tilnærming til behandling av en rekke kardiovaskulære lidelser har gjennomgått en bemerkelsesverdig endring over de siste to tiårene. Bruk av både perkutan intervensjoner hos pasienter med akutt hjerteinfarkt og automatisk implanterbare cardiodefibrillators i pasienter med ventrikulære arytmier representerer viktige eksempler., Den kardiologiske samfunnet er for tiden i ferd med annet sett av endringer i behandling av atrieflimmer (AF). I denne artikkelen, forfatterne diskuterer nyere studier som har utfordret og forandret måten AF er behandlet. Forfatterne adresse både symptomer og risiko forbundet med AF, samt behandling alternativer med sikte på å redusere disse risikoene. Til slutt, forfatterne vurdere begrensningene i nåværende studier og se på fremtiden av AF-for å hjelpe til med å vurdere muligheten for enda et paradigmeskifte.

AF er den vanligste arytmi i USA,1 som berører flere enn 2.,2 millioner Amerikanere, med en høyere tilbøyelighet hos eldre. Én prosent av pasienter over 60 år lider av AF. Antallet øker til 5% hos pasienter eldre enn 70, og fortsetter å stige med økende alder.2 Som baby boomer generasjonen aldre, antall AF-tilfeller i USA vil vokse til mer enn 4 millioner kroner i det neste tiåret.3 Sykelighet og dødelighet er en stor bekymring som disse pasientene har en fire – fem-ganger økt risiko for hjerneslag.4-6 stadig aldrende befolkningen vil behovet for og etterspørselen forbedret behandling for AF.,

Pris Versus Rytme

Det er to grunnleggende tilnærminger til ledelse av AF:

  • re-etablering og vedlikehold av sinus rytme (rytme kontroll); og
  • controlling ventrikulære pris med atrioventricular node blokkere agenter (pris-kontroll).

Historisk, AF ble behandlet med pris-kontroll. Bruk av cardioversion og anti-arrhythmic medisiner førte til en preferanse for å gjenopprette sinus rytme. Fordelene av sinus rytme inkludert redusere symptomer, bedre blodsirkulasjon og mosjon kapasitet, og redusert risiko for hjerneslag.,7,8 Nyere studier har sammenlignet resultater hos pasienter med rytme kontroll med pasienter som bruker rate control.9-13 Ingen av disse studiene har vist nytte for rytme kontroll. Faktisk, noen har vist bedre resultater med pris-kontroll. Forfatterne vil fokusere på den største av disse prøvelsene, Atrieflimmer oppfølging Undersøkelse av Rytme Management (BEKREFTER) prøving, og dens innvirkning på AF-behandling.

Det BEKREFTER rettssaken var en randomisert multisenter studie som sammenlignet pris versus rytme kontroll hos pasienter med AF og en høy risiko for slag eller død., Den primære end-point var total dødelighet. Totalt 4,060 pasienter ble registrert i studien. Rytmen kontroll pasienter ble behandlet med anti-arrhythmic medisiner som velges fra følgende liste: amiodarone, sotalol, propafenone, flekainid, kinidin, moricizine, disopyramid, prokainamid, og dofetilide. Den terapeutiske regimet ble overlatt til skjønn av behandlende lege, som også kunne bruke de ovennevnte medisiner i kombinasjon. Restriksjoner var på plass for bruk av narkotika klasse 1 i pasienter med kjent hjertesykdom.,

Rate control pasienter ble behandlet med en godkjent liste over medisiner som følger: du▓-blokkere, kalsiumantagonister (verapamil og diltiazem), og digoxin. Disse stoffene kan også brukes i kombinasjon. Målet om å rangere kontroll som kalles for en hvilepuls på under 80 slag/min (slag i minuttet) og en seks-minutters spasertur heart rate på mindre enn 110BPM.

