende tilbake til det normale i løpet av ett år.,5 En forklaring er eksistensen av et tilbehør phrenic nerve, som vil kompensere over tid.5

Bilaterale PNP eller unilateral PNP med dårlig baseline lungefunksjonen vil kreve kort eller lang sikt ventilatory støtte. Noen pasienter vil ha nytte av phrenic nerve pacing og/eller diaphragmatic bruksområde.5-7 Diaphragmatic pacing (laparoskopisk) kan også være prøvd. Dette er implantert kirurgisk enten ved en cervical eller thorax tilnærming. Slimet tilnærming vil unngå bilaterale torakotomi., Selv om en thoracoscopic tilnærming har vært rapportert, laparoskopisk intramuskulær pacing av dårligere overflaten av membranen har blitt nevnt som godt.6-7

en Annen utfordrende problem i vårt tilfelle var slimet fasett smerte. Pasienten hadde bilaterale livmorhalsen fasett dysfunksjon. Smerte lindring med facet joint injeksjon bekreftet dette. Vi brukte et minimalt volum av lokal bedøvelse (0,5 ml) og lidokain for å redusere risikoen for utilsiktet søl i somatiske nerve rot C3-C5 elg wurz.8-9

C3-C5 ventrale rami bidrar til diaphragmatic nerve-forsyning., Spredning av lokal bedøvelse under fasett injeksjon (på grunn av stort volum av lokal bedøvelse bruk) kan føre til phrenic nerve svakhet og alvorlige luftveier kompromiss på ipsilateral side. Det kan også være epidural, fordelt med tilsvarende konsekvenser. Av samme grunn har vi valgt å injisere på samme side av PNP-i utgangspunktet. Etter at vi hadde en positiv respons, har vi utført en lignende prosedyre til kontralateral side.

ved Hjelp av fluoroskopisk veiledning og et lavt volum av lokal bedøvelse er viktig., Vi har også valgt å bruke lidocaine som et diagnostisk/ terapeutisk test, slik at hvis et utslipp fra fasett felles ikke skje, minst phrenic nerve svakhet vil være kortvarig (2-4 timer).8-9 Misplacement av nålen inn i epidural ermet, subdural eller subarachnoid injeksjon spesielt i dette tilfellet kan føre til store konsekvenser. Denne pasienten hadde god smertelindring med kun lokal bedøvelse/ steroid injeksjon til livmorhalskreft fasett. Dette bekreftet smerte generator og også gitt pasient med langvarig smerte lindring.,

Oppsummering

Vi gjennomgått en utfordrende tilfelle av akutt phrenic nerve parese på grunn av DM kombinert med traumatisk livmorhalsen fasett dysfunksjon. Disse svarte på kombinert intervensjonsradiologi og konservativ terapi.

  • 1. Wanke T, Patermostro-Shga T, Formarek D, Aunger M, Zwick H og Irsglar K. Phrenic Nerve Funksjon i Type 1 Diabetiker Pasienter med Membran Svakhet og Perifer Nevropati. Åndedrett. 1992. 59;233-237.
  • 2. Tang EW, Jardine DL, Rodins K og Evans J Respiratorisk Svikt Videregående Diabetiker Neuropathy som Påvirker Phrenic Nerve. Diabetiker Medisin., 2003. 20;599-601.
  • 3. Fisher MA, Leehy DL, Ganndhi V og Ing T. Phrenic Nerve Palsies og Vedvarende Respiratorisk Acidose hos en Pasient med Diabetes Mellitus. Muskel-Nerve. 1997. 20;900-902.
  • 4. Hvit JES, Bullock RE, Hudgson P, Homer PD og Gibson GJ. Phrenic Neuropathy i forbindelse med Diabetes. Diabetiker Medisin. 1992. 9;954-956.
  • 5. Xu WD, Gu YD, Liu JB, Yu G, Zhang CG og Xu JG lungefunksjonen Etter Fullstendig Ensidig Phrenic Transection. Journal Nevrokirurgi. 2005. 103; 464-467.
  • 6., Morgan JA, Morales DL, John R, Ginsburg MEG, Kherani AR, Årvåkenhet DW, Cheema FH, Smith CR, Mehmet CO og Argenziano M. Endoskopisk, Robotically Assistert Implantasjon av Phrenic Pacemakere. Journal of Thoracic og Kardiovaskulær Kirurgi. 2003. 126(2); 582-583.
  • 7. DiMarco AF, Onders RP, Kowalski KE, Freek S og Mortime T. Phrenic Nerve Pacing i Tertraplegic Pasienten via Intramuskulær Membran Elektroder. American Journal of Critical Care Medicine. 2002. 166;1604-1606.
  • 8. Windsor BRANN , Storm S og Sukker R., Forebygging og behandling av Komplikasjoner som følge av Felles Spinal Injeksjoner. Smerte Lege. 2003. 6(4); 473-83.