Den normale hjernen veier 1400 g og inneholder 75 ml CSF og 75 ml blod. Kraniet kan absorbere en ekstra 100-150 cc væske før ICP begynner å stige – denne evnen til å tilpasse øker som pasienter alder (volumet kan krympe så mye som 30%). CSF er produsert på 400-500 cc/dag.

i Motsetning til de fleste organsystemer, som perfusjon trykket er avhengig av forskjellen mellom KART og CVP, hjernen er ofte avhengige av intrakraniell trykk (ICP). Hvorfor?, Fordi hvis ICP overstiger CVP, den «drivkraften» i blod på tvers av intrakraniell arterioler er KART – ICP (og ikke KART – CVP). Anerkjennelse av dette førte til konseptet av Cerebral Perfusjon Press, definert som KART – ICP (eller CVP hvis det er høyere enn ICP). Behandling av pasienter med hodeskader fokuserer på å optimalisere perfusjon, dvs., minimere ICP og maksimere CPP. Kompliserer dette er det faktum at overdreven cerebral ødem kan føre til herniation, som er dødelig uavhengig av effekter av CPP., Det er dermed betydelig debatt om ICP eller CPP er et viktigere mål (se #ICP vs. CPP for mer).

Mens autoregulation vil føre til lineær CVR endringer med PaCO2 fra 20 – 80 mm Hg og CPP fra 60 – 160 mm Hg, autoregulation kan mislykkes følgende hjerneslag eller traumatisk hjerneskade . Cerebral ødem etter hjerneslag eller TBI maksimerer et par dager etter hendelsen. For å omtrent måle hjernens samsvar, se på skråningen av ICP-bølgeformen.,

Utfall og Intrakraniale Trykket

Data fra Traumatiske Koma Data Bank foreslår at ICPs over 20 mm Hg, spesielt hvis vedvarende, føre til dårligere resultater – dette har blitt bekreftet av flere andre store studier nylig en analyse av 846 TBI pasienter, som viste at dødeligheten var 14% hvis ICP var < 20 mm Hg av 48 timer, men 34% hvis ICP var > 30 mm Hg i 48 timer ., Når det er sagt, Brain Trauma Foundation ‘ s anbefaling om å starte intrakraniale trykket senke ved ICP grensene av 20 mm Hg er bare et Nivå II anbefaling

Nyere studier har vist at hjernen vev oksygenering og metabolisme er negativt påvirket av CPP mindre enn 60-70 mm Hg – hvor i dette området CPP behov for å bo er kontroversielt, med en enighet om at området skal være 60-70 ., Brain Trauma Foundation Retningslinjene gir ingen Nivå i anbefalinger om emnet, gi et Nivå II anbefaling om at forsøk på å overskride en CPP av 70 mm Hg er mot sin hensikt, og gi et Nivå III anbefaling at en CPP av < 50 mm Hg bør unngås

Andrews anbefaler kontinuerlig overvåking av temperatur (holde < 38C) i tillegg til hemodynamisk variabler.,

Behandling av Forhøyet Intrakraniale Trykket

bruk av beroligende midler til lavere ICP er kontroversielle – i fravær av agitasjon eller angst det er ingen klare bevis for at lammelse eller sedering er gunstig. Faktisk, data fra Traumatiske Koma Data Bank tyder på at generell bruk av sedasjon ikke bedre utfall, men økte komplikasjoner og forlenget ICU opphold . På den annen side, angst, uro, eller en spontan posering kan heve ICP, og bør behandles med morfin på 2-5 mg/kg/time og vekuronium på 10 mg/time.,

CSF Drenering

CSF drenering kan være svært effektiv, selv om bare en liten mengde er fjernet. Kontinuerlig drenering det anbefales IKKE er til hinder for ICP-overvåking, og har vist seg å øke risikoen for kateteret feil (sekundært til lukket ventrikulære vegger).

Mannitol

Mannitol boluses på 0.25-1g/kg er foretrukket over kontinuerlig infusjon som infusjon øker opptaket i hjernevev, kan du reversere osmotisk gradient og potensielt forårsake skade., Mannitol fungerer med både bedre osmotisk gradient og rheology – studier har vist at mannitol øker CBF med så mye som 20% og reduserer CBF etter hjerneskade , selv om det ble nylig vist ikke å påvirke hjernen vev oksygenering . Merk at det ikke er noen bevis for at Osm > 320 vil svekke nyrefunksjon , og de fleste vil holde mannitol av > 155-160, men de data som støtter en av disse er ikke sterk.

En serie av 8 pasienter som gikk inn ARF s/p mannitol viste svikt i 3.5 +/- 1.,1 dager etter mannitol doser av 189 +/- 64 g daglig (626 +/- 270 g totalt). Topp osmolal gap var 74 +/- 39 mOsm/kg vann. Hos pasienter med normal baseline nyrefunksjon ARF utviklet etter mottak av totalt antall doser av mannitol 1171 +/- 376 g. Toppen osmolal gap var 107 +/- 17 (dvs. målt serum osmolality 376). I de med underliggende nedsatt kompromiss, nyrefunksjon forverret etter en total dose av mannitol 295 +/- 143 g . Begrensede data tyder på at langvarig Osm > 320 mOsm/L er assosiert med en høyere dødelighet .,

