Bradley A. Connor

Travelers’ diaré (TD) er den mest forutsigbare reise-relaterte sykdommer. Angrep priser varierer fra 30% til 70% av reisende, avhengig av destinasjon og sesongen er på reise., Tradisjonelt, det ble antatt at TD kan forebygges ved å følge enkle anbefalinger som «kok det, stek det, skrell det eller glem det», men studier har funnet at folk som følger disse reglene, kan det fortsatt bli syk. Dårlig hygiene praksis i lokale restauranter er sannsynligvis en av de største bidragsyterne til risiko for TD.

TD er et klinisk syndrom som kan resultere fra et utvalg av intestinal patogener. Bakterielle patogener er den dominerende risikoen antas å stå for opp til 80%-90% av TD., Intestinal virus kan redegjøre for minst 5%-15% av sykdommer, selv om multiplex molekylære diagnostiske analyser øke sin oppdagelse. Infeksjoner med protozoal patogener er tregere til å manifestere symptomer og samlet utgjør om lag 10% av diagnoser på lengre sikt reisende. Hva er kjent som «matforgiftning» innebærer inntak av utført giftstoffer i maten. I denne syndrom, oppkast og diaré kan både være til stede, men symptomene vanligvis løse spontant innen 12 timer.

SMITTSOMME sykdommer

Bakterier er den vanligste årsaken til TD., Totalt sett er den vanligste patogene identifisert er enterotoxigenic Escherichia coli, etterfulgt av Campylobacter jejuni, Shigella spp. og Salmonella spp. Enteroaggregative og andre E. coli pathotypes er også ofte funnet i tilfeller av TD. Det er økende diskusjon av Aeromonas spp., Plesiomonas spp. og nylig anerkjent patogener (Acrobacter, Larobacter, enterotoxigenic Bacteroides fragilis) som potensielle årsaker til TD som godt. Viral diaré kan være forårsaket av en rekke patogener, inkludert norovirus, rotavirus, og astrovirus.

Giardia er den viktigste protozoal patogen funnet i TD., Entamoeba histolytica er en relativt sjelden årsak til TD, og Cryptosporidium er også relativt uvanlig. Risikoen for Cyclospora er svært geografiske og sesongmessige: den mest kjente risikoer er i Nepal, Peru, Haiti, og Guatemala. Dientamoeba fragilis er en flagellate til assosiert med diaré hos reisende. De fleste av de enkelte patogener er omtalt i eget avsnitt i Kapittel 4, og diaré i hjemvendte reisende er omtalt i Kapittel 11.,

RISIKOEN FOR REISENDE

TD forekommer likt hos mannlige og kvinnelige reisende og er mer vanlig blant unge voksne reisende enn i eldre reisende. På kort sikt reisende, utbrudd av TD ser ikke ut til å beskytte mot fremtidige angrep, og >1 episode av TD kan oppstå i løpet av en enkelt tur. En kohort av utlendinger bosatt i Kathmandu, Nepal, opplevde et gjennomsnitt på 3,2 episoder av TD per person i sitt første år. I mer tempererte områder, kan det være sesongmessige variasjoner i diaré risiko., I sør-Asia, for eksempel mye høyere TD angrep priser er rapportert i løpet av de varme månedene før monsunen.

I miljøer i varmere strøk hvor et stort antall mennesker ikke har tilgang til avløp eller latriner, mengden avføring forurensning i miljøet vil være høyere og mer tilgjengelig for fluer. Utilstrekkelig elektrisk kapasitet kan føre til hyppige strømbrudd eller dårlig fungerende kjøling, noe som kan resultere i usikre mat og en økt risiko for sykdom., Mangel på trygt vann kan føre til forurenset mat og drikke forberedt med slike vann; utilstrekkelig vanntilførsel kan føre til snarveier i rengjøring hender, overflater, kjøkkenutstyr og matvarer som frukt og grønnsaker. I tillegg, handwashing kan ikke være en sosial norm og kan være en ekstra kostnad, og dermed kan det være at ingen handwashing stasjoner i matlaging områder. I destinasjoner som effektiv håndtering av mat kurs har blitt gitt, risiko for TD har blitt vist å redusere., Men, selv i de utviklede landene, og patogener som Shigella sonnei har forårsaket TD knyttet til håndtering og tilberedning av mat i restaurantene.