Det var 356 dødsfall blant pasienter som er tilordnet til rytme kontroll terapi og 310 dødsfall blant de som er utpekt til å rangere kontroll terapi (p=0.06), som viser en trend mot økt dødelighet i rhythm group., Flere pasienter i rytmen kontrollgruppen enn i pris kontrollgruppen ble innlagt på sykehus og det ble mer ugunstig virkninger av rusmidler, i takt kontrollgruppen. Studien konkluderte med at en rytme kontroll-strategien i AF ga ingen overlevelse fordel over pris-kontroll strategi. Det gikk på å fremme fordelene av pris kontroll som en lavere risiko behandling tilnærming unngå potensielle bivirkninger av anti-arrhythmic narkotika.13

effekten BEKREFTER og andre nyere studier hadde på kardiologi samfunnet var utbredt., En studie viste at 32% nedgang i cardioversions utført på to lokale sykehus i 21-måneders periode etter utgivelsen av den BEKREFTER resultater. Dette falt sammen med en 33% økning i atrioventricular junction ablations over den samme tidsperioden.14 Disse studiene har ført til et skifte i paradigmet for behandling av AF, og konkluderte med at pris-kontroll er like god som, om ikke bedre enn, rytme kontroll.

du▓-blockers var rangere kontroll medisiner som var best tolerert, noe som resulterer i minst seponering av behandlingen., Dette er i samsvar med authorsÔÇÖ generelle forståelse av risiko versus nytte av disse stoffene. En høy andel av pasienter med AF har en historie med koronarsykdom (CAD), hypertensjon, eller kardiomyopati (CMP), alle betingelser som du▓-blokkere har vist seg å øke overlevelsen. Andre indikasjoner som brukes for å rangere controlÔÇöincluding kalsium kanal blockers, digoxin, og amiodarone og andre anti-arrhythmicsÔÇöhave vist seg å faktisk øke dødeligheten i flere av sykdommen stater., du▓-blokade for å rangere kontroll med intravenøs esmolol eller metoprolol har også vist seg å være like effektive for andre klasser av farmakologiske midler (se Tabell 1).

BEKREFTER også videre validert behov for antikoagulasjon i AF-pasienter til tross for den type behandling som er ansatt. En stor andel av iskemisk slag (113 157) har oppstått hos pasienter som antikoagulasjon hadde blitt stoppet (på grunnlag av re-etableres normal sinus rytme) og som hadde en subtherapeutic internasjonalt normalisert ratio.,13

Antithrombotic Terapi

fordelen med antikoagulasjon i AF-pasienter er godt dokumentert, med warfarin være mest gunstig behandling i dag.15 Selv om antikoagulasjon i AF med acetylsalisylsyre alene gir en 21% risikoreduksjon for slag over placebo, warfarin gir en ekstra 36% risikoreduksjon i meta-analyse sammenligning.15 Uavhengig av hvilken strategi som brukes for behandling av AF, bruk av antikoagulasjon i moderat til høy-risiko grupper er nødvendig (se Tabell 2).,Den store ulempen for warfarin bruk er vanskelig å overvåke og vedlikeholde terapeutiske nivåer, noe som gjør alternativer terapi svært ønskelig.16-18 Nyere studier er nå ute på muntlig platehemmende og antithrombin behandlingsformer som alternativer til warfarin.

Den Clopidogrel-Aspirin Atrieflimmer (CLAAF) rettssaken var en liten studie (30 pasienter) sammenligne clopidogrel (Plavix) og aspirin med warfarin alene i en lav-risiko AF gruppen. Begge var like beskyttende mot tromboembolisme. Clopidogrel terapi ville være svært ønskelig på grunn av det faktum at overvåking er ikke nødvendig., Det er også mye brukt og har en godt dokumentert sikkerhet profil. Dessverre, i en større studie, atrieflimmer Clopidogrel Rettssak med Irbesartan for forebygging av Vaskulære Hendelser (AKTIV), ble nylig stoppet sekundært til økt hendelser i den clopidogrel/aspirin studie arm.

Nyheter av skuffende resultater i AKTIV er sikker på å trekke mer oppmerksomhet til undersøkelser som ser på en ny klasse av orale antikoagulantia, direkte trombin-hemmere. Disse medikamentene kan også dra nytte av konsistent terapeutiske nivåer uten behov for fortsatt overvåking., Den første stoffet til å bli studert i denne gruppen er ximelagatran. Slaget Profylakse ved hjelp av en Muntlig Trombin Inhibitor i Atrieflimmer (SPORTIF) V rettssaken sammenlignet ximelagatran med coumadin å bruke en dobbel-blind-protokollen. Studien inkluderte 3,922 pasienter og fant ingen signifikante hjerneslag eller dødelighet forskjellen mellom de to studiegrupper. Det resulterte i et lavere samlet blødning insidens (37% mot 47% per år; 95% konfidensintervall (CI): -14% til -6.0% per år; p<0.001).,

