I de siste årene betydelig fremskritt i feltet av reversible hormonelle metoder som har blitt oppnådd, for å maksimere fordelene og minimere risiko.,

Vi mener det er relevant for klinisk praksis for å gjennomgå kort her i potensielle vaskulær risiko i henhold til den kategori av migrene med og uten aura, og til den type hormonell prevensjon alternativ.

Epidemiologi av migrene og kombinasjons-p-piller (CHC) bruk

Migrene påvirker ca 18% kvinner og 6% av menn i USA og Vest-Europa og sin kumulative livstidsprevalens er 43% hos kvinner og 18% hos menn., Det er da for det meste en kvinnelig lidelse, som den er aktiv i særlig under den fruktbare perioden av kvinner » livet med en topp på utbredelsen i 20-årene og 30-årene. Den reproduktive liv er preget av behovet for pålitelig og praktiske metoder for prevensjon. Blant de mange former for prevensjon tilgjengelig, hormonelle prevensjonsmidler er den mest populære reversible metode, både i USA og Europa og «Pille» er det mest brukte., Lav dose kombinert hormonelle prevensjonsmidler (CHCs) har blitt metode for valg og tilgjengeligheten av nye progestins (tredje og fjerde generasjon) har lov til å oppnå ikke-piller fordeler i forhold til eldre progestins (andre generasjon). CHCs er tilgjengelig i flere regimer og ruter av administrasjonen (muntlig, transdermal vaginal) i forsøk på å forbedre toleranse, etterlevelse og praktisk bruk. Videre, to nye CHCs inneholder naturlige østradiol (E2), i stedet for EE2, har blitt innført for å øke sikkerheten og fremtidige utviklingen pågår fortsatt., Det er interessant at mange gynekologiske tilstander som er komorbide med migrene kan behandles med CHCs. Dette øker sannsynligheten for deres bruk i migrene befolkningen. Forskrivning av CHCs kan ha ulik effekt på migrene med ikke univocal resultater på grunn av mange metodiske begrensninger (ulike hormonelle kombinasjoner av variable forskning innstillinger, retrospektiv og/eller cross-sectional design, mangel på en klar phenotyping av hodepine ifølge IHS-kriteriene, utilstrekkelig varigheten av observasjonen)., Historisk sett, kombinert oral prevensjon (p-piller) er den kategorien som er best studert i migraineurs med en forverring av migrene rapportert i 18-50% av tilfellene, en forbedring i 3-35% og ingen endring i 39-65%. En nyere cross-sectional studier på en stor befolkning fant at migrene er signifikant forbundet med p-piller forutsetning. Men på grunn av utformingen av studiet det er ikke mulig å definere en årsakssammenheng mellom eksponering og sykdom. Analyse på annen effekt av p-piller på de to formene for migrene åpenbart at MA forverre mer (56.4%) enn MO (25.3%)., Videre, kvinner kan presentere MA for første gang under oppstart av p-piller. I løpet av det siste tiåret, en bestemt «vindu» av sårbarhet utløst av 7 dager gratis hormon-intervallet har blitt identifisert og definisjonen av hormonally-forbundet hodepine (eksogene hormon-indusert hodepine og østrogen-tilbaketrekning hodepine) omfatter flere patho-fysiologiske mekanismer som er sannsynlig å forklare nociceptive terskelen kvinner., Strategier for å redusere østrogen uttak på tidspunktet for forventet blødning eller for å stabilisere sirkulerende østrogen ved lavere konsentrasjon inkluderer, henholdsvis 1) å bruke transdermal E2 under gratis intervallet av hormonell prevensjon eller til å forkorte intervallet fra 7 til 4 og til og med 2 dager; 2) til å administrere lav-dose p-piller med forlenget/fleksibel regimer eller å bruke utvidet vaginal prevensjon.,