KLINISK PRESENTASJON

Bakteriell og viral TD presenterer med den plutselige utbruddet av plagsomme symptomer som kan variere fra milde kramper og presserende løs avføring til alvorlige magesmerter, feber, oppkast og blodig diaré, selv med norovirus oppkast kan være mer fremtredende. Protozoal diaré, slik som forårsaket av Giardia cystoids eller E., histolytica, generelt har en mer gradvis debut av lav-grade symptomer, med 2-5 løs avføring per dag. Inkubasjonstiden mellom eksponering og klinisk presentasjon kan være en ledetråd til den etiologi:

  • Bakterielle toksiner vanligvis forårsake symptomer i løpet av få timer.
  • Bakteriell og viral patogener har en inkubasjonstid på 6-72 timer.
  • Protozoal patogener generelt har en inkubasjonstid på 1-2 uker, og sjelden til stede i de første dagene av reisen. Et unntak kan være Cyclospora cayetanensis, som kan presentere raskt i områder med høy risiko.,

Ubehandlet bakteriell diaré vanligvis varer i 3-7 dager. Viral diaré vanligvis varer 2-3 dager. Protozoal diaré kan vedvare i uker og måneder uten behandling. Et akutt anfall av gastroenteritt kan føre til vedvarende gastrointestinale symptomer, selv i fravær av fortsatt infeksjon (se Kapittel 11, Vedvarende Diaré i Hjemvendte Reisende). Denne presentasjonen er ofte referert til som postinfectious irritabel tarm-syndrom. Andre postinfectious følgetilstander kan omfatte reaktiv artritt og Guillain-Barré syndrom.,

FOREBYGGING

For reisende til områder med høy risiko, flere tilnærminger kan anbefales som kan redusere, men aldri helt eliminere, risikoen for TD. Disse inkluderer følgende instruksjoner for mat og drikke utvalg, med representanter for andre enn antimikrobielle legemidler for prophylaxis, ved hjelp av forebyggende antibiotika, og er nøye med å vaske hendene med såpe der dette er tilgjengelig. Bærer små beholdere av alkohol-basert hånd sanitizers (som inneholder ≥60% alkohol) kan gjøre det enklere for reisende å rengjøre hendene før du spiser når håndvask ikke er mulig., Ingen vaksiner er tilgjengelig for de fleste patogener som forårsaker TD, men reisende bør se Kolera, Hepatitt A, og Tyfus & Paratyphoid Feber avsnittene i Kapittel 4 om vaksiner som kan forebygge andre foodborne eller vannbårne infeksjoner som reisende er utsatt.

Mat og Drikke Utvalget

Forsiktighet i valg av mat og drikke kan minimere risikoen for å anskaffe TD. Se Mat & Vann Forholdsregler avsnitt i dette kapitlet for CDC detaljerte mat og drikke anbefalinger., Selv om mat og vann, forsiktighetsregler fortsette å bli anbefalt, reisende kan ikke alltid være i stand til å følge rådene. Videre, mange av de faktorer som sikre matsikkerhet, slik som restaurant hygiene, er ute av traveler ‘ s kontroll.

Nonantimicrobial Legemidler for Profylakse

Den primære agent studert for forebygging av TD, andre enn antimikrobielle stoffer, er vismut subsalicylate (BSS), som er den aktive ingrediensen i voksen formuleringer av Pepto-Bismol og Kaopectate. Studier fra Mexico har vist at denne agenten (tas daglig som enten 2 oz., av væske eller 2 tyggbare tabletter 4 ganger per dag) reduserer forekomsten av TD med ca 50%. BSS fører ofte skitne av tungen og avføring og kan føre til kvalme, forstoppelse, og sjelden tinnitus.

