Geriatric Femur Fractures: Not Just an Orthopaedic Problem (Norsk)

May 19, 2020

The Importance of a Multidisciplinary Approach

Gele B., Moloney, MD
amanuensis, Institutt for Ortopedisk Kirurgi
University of Pittsburgh School of Medicine

Innledning

Eldres hip og lårbensbrudd skje med en hastighet på mer enn 300 000 per år, og forventes å nå 500,000 av 2040.1 i Motsetning til enkelte andre osteoporotic brudd, disse som oftest krever innleggelse i sykehus og kirurgiske inngrep, noe som gjør dem dyreste skjørhet frakturer til å behandle, koster anslagsvis $12 milliarder US dollar per år.,2 Pasienter som oppholder lav energi brudd i hofte og femur er generelt skrøpelig og har betydelige medisinske comorbidities, slik at eldres hip og lårbensbrudd ofte er ansett for å være en markør av sviktende helse.

Tretti dagers dødelighet har blitt rapportert til å være ca 11%, og for ett år av dødelighet etter disse sprekkene når 36%.,3 Bortsett fra den kjente høy dødelighet, forekomst av systemiske komplikasjoner, inkludert venøs tromboembolisme, lungebetennelse, kardiale hendelser, urin-skrift infeksjoner, delirium, og trykksår, er alarmerende. Lokale komplikasjoner, inkludert nonunion, malunion, og infeksjon, er mindre vanlig, men det er sikkert viktig.,

Med en grundig forståelse av den høye priser av lokale og systemiske komplikasjoner, inkludert dødelighet, er det viktig å vurdere hva som kan endres faktorer som eksisterer, som, hvis det er kontrollert for, kan gi en reduksjon i forekomst av komplikasjoner og forbedring i resultatene. Det er også viktig å vurdere omsorg trasé som legger til rette for enhetlig og effektiv akutt og langsiktig pasientbehandling.

Operative Versus Nonoperative Behandling

Utsette kirurgi i høy-risiko pasienter kan bli vurdert., Imidlertid, nonoperative behandling av hoftebrudd er forbundet med enda høyere dødelighet enn operativ behandling, med en serie rapportering 30-dagers dødelighet på over 30% og ett år dødelighet på over 50%,4 som er to til tre ganger rapporterte følgende operativ behandling., Mer tydelig demonstrere effekten, en matchet kohortstudie av prosedyren og nonoperatively behandlet hoftebrudd fant at dødeligheten var betydelig høyere på alle tidspunkter i nonoperatively behandlet gruppe, inkludert 28% versus 4% i sykehus, 63% versus 11% 30-dagers, og 85% mot 36% på ett år dødelighet.3

Bortsett fra dens effekt på dødelighet, kirurgisk behandling av hofte og lårbensbrudd kan betraktes som en palliativ operasjon selv i høy-risiko pasienter som det gir mulighet for økt smerte kontroll og mobilitet., Derfor, mens det kan være fristende å unngå drift i en slik høy-risiko pasienter, i de aller fleste tilfeller kirurgi gir både en reduksjon i dødelighet og funksjonell nytte.

Proksimale (Hip) Versus Distale Femur Fraktur

Mens hoftebrudd har lenge vært anerkjent for sine virkning å generell helse, distale femur fraktur er bare mer nylig å få notoritet. Viktigere, fysiologi av bestandene er den samme, med sammenlignbare comorbidities og dødelighet.,5 Men distale femur fraktur er forbundet med høyere forekomst av lokale komplikasjoner, inkludert nonunion og malunion. Intramedullær spikre, en felles behandling av intertrochanteric hoftebrudd, er forbundet med en svikt pris på rundt 3%.6 På den annen side, standard behandling av distale femur fraktur med sideveis basert låst plating har blitt rapportert å ha en nonunion hastighet på opp til 25%, hvorav mange krever reoperation.,7 Høye feilrater har ført til utviklingen av behandling konstruksjoner, inkludert de som spenner over hele bein, intramedullær spikre i stedet for plating (Figur 1), og primær distale femoral leddproteser (Figur 2)8 i et forsøk på å minimere reoperation og legge til rette for tidlig mobilitet.

Interprosthetic supracondylar femur fraktur i utgangspunktet behandles med en lateral plate senere gikk på å nonunion og plate brudd (til venstre). Denne ble revidert til en intramedullær spiker og helbredet uneventfully (høyre).,

Lav periprosthetic distale femur fraktur over kne total leddproteser med løs femoral komponent (venstre) behandlet med akutt distale femoral leddproteser (til høyre) for å tillate tidlig mobilisering.