Imidlertid serum alanin aminotransferase nivåer steg til mer enn tre ganger den øvre grensen for normal i 6% av pasientene behandlet med ximelagatran. Disse nivåene vanligvis avvist hvorvidt behandlingen ble videreført. Men, to dødsfall ble tilskrevet dødelig leversykdom. Leveren komplikasjoner i SPORTIF V vil kreve ytterligere testing for å fastslå sikkerheten av ximelagartan.19 Flere studier som undersøker nyere direkte trombin-hemmere er i ulike stadier av planlegging.,

Gjeldende anbefalinger for behandling av AF call for kronisk antikoagulasjonsbehandling hos pasienter med moderat til høy risiko for hjerneslag. Men noen bestander er i større risiko for blødning, noe som gjør antikoagulasjon mer vanskelig.20-22 For de enkeltpersoner, andre terapeutiske alternativer er vurdert og testet. En slik metode for behandling er reseksjon eller okklusjon av atrial vedheng.

AF skaper en noe lav vannføring miljø disponert for dannelse av blodpropper.,23 Studier har vist at mer enn 90% av alle tromber i pasienter med ikke-revmatisk AF som dannes i venstre atrium har sin opprinnelse i det venstre atrial vedheng (LAA).24-26 Kirurgisk reseksjon av LAA har en lang sykehistorie og regnes som effektive i å redusere cerebrale vaskulære hendelser hos pasienter med AF.24,27,28

Nyere perkutant levert enheter, for eksempel Vekter (Atritech), er i forsøk for å finne ut om deres sikkerhet og effekt i forebygging av hjerneslag. Disse enhetene er plassert i den LAA via en transeptal tilnærming hos pasienter som ikke er egnet for antikoagulasjon terapi., De består av en selvutpakkende nitinol buret dekkes med et utvidet mesh materiale som effektivt stenger av blodstrøm i den resterende del av den LAA. De første studiene som er lovende, men videre studier er nødvendig.29,30

Diskusjon

funnene i LOVER og andre nyere studier har dramatisk endret kardiologi communityÔÇÖs tilnærming til AF. Pris kontrollen har vært raskt akseptert som mål i AF-terapi i mange sentre over hele USA. Det er imidlertid begrensninger til funnene i BEKREFTER.

BEKREFTER var basert på en intent-to-treat design., Dette er en ideell studie-protokollen til å vurdere behandlingsregimer, men det besvarer ikke spørsmålet om sinus rytme er bedre enn rangere kontroll når målet med behandlingen er oppnådd.

Mange av fagene i rytme arm av det BEKREFTER rettssaken fortsatte å ha AF, mens medlemmer av pris-kontroll gruppe erfarne spontan sinus rytme med sin antatte fordeler. Lignende erfaringer ble sett i andre AF-studier. I rangere kontroll arm BEKREFTE, 35% av pasientene oppnådde sinus rytme spontant av fem år., Ni til ti prosent av pasientene i rangere kontroll grupper av tre mindre studier (Strategier for Behandling av Atrieflimmer (STAF), Rangere Kontroll versus Elektriske Cardioversion (RASE), og Farmakologisk Intervensjon i Atrieflimmer (PIAF) forsøk) også gått tilbake til sinus rytme spontant.

Som for pasienter i rytmen kontroll arm av de samme studier, 63% og 56% av LOVER og PIAF pasienter var i sinus rytme, henholdsvis, mens kun 38% av STAF og LØP pasienter var i sinus.,9,31

Når BEKREFTE dataene ble analysert for å vurdere fordelene av sinus rytme, det ble funnet å være en uavhengig prediktor for overlevelse. Pasienter i sinus rytme var nesten halvparten så høy sannsynlighet for å dø sammenlignet med de med AF (justert hazard ratio: 0.53; 99% CI: 0.39-0.72; p<0.0001).Dette var lignende til fordel for warfarin (justert hazard ratio: 0.50; 99% CI: 0.37-0.69, p<0.0001).32 Dødelighet nytte av sinus rytme har også vært vist i andre studier.,33,34