Reisende med aspirin allergi, nedsatt nyrefunksjon, og gikt, og de som tar antikoagulantia, probenecid, eller metotreksat bør ikke ta BSS. I reisende å ta aspirin eller salisylater for andre grunner, bruk av BSS kan resultere i salicylate toksisitet., BSS er generelt ikke anbefalt for barn i alderen <12 år, men enkelte klinikere bruker det off-label med forsiktighet for å unngå å administrere BSS til barn i alderen ≤18 år med viral infeksjoner, for eksempel varicella eller influensa, på grunn av risiko for Reye syndrom. BSS er ikke anbefalt for barn i alderen <3 år eller gravide kvinner. Studier har ikke etablert sikkerhet av BBS-bruk i perioder >3 uker., På grunn av det antall tabletter som kreves og upraktisk dosering, BSS er ikke ofte brukt som profylakse for TD.

bruk av probiotika, som Lactobacillus GG og Saccharomyces boulardii, har blitt studert i forebygging av TD i lite antall mennesker. Resultatene er mangelfulle, delvis fordi standardiserte preparater av disse bakteriene er ikke pålitelig tilgjengelig. Studier pågår med prebiotika for å hindre TD, men data er ikke tilstrekkelige til å anbefale deres bruk., Det har vært anekdotiske rapporter om gunstige resultater etter bruk av bovine colostrum som en daglig profylakse agent for TD. Imidlertid, kommersielt solgt forberedelser av bovine colostrum er markedsføres som kosttilskudd som ikke har Food and Drug Administration (FDA) godkjent for medisinske indikasjoner. Fordi det ikke finnes data fra strenge kliniske studier viser effekt, det er ikke nok informasjon til å kunne anbefale bruk av bovine colostrum for å hindre TD.,

Profylaktisk Antibiotika

Selv om profylaktisk antibiotika kan hindre noen TD, fremveksten av antimikrobiell resistens har gjort beslutningen om hvordan og når du skal bruke antibiotika profylakse for TD vanskelig. Kontrollerte studier har vist at bruk av antibiotika reduserer diaré angrep priser med 90% eller mer. Den forebyggende antibiotika av valget har endret seg de siste tiårene som motstand mønstre har utviklet seg., Fluorokinoloner har vært den mest effektive antibiotika for prophylaxis og behandling av bakterielle TD patogener, men økende resistens mot disse midlene blant Campylobacter og Shigella arter globalt begrenser deres potensielle bruker. I tillegg fluorokinoloner er forbundet med senebetennelse og en økt risiko for Clostridioides difficile infeksjon, og gjeldende retningslinjer fraråder bruk for profylakse. Alternative hensyn er azithromycin, rifaximin, og rifamycin SV.

På denne tiden, forebyggende antibiotika bør ikke være anbefalt for de fleste reisende., Profylaktisk antibiotika råd ingen beskyttelse mot nonbacterial patogener og kan fjerne normalt beskyttende mikroflora fra tarmen, øker risikoen for infeksjon med resistente bakterielle patogener. Reisende kan bli kolonisert med extended spectrum beta-lactamase (ESBL)–produserende bakterier, og risikoen er økt ved eksponering for antibiotika når du er i utlandet., I tillegg, bruk av antibiotika kan være forbundet med allergisk eller uønskede reaksjoner, og profylaktisk antibiotika begrense den terapeutiske alternativer hvis TD oppstår; en reisende å stole på profylaktisk antibiotika må bære et alternativt antibiotikum å bruke hvis alvorlig diaré utvikler seg til tross for profylakse.

Den risiko som er forbundet med bruk av profylaktisk antibiotika bør veies opp mot fordelen med å bruke ledeteksten, tidlig selv-behandling med antibiotika ved moderat til alvorlig TD oppstår, forkorte varigheten av sykdom 6-24 timer i de fleste tilfeller., Profylaktisk antibiotika kan bli vurdert for kortsiktige reisende som er høy-risiko verter (slik som de som er immunsupprimerte eller med betydelig medisinsk comorbidities) eller de som tar kritisk turer (for eksempel delta i en sportsbutikk hendelsen) uten mulighet for avspasering i tilfelle av sykdom.

BEHANDLING

Oral Rehydrering Terapi

Væske og elektrolytter er tapt i løpet av TD, og påfyll er viktig, spesielt på små barn eller voksne med kronisk medisinsk sykdom., I voksen reisende som ellers er friske, alvorlig dehydrering som følge av TD er uvanlig med mindre oppkast er langvarig. Likevel, utskifting av væske tap er fortsatt et tillegg til annen behandling, og hjelper den reisende kan føle seg bedre og mer raskt. Reisende bør huske på å bruke bare drikkevarer som er forseglet, behandlet med klor, kokt, eller på annen måte er kjent for å bli renset.