Veldig nylig, Mac Gregor anmeldt virkninger av tiden tilgjengelig prevensjonsmetoder i sammenheng med den risiko og fordeler for kvinner med migrene og ikke-migrene hodepine og konkluderte med at for flertallet av kvinner med hodepine og migrene, valg av prevensjon er ubegrenset. Faktisk, prevensjon metoden er lite sannsynlig å ha en effekt på hodepine, mens migrene fortjener nøyaktig diagnose og anerkjennelse av effekten av ulike metoder på en slik tilstand.,

Vaskulær risiko som er forbundet med CHCs og migrene

MA, og til en viss grad også MO, kan øke vaskulær risiko, spesielt risikoen for hjerneinfarkt hos yngre kvinner. Videre, å anse som trenger å bli bekreftet ved videre studier tyder på en sammenheng mellom MA og kardiale hendelser, intracerebral blødning, retinal vasculopathy og dødelighet., Selv om sammenhengen mellom migrene og slag ser ut til å være uavhengig av andre kardiovaskulære risikofaktorer, tilstedeværelse av noen risikofaktorer, som røyking og/eller bruke p-piller eller deres kombinasjon, vil ytterligere øke risikoen. MA er forbundet med en todelt økt risiko for hjerneinfarkt, men den absolutte risikoen forbundet med CHC bruk er svært lav i friske unge kvinner uten andre risikofaktorer og for det meste relatert til dose østrogen., På tross av den betydelige fremskritt i forhold til sikkerhet og toleranse av CHCs i migrenepasienter, deres bruk, er likevel avhørt, spesielt hos kvinner med andre risikofaktorer for slag, inkludert, røyking, hypertensjon, diabetes, hyperlipidemi og thrombophilia, alder over 35 år. Nye bevis har advart klinikere på bruk av CHCs og risiko for venøs tromboembolisme (VTE), som er sannsynlig å være avhengig av type progestin og den totale estrogenicity av CHCs., Selv nye ruter (trandermal-plaster og p-ring) ser ut til å være assosiert med en økt risiko for VTE, men data er motstridende. Faktisk, ifølge en uttalelse veldig nylig utgitt mange faktorer som bidrar til risiko for VTE (f.eks. alder, varighet av bruk, vekt, familie historie) som gjør epidemiologiske studier utsatt for fordommer og confounders., I tillegg beslutningsprosessen bør ta hensyn ikke bare liten risiko for VTE (absolutt risiko avhengig av bakgrunnen prevalens mellom 2 til 8 per 10.000 brukere per år) av prevensjon, men også andre momenter som effektivitet, toleranse, flere helsemessige fordeler, og se om de kan godkjennes som må diskuteres med den enkelte kvinne. I alle fall, det er viktig å følge de riktige retningslinjene ved å unngå forskrivning av CHCs til kvinner med forhøyet risiko for VTE., I sammenheng med migrene og CHCs bruk, det er veldig viktig å huske på at Verdens helseorganisasjon Medisinske Kriterier for Pille Bruk er oppgitt som MA til enhver alder er en absolutt kontraindikasjon mot bruk av p-piller (SOM Kategori 4). USA/SOM MEC er mer restriktive enn NORGE/SOM MEC som hensyn til MO, rating CHCs som en kategori 4 for alle migraineur over 35 års alder. Det blir så personlig risiko vurdering bør veilede resept av CHCs i utvalgte forhold., Når det er den eneste som har behov for prevensjon, uten den ekstra fordelene med en særegen hormonelle sammensatte og/eller kombinasjon, CHCs med lavere vaskulær risiko eller alternative metoder for prevensjon bør vurderes.

