Fostervannet: Fysiologi og Vurdering | GLOWM

Insidens og Opprinnelse

Oligohydramnios er definert som en nedgang i volumet av fostervannet, i forhold til gestational age. Forekomsten i en uselektert befolkning uten membran ruptur varierer fra 0,4% til 19%, avhengig av hvilke kriterier som brukes for diagnostisering og studiepopulasjonen.33, 39, 40 Oligohydramnios utbruddet kan enten være akutt eller kronisk., Akutt innsettende er vanligvis et resultat av membranen brudd, mens kronisk oligohydramnios kan gjenspeile en strukturell abnormitet av fosterets urin-skrift eller en pathophysiologic svar til kronisk eller tilbakevendende fosterets hypoxemia. Risikofaktorer for oligohydramnios er vist i Tabell 2.

Tabell 2. Risikofaktorer for oligohydramnios

Kroniske og/eller periodisk fosterets hypoxemia

Fosterets vekst begrensning
Postterm graviditet
Repeterende ledningen komprimering

Føtale misdannelser

Nedsatt agenesis
Nedsatt misdannelser (f.eks.,, multicystic dysplastisk nyre, polycystisk nyrer)
Posterior uretrale ventiler
Bilaterale ureteropelvic junction obstruksjon

Ikke-steroide anti-inflammatoriske medikamenter
Tvilling-til-tvilling transfusjon
for Tidlig ruptur av membraner

Patogenesen

Spontan for tidlig ruptur av membraner (PROM) er den vanligste årsaken til akutt oligohydramnios. Forekomsten av ruptur av membraner før begrepet er omtrent 1-2%., Vintzileos og kolleger fant at 35% av pasienter med PROM ikke demonstrere en vertikal fostervannet lomme større enn 2 cm, og dette tallet ikke variere med gestational age.41

Kronisk oligohydramnios kan være produktet av store føtale misdannelser eller prenatal hypoksi. Betydningen av utviklingen av fosterets urin for å fostervannet volum er vist av flere føtale misdannelser der det er enten obstruksjon av urin-skrift eller bilaterale nedsatt agenesis/dysfunksjon. Disse avvikene er forbundet med redusert fostervannet dannelse.,

Kroniske eller tilbakevendende fetal hypoxia kan også resultere i redusert fostervannet volum. Kronisk lav-grade fetal hypoxia kan være en konsekvens av langvarig uteroplacental insuffisiens eller mors hypoksi, mens prenatal ledningen komprimering kan føre til enten langvarig eller gjentatte episoder med akutt hypoksi av varierende intensitet og varighet. Corroborative bevis for dette pathophysiologic prosess som fører til oligohydramnios finnes i både dyr og mennesker og modeller.

DYR MODELL.

En omfordeling av fosterets minuttvolum har blitt bemerket drektige søyer laget hypoksisk.,42 En økende andel av minuttvolum var shunted til hjernen, myocardium, og binyrene (høy prioritet organer), med en nedgang i blodstrømmen til tarmen, muskulatur, milt, lunger og nyrer (lav prioritet organer). Under vanlige omstendigheter, dette redusert renal perfusjon vil til slutt resultere i reduksjon av fosterets urin produksjon og oligohydramnios.

MENNESKELIG MODELL.

Støtte for omfordeling av minuttvolum bort fra fosterets nyrer som den operative mekanismen er også tilbys av flere menneskelige observasjoner., Wladimiroff og Campbell målt hver time menneskelige fosterets urin produksjonen pris (HFUPR) ved å måle blæren volum på to anledninger 1 time fra hverandre.6 økningen i blæren volum var likestilles med produksjon time for time pris. En normal kurve av HFUPR versus gestational age i 92 normale svangerskap fra 30 til 41 uker ble etablert. Senere, 62 svangerskap på risiko for kroniske uteroplacental insuffisiens som ble undersøkt; 47% hadde HFUPRs under den femte persentilen grense. Av de 29 fostre med redusert HFUPR, 18 (62%) hadde en birthweight mindre enn 10 persentilen for gestational age., I tillegg, alle ni fag som er levert spedbarn som vekter var mindre enn den femte persentilen hadde HFUPRs under normalområdet.