Undersøkelser i optimal behandling av eldres lårbensbrudd fra et teknisk perspektiv er pågående, men representerer bare en liten del av spekteret av vare behov i å håndtere disse komplekse pasienter.,

Ortopediske Eldres Co-Management

Den gjennomsnittlige eldres hofte eller femur fraktur pasienten har omfattende comorbidities og krever en grundig preoperativ evaluering for å identifisere modifiserbare risikofaktorer før du fortsetter med kirurgisk behandling. Ved å anerkjenne kompleksiteten av disse pasientene, og å engasjere både ortopedi og indremedisin eller eldres leger på tidspunktet for presentasjonen, omsorg kan forbedres., Den interne medisin eller eldres lege er kritisk viktig i å tilby risiko stratifisering og preoperativ optimalisering av medisinsk comorbidities.

Men, rollen som intern medisin lege stopper ikke når pasienten har blitt optimalisert for kirurgi. Co-administrasjon av pasienter over hele sykehusoppholdet har vært knyttet til redusert postoperative komplikasjoner og kortere liggetid.,9,10

En nylig systematisk gjennomgang (som evaluert 17 studier som sammenlignet ortopediske-led omsorg modeller til geriatrisk-led-eller kombinert vare-modeller i behandling av hoftebrudd pasienter) viste signifikant nedgang i tid-til-kirurgi, sykehuset lengden på oppholdet, postoperative dødelighet, og kostnader når en geriatri-led-eller orthogeriatrics kombinert modell som ble brukt,11 og dermed understreker betydningen av en ekte co-management-tilnærming.,

Mens det kan virke som involverer flere leger i pasientens pleie ville legge til kostnader i denne epoken av økende kostnads-bevissthet og samlet betaling, co-management-tjenester har vist seg å være kostnadseffektive og potensielt redusere kostnadene i høyere volum sentre.12,13

Tid til å Kirurgi

Når en beslutning er tatt om å gå videre med operativ behandling, en av de mest godt forstått modifiserbare risikofaktorer i omsorgen for eldres femur fraktur pasienter er tidspunktet for kirurgi., Forsinke kirurgisk behandling av hoftebrudd i mer enn 48 timer etter den første bruddet har vist seg å resultere i økt sykelighet, dødelighet, og liggetid.14, Mens det er ingen dokumentert nytte for umiddelbar kirurgi (mindre enn seks timer fra opptak),15 effektiv optimalisering og drift (innen 24 til 48 timer) er konsekvent knyttet til bedre resultater.

for å legge til rette rettidig kirurgi, både anestesi og indremedisin/geriatrisk leger må være med fra tidlig på preoperativ periode., Tilstedeværelsen av en dokumentert care pathway avtalt av ortopedi, indremedisin og anestesi har vist seg å være effektive i å minimere forsinkelser for å kirurgi og unngå unødvendig testing.16,17

Ernæring

forekomst av underernæring i eldres hip og femur fraktur pasienter, ofte fastsatt basert på hypoalbuminemia, er rapportert å være så høyt som 80%18 og, på et minimum, sannsynlig påvirke minst 25% av eldres hoftebrudd pasienter.,19

Underernæring er en betydelig uavhengig prediktor for dødelighet (inkludert sykehus død), postoperative komplikasjoner, og lengden på oppholdet følgende hoftebrudd kirurgi.20,21 faktisk en økning i graden av underernæring er assosiert med en økning i dårlig utfall innen 30 dager etter hoftebrudd kirurgi.19

rollen perioperative oral ernæringsmessige kosttilskudd bør vurderes i eldres brudd care pathways., Perioperative oral ernæringsmessige kosttilskudd kan øke serum markører for ernæring til normal levels22 og kan være assosiert med redusert dødelighet og komplikasjoner.23 av disse grunner, ernæringsmessige kosttilskudd er en rutinemessig del av geriatrisk brudd vare på UPMC.