Progestogen kun piller: en klasse på sin egen

gestagen del av hormonelle prevensjonsmidler står for det meste av deres preventive virkninger (hemming av eggløsning, undertrykkelse av livmorkreft aktivitet, fortykkelse av livmorhalsen)., Progestin-only metoder omfatter piller (p-piller mest brukt i Europa inneholder lave doser av desogestrel), injeksjoner , implantater (den siste langtidsvirkende reversible prevensjon inneholder Etonogestrel enkelt-stang implantat for minst 3 år), og intrauterin enheter (levonorgestrel for minst 5 år). Ved å gi effektiv og reversible prevensjon, progestin-only prevensjon har mange noncontraceptive helse fordeler, inkludert forbedring i dysmenoré, menoragi, premenstruelt syndrom, og anemi., Faktisk er det en generell reduksjon av mengden av menstrual blødning, men syklus kontroll kan være uberegnelig, en funksjon som kan påvirke akseptert. Progestin-only metoder som er aktuelle for kvinner som ikke kan eller ikke bør ta CHCs fordi de har noen kontraindikasjoner til østrogen bruk, og dermed vise en høyere risiko for VTE. Den progestogen kun piller er et trygt alternativ til CHCs og unngåelse av østrogen komponent har mange fordeler, ikke bare for ammende kvinner, men også for kvinner med vaskulære sykdommer eller risikofaktorer for hjerneslag., Bruk av progestin-only prevensjon er ikke forbundet med en økt risiko for VTE sammenlignet med ikke-brukere av hormonell prevensjon. I tillegg progestogen kun piller, injeksjoner, eller implantater er ikke forbundet med økt risiko for hjerneinfarkt ifølge en fersk metanalysis (ELLER 0.96; 95% CI: 0.70-1.31). Siden 1-års prevalens for migrene hos kvinner er 11% for MO og 5% for MA, henholdsvis, det er potensielt et høyt antall kvinner i som CHCs kan være kontraindisert i henhold til whos retningslinjer og progestogen kun piller kan brukes på en sikker måte.,