Oligohydramnios har blitt vist i 3-54% av langvarig svangerskap, og reflekterer forskjeller i sonography kriterier som brukes.32, 43, 44, 45, 46 patogenesen er antagelig lignende mekanismer som forårsaker en vekst-tilbakestående fosteret, fordi det er klinisk anerkjent at langvarig graviditet er forbundet med uteroplacental insuffisiens i ca 10% av tilfellene.,

Imidlertid attraktive teorien om omfordeling av flyt er, det kan være flere operative mekanismer. I en dyr modell utsatt for hypoxemia, glomerular filtration ble opprettholdt til tross for redusert renal blodstrøm.47 Det ble også observert at en eller flere episoder av føtal stress kan resultere i utskillelsen av vasopressin, så vel som katekolaminer.47, 48 Sekresjon av vasopressin kunne resultere i betydelige antidiuresis og reduksjon av fosterets lunge-sekresjonen, noe som resulterer i ytterligere innskrenkning av fostervann.,49

En endelig, en hypotese om årsaken til uforklarlige oligohydramnios er fostervann brudd med en intakt chorion.50 fostervannet kan potensielt bli reabsorbert i ekstra-fostervann plass, noe som resulterer i tap av væske per vaginam. Corroborative bevis for denne prosessen finnes i fostervann band syndrom, der det er en teori om at fosteret er delvis trukket inn ekstra fostervann plass. Til dags dato, ingen eksperimentell bekreftelse av denne veien for oligohydramnios har blitt gitt.,

Uansett om den nøyaktige mekanismen, tilstedeværelse av oligohydramnios i fravær av strukturelle anomalier eller hinne brister foreslår en endret normal fysiologisk prosess. Sin tilstedeværelse øker også risikoen for prenatal ledningen komprimering. Dessverre, det er ikke kjent hva prognostisk betydning bør man attributtet til observasjon, spesielt i en pre-term fosteret.,

Klinisk Presentasjon og Diagnostikk

Før utbredt bruk av real-time ultralyd, diagnostisering av oligohydramnios var tidvis mistanke om på grunnlag av «myk» kliniske tegn, inkludert lett palpated fosterets deler, utilstrekkelig fundal høyde vekst, og problemer i ballottement av fosterets hode. Fravær av fostervannet på tidspunktet for kunstig ruptur av membraner er også sterkt betont av oligohydramnios og i fravær av en sonographic diagnose, kan bli den første indikasjon av sin tilstedeværelse.,

Selv om ultralyd har gitt et middel for å vurdere volum av fostervannet, en konsensus om kriterier for sonographic diagnose av oligohydramnios har ikke blitt oppnådd. I begynnelsen av rapporter, fostervannet volum ble vurdert subjektivt, slik at forskjeller i henhold til gestational age. Påfølgende etterforskere har forsøkt å kvantifisere fostervannet volum av ulike teknikker. Data som presenteres i disse studiene er listet opp i Tabell 3 og oppsummert nedenfor.

Tabell 3.,>

Apgar 5 <7

Postmaturity

Bastide (1986)55

Referred for biophysical profile

Vertical <1 cm

SGA

—

—

—

Patterson (1987)56

Risk for malnutrition

Average <3.,

>42 weeks

«Volume” <60

Postmature

Rutherford (1987)57

«High risk” pregnancy

Sum of 4 vertical quadrants
<5 cm

Cesarean for «fetal distress”

Silver (1987)44

41 weeks

Mean of 3 vertical <3.,td>

Varma (1988)58

«I faresonen» graviditet

Vertikal <2 cm

3

SGA

—

– >

—

– >

Subjektive Ultrasonographic Evaluering av Fostervann Volum

Crowley brukt subjektive kriterier for å vurdere fostervannet volum i svangerskap etter 42 uker, looking for tilstedeværelse eller fravær av ekkofrie rommet mellom fosterets lemmer og livmor veggen, så vel som mellom lemmer og fosterets stammen.,46 Philipson og kolleger brukte den subjektive kriterier for paucity av fostervannet, stimlet av fosterets deler, og «dårlig væske/føtal interspace.»40 Projisere disse kriteriene til en teoretisk studie befolkningen i å forutsi small for gestational age (SGA) spedbarn, følsomhet var 15,5 prosent og positiv prediktiv verdi var 39.6%., Bunner og medarbeidere senere sammenlignet med en fem-trinns skjønnsmessig vurdering (oligohydramnios, redusert, normal, økt, hydramnios) til en objektiv måling av maksimal vertikal lomme diameter, sistnevnte målt med svingeren holdt i rett vinkel til sagittal fly av mors mage.33 Bruke SGA spedbarn som en unormal end point, følsomhet og positive prediktive verdier var lik mellom de to teknikkene (32% vs. 31% og 83% mot 82%, henholdsvis)., På samme måte, Goldstein og Hoppeføll også vist god korrelasjon mellom subjektive og objektive vurderinger av fostervann volum.59

Semi-Kvantitative Ultrasonographic Vurdering av Fostervann Volum

I 1981, begrepet «1 cm-regelen som ble innført i en valgt høy-risiko pasienten befolkningen.33 Fag inkludert var de med mistanke om fosterets vekst begrensning (FGR) basert på fundal høyde målinger. Volum skjønnsmessig klassifisert som redusert hvis den største væske lomme målt mindre enn 1 cm i videste dimensjon., Av disse fagene, 24% ble funnet å ha gått ned i fostervannet volum, og 90% av disse ble levert av babyer som ble funnet å være SGA. I motsatt fall, 84% av SGA spedbarn ble observert å ha hatt redusert væske. Men senere studier var mindre optimistisk, viser både en lavere prevalens og følsomhet av’ oligohydramnios som en prediktor for IUGR.33, 39, 40, 52