Mye av dette er tilbakevist av en fersk retrospektiv studie av 98 pasienter på mannitol på WUSTL, den multivariate analyse som viste at APACHE II og historie av CHF var det bare logisk faktorer som fører til mannitol-indusert nyresvikt. Osmolality gap og mannitol dose hadde ingen korrelasjon., Videre er alle tilfeller av MI-RF reversert Loop-diuretika er nyttig også, men er også anbefalt kun når Osm < 320 og < 155

Hyperventilering

Hyperventilering er kjent for å senke ICP imidlertid CBF dråper 3-4% for hver 1 mm Hg nedgang i PCO2 – dette er farlig som CBF kan falle med så mye som 50% følgende TBI . Hyperventilering er svært kontroversiell , og med 2007 Cochrane Database Gjennomgang konkluderte med at det er utilstrekkelig data for å vurdere om nytte eller skade eksisterer ., Brain Trauma Foundation anbefaler mot kronisk hyperventilering – Andrews anbefaler 35 mm Hg.

Barbiturater

Barbiturater har vært studert av flere prospektive, randomiserte kliniske studier med ingen av dem viser en klar fordel , men man foreslått en fordel i pasienter som barbiturater senket ICP – en 2000 Cochrane Database Anmeldelse, men konkluderte med at «det er ingen bevis for at barbiturat terapi hos pasienter med akutt alvorlig hodeskade forbedrer resultatet. Barbiturat terapi resultater i et fall i blodtrykket i 1 av 4 behandlede pasienter., Den hypotensive effekten av barbiturat terapi vil oppveie eventuelle ICP redusere effekten på cerebral perfusjon press» . Hvis pasientene er prøvd på barbiturater, avvenne dem så snart som mulig for å unngå hjerteinfarkt komplikasjoner samt lungebetennelse, som disse pasientene er på en høy risiko.

Hypotermi

Det er noen data som tyder på at moderat hypotermi (32-33C) kan redusere ICP ., En studie antydet en fordel i form av tidlig utfall, men dette fjernet ved 12 måneder

hovedpunkter: Intrakraniale Trykket

  • Flere studier bekrefter at vedvarende ICP > 20 mm Hg forverres utfallet
  • hjernevev oksygenering og metabolisme er negativt påvirket av CPP < 60-70 mm Hg
  • Heve hodet på sengen og unngå venøs utløp obstruksjon
  • Sedering bør bare brukes i urolig eller engstelig pasient
  • Mannitol 0.25-1.,0 g/kg i boluses senker ICP og forbedrer CBF, men Osm < 320 og Na < 155 kravet er ikke basert på solid data. Nyere data tyder på at mannitol indusert nyresvikt er korrelert med APACHE-II-stillingen, og CHF, og har ingenting å gjøre med osmole gap eller mannitol dose
  • Hyperventilering er kontroversielt, de fleste anbefaler ikke lavere enn 35 mm Hg
  • Det er ingen data som barbiturater forbedre utfallet
  • Det er ingen data som hypotermi forbedrer resultatet

ICP vs., CPP

En retrospektiv se på 427 i NMDA antagonist Selfotel rettssaken fant at den sterkeste prediktor for nevrologisk forverring var ICP  20 mm Hg enten opprinnelig eller under nevrologisk forverring. Det var ingen korrelasjon med CPP så lenge CPP var > 60 mm Hg

Den eneste klasse II bevis på dette temaet er en randomisert klinisk studie av 189 comatose voksne s/p alvorlig hodeskade., Alle pasienter vedlikeholdt ICP < 20 mm Hg, forskjellen var i hvordan dette ble oppnådd – i CBF-målrettet gruppe (KART > 90 mm Hg, CPP > 70 mm Hg, og PaCO2 ~ 35 mm Hg) Kart ble holdt > 90 mm Hg og hyperventilering ble ikke brukt. I ICP-målrettet gruppe (KART > 70 mm Hg, og CPP > 50 mm Hg), hyperventilering til en PaCO2 på 25-30 mm Hg brukt og Kart ble holdt > 70 mm Hg., Den CBF-protokollen redusert jugularis desaturation fra 50.6% til 30% (p = 0.006). Når frekvensen av jugularis desaturation ble justert for alle konfunderende faktorer som var betydelig, og risikoen for cerebral iskemi var 2,4 ganger større med ICP-målrettet-protokollen. Til tross for reduksjonen i videregående iskemisk fornærmelser, var det ingen forskjell i nevrologiske utfall, sannsynligvis fordi 1) jugularis desaturation er lett behandlet, og 2) den CBF gruppe fikk en fem-dobling i frekvensen av STANDARDER

Brain Trauma Foundation Retningslinjene

Normal voksen CPP er 50 mm Hg., Brain Trauma Foundation Retningslinjer hevder følgende – det er ingen klasse jeg bevis for å gjøre noen anbefalinger. Klasse II tyder unngå CPP > 70 mm Hg (risikoen for lungeødem er for høy)., Klasse III tyder på at CPP < 50 mm Hg bør unngås

– Tasten Poeng: CPP vs ICP i Traumatisk hjerneskade

  • Så lenge CPP > 60 mm Hg, ICP-kontroll ser ut til å være viktigere enn en ytterligere økning i CPP (Klasse III-data )
  • for å holde ICP < 20 mm Hg, KART 90/CPP 70 vs. KART 70/CPP 50 er ikke annerledes i form av nevrologiske utfall