For alvorlig væske tap, erstatning er best oppnås med oral rehydrering løsning (OR) utarbeidet fra pakket oral rehydrering salter, slik som de som tilbys av Verdens helseorganisasjon., OR er allment tilgjengelig i butikker og apotek i de fleste utviklingsland. OR er utarbeidet ved å legge til 1 pakke til den angitte volumet av kokt eller behandlet vann—generelt 1 liter. Reisende kan finne de fleste OR formuleringer for å være relativt ubehagelig på grunn av deres saltsmaken. I milde tilfeller, rehydrering kan opprettholdes med noe spiselig væske (inkludert idrett drikkevarer), selv om altfor søte drikker, som brus, kan føre til osmotisk diaré hvis konsumert i antall.

Antimotility Agenter

Antimotility agenter gi symptomatisk lindring og er nyttig terapi i TD., Syntetiske opiater, for eksempel loperamide og diphenoxylate, kan redusere hyppigheten av avføring og derfor gi reisende til å sitte på et fly eller buss. Loperamide ser ut til å ha antisecretory egenskaper som godt. Sikkerhet loperamide når det brukes sammen med et antibiotikum har blitt godt etablert, selv i tilfeller av invasiv patogener, men kjøp av ESBL-produserende bakterier kan være mer vanlig når loperamide og antibiotika er coadministered. Antimotility agenter alene er ikke anbefalt for pasienter med blodig diaré eller de som har diaré og feber., Loperamide kan brukes i barn, og flytende formuleringer som er tilgjengelig. I praksis, derimot, er disse stoffene er sjelden gitt til små barn (i alderen <6 år).

Antibiotika

Antibiotika er effektive i å redusere varigheten av diaré av om en dag i tilfeller forårsaket av bakterielle patogener, som er mottakelige for den aktuelle antibiotikum foreskrevet. Det er imidlertid spørsmål om ugunstig konsekvensene av å bruke antibiotika for å behandle TD., Reisende som tar antibiotika kan tilegne seg resistente organismer som ESBL-produserende organismer, noe som resulterer i potensielle skade på reisende, spesielt de som er immunsupprimerte eller kvinner som kan være utsatt for urin-skrift infeksjoner—og muligheten for å innføre disse resistente bakterier i samfunnet. I tillegg er det bekymring om virkninger av bruk av antibiotika på travelers’ microbiota og potensialet for negative konsekvenser som Clostridioides difficile-infeksjon som følge av dette., Disse hensynene må veies opp mot konsekvensene av TD og rollen av antibiotika i forkorting av akutt sykdom og muligens forhindre postinfectious følgetilstander (se Kapittel 11, Vedvarende Diaré i Hjemvendte Reisende).

først og Fremst på grunn av disse forholdene, en ekspert rådgivende panel ble stiftet i 2016, for å forberede konsensus retningslinjer for forebygging og behandling av TD. En klassifisering av TD ved hjelp av funksjonell betydning for å definere alvorlighetsgrad (Boks 2-03) ble foreslått snarere enn frekvensen-basert algoritme som tradisjonelt har vært benyttet., Retningslinjene foreslår en tilnærming som samsvarer med terapeutisk intervensjon med alvorlighetsgraden av sykdommen, både i forhold til sikkerhet og effektivitet (Tabell 2-10).

effektiviteten til en bestemt antimikrobielle stoff avhenger av etiologic agent og dets antibiotikum følsomhet (Tabell 2-11). Som empiric terapi eller til å behandle en bestemt bakterielle patogener, første-linje antibiotika har tradisjonelt vært fluorokinoloner, som for eksempel ciprofloxacin eller levofloxacin., Økt mikrobiell resistens mot fluorokinoloner, spesielt blant Campylobacter isolater, kan begrense nytteverdien i mange mål, spesielt Sør-og Sørøst-Asia, der både Campylobacter-infeksjon og fluorokinolon motstand er utbredt. Økende fluorokinolon motstand har blitt rapportert fra andre steder og i andre bakterielle patogener, inkludert i Shigella og Salmonella. I tillegg, bruk av fluorokinoloner har vært forbundet med tendinopathies og utvikling av C. difficile infeksjon., FDA advarer om at potensielt alvorlige bivirkninger av fluorokinoloner kan oppveie sin fordel i behandling av ukomplisert luftveis-og urinveisinfeksjoner, men på grunn av den korte varigheten av behandlingen for TD, disse bivirkningene er ikke antatt å være en betydelig risiko.