BEKREFTER ikke finner en signifikant økning i dødelighet i rytmen kontroll arm, men det gjorde identifisere en trend. Denne trenden var knyttet til bruk av anti-arrhythmic medisiner. Oppfølging analyse av data BEKREFTER fråtset økt dødelighet forbundet med anti-arrhythmic bruk (justert hazard ratio: 1.49; 99% CI: 1.11-2.01; p=0.0005).32 Når anti-arrhythmic virkninger av rusmidler og sinus rytme ble tatt sammen, dødelighet nytte av sinus rytme var eliminert. Dødeligheten virkninger av anti-arrhythmic medication har også blitt observert i andre studier.,35-38 Den mest ønskelige tilnærming til AF behandling i fremtiden vil forsøke å oppnå dødelighet og subjektive fordeler av sinus rytme uten dødsrisiko av anti-arrhythmic medication. Behandlingen må også være i stand til å løse de mest alvorlig berørte pasienter. Noen tilgjengelig for øyeblikket behandlingsmetoder forsøk på å ‘cureÔÇÖ AF med utstyr og prosedyrer. Disse inkluderer nye pacing protokoller, kirurgiske prosedyrer, og perkutan intervensjoner.

en Annen begrensning av BEKREFTER var studiepopulasjonen., Etterforskerne bekreftet at deres studie befolkningen ikke har tilstrekkelig vurdert en befolkning med alvorlige symptomer. Lokale etterforskere ikke har ønsket å begrense deres behandlingstilbud i svært symptomatiske. Denne gruppen av pasienter er mest vanskelig å behandle og utgjør omtrent en tredjedel av pasienter med AF.39

Enhet implantasjon rettet mot AF behandling har fokusert på atrial pacing terapi og atrial defibrillering enheter for å oppnå og opprettholde sinus rytme.,Prøve pacing enheter forsøk på å hemme AF ved å redusere atrial aktivisering tid, unngå bradykardi, og begrenser muligheten for ektopisk prøve beats. Studier er på gang, men det er ingen klar indikasjon for pacing regimer til å hindre AF.40

Enheter som fungerer som atrial defibrillatorer blir også testet. Disse enhetene følelse AF og defibrillate rytmen. Defibrillering kan være en automatisk hendelse eller, avhengig av userÔÇÖs preferanse, en programmert event., Atrial defibrillatorer har en høy suksess rate for å avslutte AF, men behovet for gjentatte støt og den resulterende pasienten har vært uutholdelig for de fleste pasienter.41

En mer lovende metode for å gjenopprette sinus rytme er en prosedyre som forsøk på å avslutte den krets som gjør det mulig for initiering og overføring av AF. Cox Labyrinten er en kirurgisk prosedyre som har vært veldig effektiv i å eliminere AF med bruk av transmural kirurgisk inngrep som produserer linjer av elektrisk isolasjon i atriet for å avbryte initiering og overføring av AF., Cox Labyrint III prosedyren har vært utført siden 1988, noe som resulterer i langsiktig helbredelse av AF i mer enn 90% av pasientene uten bruk av anti-arrhythmic medisiner.42,43 Nyere arbeid med radiofrekvens og mikrobølgeovn energi for å lage isolere lesjoner under operasjonen har produsert lignende suksess priser og kutte prosessuelle ganger.44,45

Prosedyrer for å kurere AF uten behov for invasiv kirurgi blir utført av perkutan ablasjon, ved hjelp av cryotherapy, kjøleskap, mikrobølgeovn, og radiofrekvens-energi. I utgangspunktet et mangfold av metoder for ablating AF eksisterte.,46Today, et økende antall grupper er fokus på å isolere de fire lunge årer. AF ofte stammer (94%) i en eller flere av lunge årer.47 Nettsteder utenfor lunge årer kan utløse AF, men dette innebærer en liten minoritet av befolkningen. Den nylige studier ved hjelp av de fire-lunge-vene isolasjon tilnærming har resultert i kur priser (av kronisk medikamentell behandling) på rundt 80%.48-53 kur synes å være holdbare, med noen grupper rapporterer at pasienter er AF-fri etter nesten tre år.,48 tilbakefall som tar sted har en tendens til å oppstå tidlig i oppfølging (første seks måneder) og sjelden veldig sent etter ablasjon.54 Som lykkes med perkutan AF-ablasjon mounts, det er interesse for å bruke fremgangsmåten som første-linje behandling i AF.55,56

Oppsummering

til Tross for den kollektive innsatsen til den kardiologiske samfunnet, AF-behandlingen fortsetter å være en vanskelig terapeutisk problem. Forfatterne av denne artikkelen har forsøkt å gi en kortfattet vurdering av gjeldende praksis preferanser med et innblikk i mulige fremtidige behandlingsmetoder., I dag, rangere kontroll er det beste alternativet for behandling av AF, sammen med fortsatt antikoagulasjon hos pasienter med moderat til høy risiko for hjerneslag.Ôûá