INNLEDNING

De siste tjue årene har sett den stadig voksende utvalg av ventil lesjon etiologies slå nonvalvular forhold til de viktigste årsakene til aortaregurgitasjon (AR) i Spania.1 Ventiler til stede relativt små lesjoner av brosjyrer og samtidig dilatasjon av stigende aorta (AA) med AR som kan forklares takk til våre bedre kunnskap om aorta roots (AoR) rolle i ventil-funksjon.,2 geometriske relasjoner og dynamisk oppførsel av AoR komponenter har blitt sett å sikre ventilen kompetanse når brosjyrer har ingen strukturelle lesjoner.3 bihulene av Valsalva (SV), sinotubular junction (STJ), og commissures er høyt spesialiserte strukturer: en ekte «supravalvular» aorta-apparatet.4,5 Følgelig, i AA-aneurismer som har utviklet seg over en lang periode, når geometriske endringer som vrir innsettinger av brosjyrer oppstå, under hvilke vilkår disse åpner og lukker er endret gjengi dem inhabil.,6 I respons til dette, ventil-sparing kirurgisk (VSS) teknikker har blitt utviklet i aorta-aneurisme kirurgi. Videre interesse i AR reparasjon har økt til det punktet når det er for tiden tilbys som et alternativ til ventil erstatning med proteser.7,8 Til nå, beslutninger om VSS og/eller ventil reparasjon i AR har vært basert på anatomiske lesjoner funnet av kirurgen i operasjonssalen, med pasienten fikk hjertestans og aorta tom., Imidlertid, utvikling av intraoperative transesophageal ekkokardiografi gir en real-time visning av aorta-rot og ventil før torakotomi.9 Vårt mål er å utføre in vivo analyse av AR funksjonell anatomi ved hjelp av transesophageal ekkokardiografi (TEE). Vi tar sikte på å beskrive den underliggende lesjoner og mekanismer, studere den diagnostiske presisjon av TEE ved sammenligning med direkte kirurgisk inspeksjon, og etablere sin verdi i å identifisere optimale kandidater for aorta VSS.,

METODER

studiepopulasjonen

Vi opererte på 335 påfølgende pasienter diagnostisert med aortaklaffen sykdom og/eller AA dilatasjon på vårt senter mellom januar 2002 og januar 2005. I denne studien har vi tatt 66 som oppfylte følgende kriterier: a) isolerte grad ≥2 AR b) indikasjon for kirurgi på grunn av alvorlig AR eller proksimale aorta dimensjoner; c) kirurgisk leting med aortotomy og direkte, uavhengig kirurgisk inspeksjon av lesjoner; og d) tilgjengelighet for den sedvanlige preoperativ eller intraoperative transesophageal ekkokardiografi studie., Vi ekskluderte pasienter som gjennomgår påtrengende kirurgi for AR eller presentere akutt aorta-syndrom. Vi ekskluderte ingen pasienter på grunn av alder, venstre ventrikkel dysfunksjon, kronisk AR årsak eller samtidig mitralklaffen eller koronar kirurgi.

Kirurgisk Anatomi av aortaregurgitasjon

Anatomiske lesjoner ble diagnostisert i henhold til tidligere etablerte kriterier for direkte og makroskopiske inspeksjon.,10 Beskrivelser av lesjoner og mekanismer ble transkribert, uendret, fra kirurgens rapporter eller av en av forfatterne (PGG) basert på personlig kommunikasjon gitt av kirurgen når du gjennomfører et kirurgisk inspeksjon.

Systematisk inspeksjon av AoR ble gjennomført i alle tilfeller., Kirurgens rapporter gitt data om: den anatomiske formen for AA dilatasjon, antall cusps, brosjyre lesjoner (forkalkning, commissural fusion og fortykkelse indikerer revmatisk sykdom, lineal fenestrations og fortykkelse av gratis grensen av commissures, vegetations eller perforeringer, fravær av strukturelle lesjon og prolaps), klaff eller disseksjon og aorta-veggen ruptur.,

kirurgen klassifisert underliggende mekanismene som oppgulp i fire grupper: a) funksjonell, hvis det ikke er organisk lesjon eller prolaps, men funksjonelle aorta-annulus (STJ og/eller annulus) dilatasjon eksisterer, som hos pasienter med AA eller AoR aneurisme; b) restriktive pakningsvedlegget bevegelse med ganske omfattende makroskopiske strukturelle lesjoner; c) perforeringer; og d) prolaps, definert av forskjeller i gratis grensen lengde av hver pakningsvedlegget, når 1 eller 2 av disse overstiger resten., Prolaps er subclassified som absolutte (heftet gratis grensen er under innsetting i SV veggen) og relativ (heftet gratis grensen er på samme nivå som i sin innføring i SV veggen, men under nivået av gratis grensen av gjenværende brosjyrer).