Tidlig Mobilisering

En av de viktigste målene for tidlig hip og femur fraktur kirurgi er å legge til rette mobilisering og redusere forekomsten av komplikasjoner forbundet med immobilitet., Oddsen for å utvikle postoperativ komplikasjon nesten dobbelt hos pasienter som fortsatt bedbound sammenlignet med de som mobilisere, og effekten er størst hos pasienter med dårligere preoperativ helse.24 Mens det er ofte utfordrende å mobilisere pasienter i de tidlige postoperative perioden, lavere i-sykehus dødelighet er sett hos pasienter som går innen 24 timer etter operasjonen.,25

Vi har nylig undersøkt rollen av formelle fysioterapi følgende hoftebrudd kirurgi på UPMC, og fant at pasienter som fikk formalisert fysioterapi på dagen for operasjonen hadde signifikant redusert lengden på oppholdet sammenlignet med de som ikke gjorde det. Dette tyder på at det å formalisere rehabilitering trasé mens i institusjon innstillingen kan være nyttig i å forbedre resultatene.,

Brudd Bindeledd Service

viktigheten av tverrfaglig bryr seg ikke stoppe når pasienten forlater sykehuset etter behandling av en geriatrisk femur fraktur. Pasienter som har fått en skjørhet bruddet er på en to – fem-ganger økt risiko for å opprettholde et sekund skjørhet brudd sammenlignet med pasienter som har aldri fått en skjørhet brudd.,26 Mens det er godt dokumentert retningslinjer for behandling av osteoporose, priser av tiltak er i strid med anslagsvis 85% av personer som oppholder en skjørhet brudd unnlate å få riktig medisinsk intervensjon for å hindre fremtidige brudd.27

Brudd Bindeledd Tjenester er utformet for å tilrettelegge for hensiktsmessig vurdering og behandling av osteoporose etter en skjørhet brudd., Tverrfaglig i sin egen rett, har de ofte ortopediske kirurger, fastleger og leverandører, endokrinologer, og sykepleier koordinatorer for å sikre riktig bentetthet testing, medisiner ledelse, og regelmessig oppfølging, samt sømløs overgang omsorg for pasientens eksisterende primary care-leverandør. Disse systemene konsekvent har blitt vist å signifikant redusere dødelighet og forekomst av refracture følgende eldres femur fraktur.28 i Tillegg, til tross involverer ekstra ressurser, de har også vist seg å være kostnadseffektive.,29

Konklusjon

Eldres lårbensbrudd er mer enn bare en ortopediske problem. Uten å minimere de tekniske utfordringene med å behandle osteoporotic brudd, det er viktig å erkjenne bredere implikasjoner. Disse sprekkene tjene som en markør av skrøpelighet og er forbundet med en høy risiko for sykelighet og dødelighet, tap av uavhengighet, og høye kostnader for omsorg. Fra ankomst på sykehuset til lenge etter utslipp, optimal omsorg krever oppmerksomhet til detaljer, vel-definert care pathways, og involvering av et bredt spekter av tjenester.,

Les mer om UPMC Divisjon av Geriatrisk Medisin og Institutt for Ortopedisk Kirurgi.

1. Zuckerman J. Hoftebrudd. N Engl J Med. 1996; 334: 1519-1525.

3. Chlebeck JD, et al. Nonoperative Eldres Hoftebrudd Behandling Er Assosiert Med Økt Dødelighet: En Matchet Kohort Studie. J Orthop Traumer. 2019; 33: 346-350.

4. Moulton LS, Grønn NL, Sudahar T, Makwana NK, Whittaker JP. Resultatet Etter Konservativt Klarte Intracapsular Brudd i Femoral Halsen., Ann R Coll Surg Engl. 2015; doi:10.1308/003588415X14181254788809.

5. Della Rocca GJ, Uppal HS, Copeland MEG, Crist BD, Volgas DA. Geriatrisk Pasienter Med Frakturer Under Hoften Er Medisinsk Lik Eldres Pasienter Med hoftebrudd. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2015; 6: 28-32.

6. Kleweno C, et al. Kort Versus Lang Cephalomedullary Negler for Behandling av Intertrochanteric hoftebrudd hos Pasienter Eldre Enn 65 År. J Orthop Traumer. 2014; 28: 391-397.

8. Hoellwarth JS, et al., Tilsvarende Dødelighet og Komplikasjoner Priser Følgende Periprosthetic Distale Femur Fraktur Klarte Med Enten Lateral Låst Plating eller en Distal Femoral Erstatning. Skade. 2017; doi:10.1016/j.skade.2017.11.040.

9. Baroni M, et al. Den Orthogeriatric Comanagement Forbedrer Kliniske Utfall av hoftebrudd hos Eldre Voksne. Osteoporos Int. 2019; 30: 907-916.