En mulig alternativ til fluorokinoloner er azithromycin, selv om enteropathogens med redusert azithromycin mottakelighet har vært dokumentert i flere land. Rifaximin har blitt godkjent for å behandle TD forårsaket av ikke-invasiv stammer av E. coli., Imidlertid, siden det er ofte vanskelig for reisende å skille mellom invasiv og ikke-invasiv diaré, og siden de vil ha for å utføre en sikkerhetskopiering stoffet i tilfeller av invasiv diaré, den samlede nytten av rifaximin som empiric selv-behandling er fortsatt ikke bestemt.

En ny terapeutisk alternativ er rifamycin SV, som ble godkjent av FDA i November 2018 til å behandle TD forårsaket av ikke-invasiv stammer av E. coli i voksne., Rifamycin SV er en nonabsorbable antibiotika i ansamycin klasse av antibakterielle legemidler som er formulert med en enteric belegg som mål levering av stoffet til den distale tynntarm og tykktarm. To randomiserte kliniske studier har vist at rifamycin SV var bedre enn placebo og noninferior ciprofloxacin i behandling av TD.

Single-dose regimer er tilsvarende multidose regimer og kan være mer praktisk for den reisende. Single-dose behandling med et fluorokinolon er godt etablert, både av kliniske studier og klinisk erfaring., Den beste diett for azithromycin behandling kan også være en enkelt dose på 1000 mg, men bivirkninger (hovedsakelig kvalme) kan begrense aksept av denne store dose. Gir azithromycin som 2 doser på samme dag kan begrense denne uønskede hendelsen.

Behandling av TD Forårsaket av Protozoer

Den mest vanlige parasittiske årsaken til TD er Giardia duodenalis, og behandling med metronidazol, tinidazole, og nitazoxanide (se Kapittel 4, Giardiasis)., Selv om cryptosporidiosis er vanligvis selvbegrensende sykdom i immunocompetent folk, nitazoxanide kan betraktes som en alternativ behandling. Cyclosporiasis er behandlet med trimetoprim-sulfamethoxazole. Behandling av amebiasis er med metronidazol eller tinidazole, etterfulgt av behandling med en luminal agent som iodoquinol eller paromomycin.

Behandling for Barn

Barn som følger sine foreldre på turer til høy-risiko reisemål kan kontrakten TD som godt, med forhøyet risiko hvis de er på besøk hos venner og familie., Utløsende organismer inneholde bakterier som er ansvarlig for TD i voksne, så vel som virus, inkludert norovirus og rotavirus. Den viktigste behandlingen for TD i barn er OR. Spedbarn og yngre barn med TD har høyere risiko for dehydrering, som er best forebygges ved tidlig oppstart av oral rehydrering. Empiric antibiotikabehandling bør vurderes hvis det er blodig eller alvorlig vannaktig diaré eller tegn på systemisk infeksjon. Hos eldre barn og tenåringer, behandling anbefalinger for TD følge dem for voksne, med mulige justeringer i dose av medisiner., Blant yngre barn, makrolider som azithromycin regnes som første-linje behandling med antibiotika, selv om noen eksperter nå bruke kort-kurs fluorokinolon terapi (til tross for sitt ikke er FDA-godkjent for denne indikasjonen i barn) for reisende i alderen <18 år. Rifaximin er godkjent for bruk i barn alderen ≥12 år. Rifamycin SV er godkjent for bruk kun i voksne.

Ammes spedbarn bør fortsette å amme på etterspørselen, og flaske-matet spedbarn kan fortsette å drikke formel., Eldre spedbarn og barn bør oppmuntres til å spise og kan konsumere et vanlig kosthold. Barn i bleier er i faresonen for å utvikle bleie utslett på sin rumpe i respons til den flytende avføring. Beskyttelseskremer, for eksempel sink oksid eller petrolatum, kunne anvendes ved utbruddet av diaré å bidra til å forebygge og behandle utslett. Hydrokortison krem er den beste behandlingen for en etablert utslett. Mer informasjon om diaré og dehydrering er omtalt i Kapittel 7, Reise Trygt med Spedbarn & Barn.