Selv om kirurger visste echocardiographic studier ble gjennomført for at de var klar over den pågående komparativ studie. Beslutningen om å forsøke aorta VSS var basert på kirurgisk og ikke echocardiographic funn., I de resterende tilfellene, eller når funksjonelle operasjonen mislyktes, aortaklaffen erstatning (med eller uten kombinert utskifting av AA med supracoronary tube) eller AA utskifting av en valved kanal ved å bruke Bentall prosedyre, ble brukt på kirurgens kriteriet.

Transesophageal Ekkokardiografi

Alle pasienter gjennomgikk preoperativ eller intraoperative farge-Doppler-TEE., Transesophageal ekkokardiografi var med Acuson Siemens-Sequoia C-256 (Mountain View, California, USA), Bilde Punkt HX (Philips, Andover, Massachusetts, USA) eller EnVisor C (Philips, Andover, Massachusetts, USA) utstyr ved hjelp av 5-7 MHz transesophageal multiplane prober. Bevegelige og statiske bilder som er lagret i DICOM-format. Alle studier som ble tatt opp på magneto-optisk disk og i digitalt format. Rapportene var ved 2 av forfatterne før pasienten inn cardiocirculatory arrest. Hver parameter ble målt 3 ganger, og de mener ble brukt for statistisk analyse.,

Vi innhentet standard kort-aksen midt-esophageal projektor bilder av aortaklaffen og lang-aksen midt-esophageal projektor bilder av AA og aortaklaffen, rotasjon vinkel til 120º-145°. I begge tilfeller har vi analysert antall og fravær eller tilstedeværelse av organiske lesjoner på cusps. Vi vurderte aorta prolaps hadde funnet sted i nærvær av krumme eller overflødige gratis grensen ventilen brosjyrer når de dukket opp i normal systolisk men i diastole presentert fullstendige brosjyren eversion eller diastolisk forhøyning i ventrikulære negativ skrift., Vi målte annulus, SV, STJ, og AA dimensjoner og det geometriske forholdet mellom dem, slik som STJ koeffisient: annulus (normal,

– >

Figur 1. Mid-esophageal lang-aksen projeksjon bilde av aorta-root Vi identifisere annulus og sinotubular felles (STJ) mål og det geometriske forholdet mellom dem: STJ:annulus, annulus-STJ avstand relasjoner eller høyden av sinuses av Valsalva (c), er den effektive høyden på hver pakningsvedlegget (b) og høyden av at telting (en). (AoAn indikerer aorta-annulus.,)

Statistiske Analyser

Kvantitative variablene er uttrykt som gjennomsnittlig (SD) og kategoriske variabler som prosenter av frekvenser. For kvantitative variabler, vi sammenlignet grupper ved hjelp av ANOVA for normalfordelinger og Kruskal-Wallis ikke-normale fordelinger, for kategoriske variabler, har vi brukt #c2 eller Fisher exact test., Ta kirurgisk inspeksjon vår referanse punkt, er vi fast bestemt sensitivitet, spesifisitet, positiv og negativ prediktiv verdier og presisjon eller generelt diagnostisk nøyaktighet av TEE å diagnostisere underliggende mekanismer og lesjoner å cusps eller geometrisk forvrengning av AoR og AA. Diagnostiske verdier er uttrykt som prosentandeler med 95% konfidensintervall (CI) og deres tilhørende kappa verdier.

Vi brukte Cohen kappa-koeffisienten for å bestemme nivået av avtalen mellom TEE-baserte beslutninger på reparasjon eller ventil erstatning og beslutninger basert på kirurgisk inspeksjon.,

Vi har tilbakevirkende kraft analysert forholdet mellom echocardiographic mekanisme, jet retning og geometriske forhold (Figur 1) og suksessen av aorta VSS teknikker og AA erstatning prosedyre., Vi brukte Fisher exact test for kategoriske variabler og Mann-Whitney U-test eller Scheffé flere sammenligninger test for kvantitative variabler Multivariat analyse var ved logistisk regresjon for variabler med S

RESULTATER

Aorta dilatasjon, uansett om eller ikke det er forbundet med degenerative ventil sykdom, er den primære årsaken til isolerte AR i pasienter indikert for kirurgi i våre sykehus, reference center i vårt geografiske område for aorta forhold (53%)., Opp til 40% av pasienter med arteriosclerotic aneurisme av AA og 7/16 pasienter med annuloaortic ectasia, fant vi fibroelastic degenerasjon av brosjyrer forbundet med aorta-aneurisme. Mindre hyppige årsakene var ventil lesjoner som for eksempel medfødte aortaklaffen sykdom (21.2%), infeksiøs endokarditt (4%), og revmatisk sykdom (4.5%). I bare 2 pasienter var etiologi ansett som uklart (3%).