10. Bracey DN, et al. En Ortopedisk-Hospitalist Comanaged hoftebrudd Tjenesten Reduserer Innleggelse Lengden på Oppholdet. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2016; 7: 171-177.,

11. Patel, JN, Klein DS, Sreekumar S, Liporace FA, Yoon RS. Resultatene i Tverrfaglig Team-baserte Tilnærming i Eldres hoftebrudd og Omsorg: En Systematisk Gjennomgang. J Am Acad Orthop Surg. 2020; 28: 128-133.

12. Swart E, Vasudeva E, Makhni EF, Macaulay W, Bozic KJ. Dedikert Perioperative hoftebrudd Comanagement Programmer Er Kostnads-effektive i Høy-volum Sentre: En Økonomisk Analyse. Clin Orthop Relat Res. 2016; 474: 222-233.

13. Della Rocca GJ, et al., Co-management of Geriatric Pasienter Med hoftebrudd: En Retrospektiv, Kontrollert Kohort Studie. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2013; 4: 10-15.

14. Bennett A, et al. Retrospektiv Analyse av Eldres Pasienter som Gjennomgår hoftebrudd Kirurgi: å Utsette Kirurgi Er Forbundet Med Økt Sykelighet, Dødelighet, og Lengden på Oppholdet. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018; 9: 215145931879526.

16. Burton A, et al. En Tverrfaglig Tilnærming for å Fremskynde Kirurgisk hoftebrudd Omsorg. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2020; 11: 215145931989864.,

17. Swart E, Kates S, Breathe S, Ayers DC. Saken for Comanagement og Omsorg Trasé for Osteoporotic Pasienter Med hoftebrudd. J Bone Joint Surg Am. 2018; 100: 1343-1350.

18. Moloney GB, Kano D, Tarkin ER. Underernæring Øker Risikoen for Dødelighet, Komplikasjoner, og Nonunion Følgende Eldres Distale Femur Fraktur. American Academy of Orthopaedic Surgery Årlig Møte (2017).

19. Chung AS, et al., Økende Alvorlighetsgrad av Underernæring Er Forbundet Med Dårligere 30-dagers Utfall hos Pasienter som Gjennomgår hoftebrudd Kirurgi. J Orthop Traumer. 2018; 32: 155-160.

20. Li S, et al. Prognostiske Rolle i Serum Albumin, Total-Lymfocytt Telle, og Mini Nutritional Assessment på Resultater Etter Eldres hoftebrudd Kirurgi: En Meta-Analyse og Systematisk Gjennomgang. J Leddproteser. 2019; 34: 1287-1296.

21. Bohl DD, et al. Serum Albumin Spår Overlevelse og Postoperative Kurset Etter Operasjonen for Eldres hoftebrudd. J Bone Jt Surg Am., 2017; 99: 2110-2118.

22. Arkley J, et al. Vurdering av Ernæring og Kosttilskudd hos Pasienter Med hoftebrudd. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019; 10: 215145931987980.

23. Avenell En, Smith, Gardin JP, Mak JESUS kristus, Myint PK. Ernæringsmessige Kosttilskudd for hoftebrudd Ettervern i Eldre Mennesker. Cochrane Database for Systematiske oversikter (red. En Avenell) vol. 11 CD001880 (John Wiley & Sons, Ltd, 2016).

24. Kenyon-Smith T, Nguyen E, Oberai T, Jarsma R., Tidlig Mobilisering Post-Hoftebrudd Kirurgi. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019; 10: 215145931982643.

25. Baer M, Neuhaus V, Pape HC, Ciritsis B. Påvirkning av Mobilisering og vektbærende på I-sykehus Utfallet i Eldres Pasienter Med hoftebrudd. Sicot-J. 2019; 5: 4.

26. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, Berger M. Pasienter Med Tidligere Frakturer Har en Økt Risiko for Fremtidige Brudd: Et Sammendrag av Litteratur og Statistisk Syntese. J Bone Miner Res. 2010. doi:10.1359/jbmr.2000.15.4.721.,

28. Huntjens KMB, et al. Brudd Liaison Service: Innvirkning på Senere Nonvertebral Brudd Insidens og Dødelighet. J Bone Jt Surg Ser A. 2014; 96: 1-8.

29. Leal J, et al. Kostnadseffektivitet av Orthogeriatric og Brudd Bindeledd Service-Modeller av Omsorg for hoftebrudd Pasienter: En populasjonsbasert Studie. J Bone Miner Res. 2017. doi:10.1002/jbmr.2995.