Bevis for progestogen kun piller hos kvinner med migrene

Gitt bevis for at progestogen kun piller er et tryggere alternativ for kvinner med migrene, det viktigste spørsmålet er om slike piller valg kan påvirke løpet av både MA og MO, og tilbyr en bedre behandling av sykdommen., Faktisk, selv om det overskytende risiko for død for en kvinne å ta moderne CHCs er 1 100 000, som er mye lavere enn risikoen for dagligdagse aktiviteter som sykling, det er en biologisk plausibilitet at kvinner med migrene bør være klokere å bruke en østrogen-gratis inneholder prevensjon for å unngå eventuelle vaskulær risiko. To nyere svært store epidemiologiske studier rapporterte sammenheng mellom CHC og progestogen-bare metoder og kardiovaskulær risiko, risiko for tromboemboliske og hjerneslag., Mens ingen økt risiko for dyp venøs thormbosis, hjerteinfarkt og trombotiske hjerneslag ble funnet for progestogen-bare metoder, risiko var to-sixfold forhøyet i CHC brukere. Rollen som progesteron/progestins i pathophysiology av migrene har blitt overskygget av Somerville tidlige observasjoner at det var forebygging av østrogen, men ikke av progesteron uttak i sen fase i syklusen for å være i stand til å forhindre forekomsten av migrene angrep., Faktisk, i strid med påvirkning av østrogen på cerebrale strukturer innblandet i pathophysiology av migrene, sykliske variasjoner i gestagen nivåer som ikke var i slekt å migrainous hodepine, men at de heller ser ut til å være beskyttende. Progesteron tilsynelatende demper trigemino-vaskulære nociception og dens reseptorer er lokalisert i områder av sentrale nervesystemet, noe som er involvert i neuronal oppstemthet og nevrotransmitter syntese, frigjøring og transport. Det har vist seg at progesteron kan motvirke neuronal estrogenic effekter av downregulating østrogen-reseptorer., Mens østrogen topp senke terskelen for cortical å spre depresjon (CSD), nevrobiologiske event underliggende MA, østrogen uttak økt mottakelighet for CSD i en dyr modell. Derfor, vedlikehold av lavt østrogennivå og unngåelse av østrogen uttak av administrasjonen av progestins i å hemme eggløsning doser kan redusere kortikale oppstemthet., Faktisk progestogen kun piller har en kontinuerlig administrasjon, uten hormon-gratis intervall, og ikke indusere uttak stabiliserende sirkulerende østrogen, men noen svingninger i henhold til ulike preparater kan likevel forekomme. Kliniske data er knappe og ingen komparative studier med progestogen kun piller og placebo eller kombinasjons-p-piller er tilgjengelige i litteraturen. Diagnoser er ofte unøyaktig, uten å skille mellom hodepine og migrene og hodepine er rapportert i p-progestin implantat brukere som en mulig årsak til seponering., På samme måte er det en økning i hodepine, men ikke migrene, rapporteres over tid med både norethisterone enanthate, og særlig med depot medroxyprogesterone acetat. Anecdotally, migrene er mer sannsynlig å forbedre seg på kvinner som oppnår amenoré. I en stor, cross-sectional, populasjonsbasert studie i Norge av 13944 kvinner, er en betydelig sammenheng mellom CHC og hodepine, men ingen signifikant sammenheng mellom progestogen kun piller og migrene (ELLER 1.3, 95% CI: 0.9–1.8) ble funnet, men antallet brukere var liten., Til dags dato to dagbok-baserte studier pilot-studier på effekten av desogestrel 75 µg på migrene har blitt publisert. Slik muntlig daglig pillen hemmer eggløsning og dose gjør at eggstokkene å produsere stabile mengder av østrogen som er relevante for trivsel og bentetthet. Den første studien inkluderte tretti kvinner med MA. Bruk av desogestrel 75 µg resulterte i en betydelig reduksjon i MA angrep og i varighet av aura symptomer, allerede etter tre måneders observasjon., Det er interessant at den reelle effekten av desogestrel 75 µg på visuelle og andre nevrologiske symptomer i aura var signifikant bare til stede i de kvinner som MA utbruddet var knyttet til tidligere p-piller behandling. Disse funnene tyder på at nedgangen i østrogen-nivåer kan være relevant for amelioration av MA, men utelukker ikke en direkte effekt av gestagen på CSD. Den andre studien av effekten av desogestrel 75 µg inkludert kvinner med MA (n°=6) og MO (n°=32) og evaluert migrene dager, smerte score og smertestillende medisiner., En forbedring av hver parameter ble observert i løpet av 3 måneder bruk av desogestrel 75 µg i forhold til en tre måneder forbehandling intervall. En subanalyses av effekt på 32 kvinner med MO viste betydelige forbedringer i antall migrene dager, smertestillende medisiner og smerte intensitet. Gjennomsnittlig antall migreneanfall ved baseline var høyere i forhold til at det i studiet av Nappi et al. indikerer at også svært alvorlig migraineurs kan tjene fra en slik progestogen kun piller., Kronisk migraineurs ofte utvikle medikament overforbruk hodepine med alvorlig begrensning av deres livskvalitet. Reduksjon av smerte medisiner med progestin-only prevensjon er en interessant tilnærming, og det bør utredes videre. Faktisk, det er en bred variasjon i intensiteten av forbedring med en reduksjon i migrene frekvensen varierer mellom 20% og 100%. Ingen indikatorer for å identifisere de kvinner som vil tjene på desogestrel 75 µg kunne påvises., På den annen side var det få bortfall av kvinner opplever mer migrene etter å ha startet prevensjon med dette gestagen i både studier, som indikerer at progestins kan også svekkes migrene i noen tilfeller.

En fersk studie som undersøker endringer av livskvalitet i migraineurs 3 måneder etter initiering av gestagen-bare pillen desogestrel 75 µg viser en meget betydelig reduksjon i Midas Score og Midas karakterer., Men klinisk erfaring med desogestrel 75 µg i migraineurs viser videre at i løpet av de første 4 uker migrene frekvens kan øke litt før hodepine forbedre. Denne informasjonen er å bli nevnt og diskutert under veiledning.,

I sammendraget, er de potensielle fordelene ved å bruke progestogen kun piller hos kvinner med migrene er følgende:

  1. 1)

    Kontinuerlig bruk

  2. 2)

    Fravær av østrogen topp

  3. 3)

    Ingen innflytelse på terskelen for cortical å spre depresjon (CD)

  4. 4)

    Ingen tegn til økning i hjerte -, slag-og tromboemboliske risiko

  5. 5)

    Ingen data på progestins inducing migrene