Kirurgisk Funn

Kirurgisk inspeksjon gjort det mulig for oss å karakterisere 35 pasienter som vi gruppert sammen under merkelappen nonvalvular føre til AR., Denne var preget av AR med tilsynelatende ingen makroskopiske strukturelle lesjon i brosjyrer og/eller >2.1 cm/m2 diameter dilatasjon av aorta på nivå med SV eller AA.

Vi beskrevet 3 anatomiske former av aorta dilatasjon: AA aneurisme (type 1), når dilatasjon av aorta oppstår distale til STJ og SV geometri er bevart (9 pasienter); aneurisme i aorta root (type 2), når dilatasjon av sinuses skjer med eller uten dilatasjon av AA, men aorta-annulus er 25 mm (18 pasienter)., I bare 2 pasienter med nonvalvular AR, AA og AoR var normal, med dilatasjon av annulus og STJ som bare geometriske forvrengninger.

I vår serie, 2 nonvalvular føre AR mekanismer ble funnet i kirurgi (Figur 2): funksjonelle eller tilknytning av macroscopically normal brosjyrer skyldes dilatasjon av STJ (14 pasienter; 41.2%) og ventil prolaps (19 pasienter; 55.9%). Sistnevnte ble klassifisert av kirurgen som absolutte i 6/19 og forhold i 13/19 pasienter., Den underliggende mekanismen ble ansett for å være en lineal fenestration av gratis grensen, paracommissural, i bare 2 tilfeller (2.9%) og relativt liten forkalkning av brosjyrer i 1 (

– >

Figur 2. Lang-aksen projeksjon echocardiographic bilder av aorta som viser grunnleggende mekanismer for nonvalvular føre aortaregurgitasjon. A: funksjonell, der dilatasjon av sinotubular felles forskyve commissures utover, begrenser bevegelsen av brosjyrer og unngår deres coaptation i sentrum i diastole., B: Relativ prolaps og aorta rot aneurisme.

Diagnostiske Verdien av Transesophageal Ekkokardiografi

Tabell 1 oppsummerer de diagnostiske verdier av T-skjorte i klassifisere den spesifikke lesjoner i alt 66 pasienter. Den generelle diagnostiske nøyaktigheten av TEE å klassifisere etiologi (87%; 95% CI, 78-95; kappa =0.82) og karakterisere den anatomiske former av aorta dilatasjon (>88%; 95% CI, 80-96; kappa =0.83) er utmerket., Imidlertid, i detaljert beskrivelse av anatomiske lesjoner av brosjyrer, selv om god, diagnostisk nøyaktighet er ikke optimal (83%; 95% CI, 73-92; Kappa =0.778). Beskrivelse av AR mekanisme oppnådd et tilstrekkelig nivå av avtalen mellom grupper (Kappa =0.8), som i form av diagnostiske presisjon betyr at 85% (95% CI, 77-94). Ventil prolaps var prinsippet avvik i anatomiske og funksjonelle evaluering av AR av TEE (23/27). Andre diagnostisk falskt negative var fenestrations av gratis grensen presenterer i degenerative tilstander (7/9)., I begge tilfeller, den falske echocardiographic diagnose av mekanismen av oppgulp var for tilknytning av ventilen brosjyrer grunn til AA dilatasjon.

– >

Forutsi Reparability Med Transesophageal Ekkokardiografi

Vi har utført aorta VSS på 32/66 pasienter og ventil erstatning på 34/66. Intraoperative TEE spådd aorta VSS var aktuelt, tilknyttet eller ikke med ventil reparasjon teknikker, som første kirurgiske prosedyren i en høy andel av tilfellene (90%). Det er også spådd suksessen av prosedyren i 80%., På samme måte, TEE gjettet riktig ventil erstatning i de fleste tilfeller som første kirurgiske inspeksjon klart utelukket forsøker VSS (25/34).

bruk av TEE i anatomiske og funksjonelle klassifisering av lesjoner assosiert med betydelig anvendelse av aorta VSS (PPP=.03).

I vår serie, bruk av TEE å descried mekanismen var den parameteren som best tilrettelagt for prediksjon av AoR reparability (P

I nonvalvular AR, sammen med mekanismen og retning av å bare gjenta jet (central, 71% suksess vs 29% feil; P=.,001), symmetri eller fravær av forskjeller i effektiv pakningsvedlegget høyde (forskjellen på suksess, b, 0 , vs feil, 2.8 ; P=.005) var den variabelen som uavhengig assosiert med mulig suksess for ombygging kirurgi uten pakningsvedlegget reparasjon (Tabell 2).

– >

til Slutt fant vi en statistisk signifikant sammenheng mellom de forskjellige anatomiske-kliniske former for aneurisme og AA erstatning prosedyre (P=.,004): i type 1, supracoronary conduit, med eller uten ventil protese (13/19); ombygging av rot i type 2 (3/5), eller reimplantation av de innfødte ventil i en protese conduit i subvalvular posisjon eller implantasjon av en ventil ved hjelp av conduit-Bentall er prosedyren i type 3 eller i Marfans syndrom med noen anatomisk form av dilatasjon (19/24) (Figur 3).

– >

Figur 3. Transesophageal ekkokardiografi bilder av de forskjellige anatomiske-kliniske former for stigende aorta dilatasjon En: supratubular dilatasjon., B: aorta rot dilatasjon. C: annuloaortic ectasia.

DISKUSJON

Kirurgisk behandling av AR har endret seg som nonvalvular former forbundet med AA forholdene har blitt den mest hyppige årsaker.1 i stor grad lykkes med disse teknikkene avhenger av funksjonell anatomi av rot og aorta-ventiler, noe som understreker viktigheten av preoperativ lesjon diagnose., Vår studie viser at, som i mitralklaffen feil, TEE er av stor verdi i preoperativ vurdering av den underliggende mekanismer og anatomiske lesjoner av valvulær og nonvalvular føre AR og, spesielt, i den optimale valg av kandidater for aorta VSS teknikker.

Diagnose av Anatomiske Lesjoner

Når vi analyserer den diagnostiske verdien av preoperativ TEE for hver bestemt form av AR vi finne optimale tall for sensitivitet og spesifisitet (>95%) av beskrivelser av AA aneurisme og valvulær-føre lesjoner ., Dessuten, alle tilfeller av bicuspid ventiler ble riktig diagnostisert av TEE. Dette sammenfaller med data nylig publisert av Alegret et al.11 Men vi fant avvik i nonvalvular AR. I hovedsak er disse oppstod i diagnoser av relativ prolaps og gratis grensen fenestrations. I disse tilfellene, ventil lesjon feilaktig ble diagnostisert som normalt brosjyrer og funksjonelle feil.

I rot-aneurisme, SV dilatasjon kan føre pakningsvedlegget vev remodeling., Denne remodeling er et forsøk på å kompensere for mekanisk overbelastning på pakningsvedlegget når aorta mister sin geometri og gratis grensen forlengelse og fortykkelse oppstå.12 Derfor, i forhold prolaps er en vanlig lesjon i disse pasientene. I mange av dem, som gjennomgikk kirurgisk og echocardiographic inspeksjoner klart under ulike forhold av aorta fylling, brosjyre lesjon forårsaket av svært subtile strekker kan gå ubemerket hen i T-skjorte og AA dilatasjon kan være feilaktig diagnostisert som bare lesjonen., I vår serie, selv om både mekanismer telting høyde øker, symmetri av effektiv pakningsvedlegget høyde kan bidra til å skille enhetene.

å Identifisere prolaps er viktig i sammenheng med aorta VSS. Ikke korrigere allerede prolaps er den primære årsak til for tidlig svikt i gjenta valve implantation eller rot ombygging procedures13 og effektiv lave coaptation høyde i reparert ventiler identifiserer de som avanserer til oppstøt og kreve gjenta intervensjon.,14 Nylig, i AR-serien svært lik vår, Le Polain de Waroux et al15 og El Khoury et al16 har beskrevet en lesjon type som utgjør prinsippet diagnostiske feil av ekkokardiografi. De er preget av en regurgitant jet med en eksentrisk retning. I vår serie, sentral-jet retning er forbundet med aortastenose VSS suksess., Derfor, tilstedeværelse av en eksentrisk jet i nonvalvular AR, fortsatt i fravær av tydelige strukturelle pakningsvedlegget lesjon, styrker kirurgen å utforske nøye anatomi og lengde på den gratis grensen av brosjyrer for å diagnostisere prolapses eller fenestrations som kan gå ubemerket hen.

Diagnose av Mekanismer

En av ekkokardiografi er prinsippet bidrag i valvulær sykdom er at det letter å få detaljerte bilder av ventilen og AoR fungerer i fysiologiske forhold med blodtrykk., I AR, ingen enstemmig akseptert kriterium for tilstrekkelig pasienten utvalget eksisterer ennå. Beslutninger på VSS og/ eller ventil reparasjon er gjort på grunnlag av anatomiske lesjoner funnet av kirurgen i teateret, med hjertet i arrest og aorta tom. Men, vi kan ikke overse effekt in vivo arterielt blodtrykk har på pakningsvedlegget eller aorta atferd med endringer til elastisitet (som skjer i degenerative tilstander)., Utvikling av intraoperative TEE har gjort oss i stand til å gjøre en systematisk tilnærming til den strukturelle-funksjonelle sammenhengene—dvs. til mekanismer for oppgulp—før torakotomi. Våre resultater viser signifikant forhold mellom echocardiographic diagnose av AR mekanisme og suksess med disse kirurgiske teknikker. Pasienter med funksjonell AR på grunn av STJ dilatasjon med pakningsvedlegget tilknytning er de beste kandidatene for aorta VSS., Derfor, som Le Polain et al15 vis, i aorta reparere rolle TEE i diagnostisering mekanismen kan være avgjørende for kirurgen når du skal bestemme sannsynligheten for vellykket anvendelse av aorta VSS i den kirurgiske behandling av AA aneurisme.

Diagnose av Reparability

I aorta-aneurisme kirurgi, en høy sannsynlighet for suksess i aorta VSS er et insentiv til tidlig anvendelse av teknikker, før ekstreme dimensjoner av aorta17 og alvorlig AR begrense resultatene.,18 til Tross for at noen pasienter blir utsatt for VSS teknikker, anatomiske og funksjonelle klassifisering av lesjoner i våre pasienter forbundet med betydelig anvendelsen av aorta VSS.

kvaliteten på pakningsvedlegget vev er et prinsipp faktor som garanterer reparability.19 Videre, i fravær av omfattende brosjyre lesjoner, retning av regurgitant jet har vært vurdert prinsippet echocardiographic kriteriet som skiller funksjonelle AR fra valvulær AR, i både echocardiographic series15 og kirurgisk klassifikasjoner.,16,20 Men den Belgiske echocardiographic og kirurgisk series15,16 og den franske funksjonelle classification20 er uenige om betydningen av jet retning. Lansac et al20 vurdere sentrale jet er karakteristisk for AR når dette er på grunn av funksjonelle annulus dilatasjon; Belgierne også funnet en sentral jet i AR sekundært til begrensende sykdom i brosjyrer. Den geometriske forhold parametere av brosjyrer med hensyn til SV som vi foreslår gjøre oss i stand til å forklare disse divergerende funn., Bare de forskjellige effektiv høyde av brosjyrer nådde statistisk signifikans i multivariat analyse. Derfor møtt med en eksentrisk jet i fravær av strukturelle lesjon av brosjyrer, selv om TEE kan indikere mulige diastolisk telting av ventilen brosjyrer,21 vi må bekrefte deres symmetri for å diagnostisere prolapses som ellers vil gå ubemerket hen.

for å behandle aorta-aneurisme, ulike aorta VSS teknikker har blitt utviklet (ombygging og reimplantation). Deres mål er å reparere AR utbedring av lesjoner og bevare AoR dynamics.,22 Den foreliggende studien viser en nær relasjon eksisterer mellom echocardiographic beskrivelse av de forskjellige anatomiske-kliniske former for AA dilatasjon og valg av aorta erstatning prosedyre. Imidlertid, pasienter med Marfans er syndrome23 eller en familie historie av disseksjon gjennomgikk ventil reimplantation uavhengig av aneurisme morfologi. Derfor valget av en prosedyre eller en annen avhenger sammen med opplevelsen av kirurgen på den underliggende sykdom og anatomisk form av aneurisme.,

KONKLUSJON

Intraoperative TEE tillater presis beskrivelse av ventilen og AoR lesjoner og av mekanismer for ventil inkompetanse, i alle former for AR. Det generelt faller sammen med kirurgisk observasjoner, tilstrekkelig spår anvendelsen av aorta VSS teknikker og AA erstatning prosedyre. Nonvalvular funksjonelle AR, sekundært til aneurisme i aorta med brosjyrer uten strukturelle lesjonen er den beste kandidaten for å teknikker av aortaklaffen bevaring med eller uten pakningsvedlegget reparasjon.,

FORKORTELSER
AA: stigende aorta
AoR: aorta rot
AR: aortaregurgitasjon
STJ: sinotubular junction
SV: bihulene av Valsalva
TEE: transesophageal ekkokardiografi
VSS: ventil-sparing kirurgi

Se på redaksjonelle sider 513-5