1 cm regelen ble re-evaluert i 1984.,54 fostervannet volumet ble tatt opp i alle pasienter henvist for en biofysiske profil ved å måle vertikal og tverrgående dimensjon av de største fostervannet lomme, med svinger orientert vinkelrett på konturen av livmoren. Vertikal diameter mindre enn 1 cm er klassifisert som redusert, 1-2 cm som marginale, og større enn 2 cm mindre enn 8 cm som normalt. Det ble funnet at 0.9% hadde redusert og 2% hadde marginal fostervann. Som et resultat av økt følsomhet i å oppdage FGR ved å inkludere den marginale kategori (5.5% for redusert, 13.,2% for redusert pluss marginale grupper), ble det foreslått at 1 cm regel kan være for strenge. Senere, fostervannet del av biofysiske profil ble endret til en 2 cm cutoff i to vinkelrette fly.

I tillegg til 2 cm regel, andre mål teknikker for fostervann volum har blitt evaluert. Patterson og kollegaer målt den vertikale og to horisontale dimensjoner av de største væske lomme og beregnet gjennomsnittsverdien av tre dimensjoner.56 Kun lommer som var fri for navlestreng og ekstremiteter var inkludert., Ved hjelp av en receiver operating characteristic curve, et statistisk verktøy som er ansatt for å maksimere sensitivitet og spesifisitet, en grenseverdi på 3,2 cm ble etablert. Ved hjelp av denne verdien, 15% i en studie befolkning «på risiko for føtal underernæring» var unormal. 3,2 cm cutoff var 40% sensitiv og 91% bestemt, med en 50%, positiv prediktiv verdi og 86% negativ prediktiv verdi for å oppdage SGA spedbarn., Observerte forskjeller i gjennomsnittlig væske volum var mer sannsynlig å være på grunn av sanne forskjeller mellom pasienter og ikke på grunn av måling feil; måling av gjennomsnittlig dimensjon av de største fostervannet pocket hadde en interpatient variasjon som ble firedelte høyere enn intraobserver variasjon. I kontrast, bruk av maksimal vertikal diameter hadde en intraobserver variasjon som var høyere enn interpatient variasjon., Forfatterne konkluderte med at gjennomsnittlig fostervannet volum var mer reproduserbar enn de største vertikale diameter og ville være en overlegen screening test for å identifisere underernærte fostre.

I 1987, Phelan og kolleger innført fire-kvadranten teknikk av fostervann volum vurdering.32 Bruke 353 gravidas på 36-42 uker som var henvist for en ekstern cephalica versjon eller postdate graviditet fra 36 til 42 uker, den største vertikale diameter i hver kvadrant ble målt og summert. For alle måling, svingeren ble holdt i et sagittal plan vinkelrett på gulvet., Dette nummeret, i centimeter for, ble kalt fostervannet indeks (AFI). Mellom 36 og 40 uker, gjennomsnittlig AFI ble 12.4 ± 4.6 cm. Mens to standardavvik under og over gjennomsnittet ville ha resultert i statistisk cutoffs på 3,7 og 22,1 cm, henholdsvis forfatterne brukt terskel verdier på 5 cm til vilkårlig definere redusert fostervann og 20 cm for overdreven væske. Videre undersøkelser av disse forfatterne har vist en betydelig økning i meconium-farget væske, keisersnitt, og lav Apgar score i fag med AFI mindre enn 5 cm.,57

Moore og Cayle senere vurdert fostervannet indeksen i 791 normale svangerskap mellom 16 og 42 uker.60 Siden signifikante forskjeller ble observert mellom tidlig fødte, sikt, og postdates svangerskap, et funn som er i tråd med fysiologisk væske endringer som skjer gjennom hele svangerskapet, data ble stratifisert etter uke av svangerskapet. Det betyr AFI-verdien ved hver uke av svangerskapet, så vel som 90-95% konfidensintervall ble beregnet (Tabell 4)., Denne studien viste viktigheten av å etablere svangerskap-spesifikke normer for AFI, snarere enn en enkelt cutoff-verdi. Interessant, 2,5 th-persentilen AFI-verdien på hver gestational age, var større enn 5 cm terskelen fastsatt av Phelan.32 Derfor, bruk av 2,5 th-persentilen cutoff ville resultere i en hyppigere diagnostisering av oligohydramnios.

Tabell 4., Amniotic fluid index values in normal pregnancy (in mm)

(Moore TR, Cayle JE: The amniotic fluid index in normal human pregnancy., Am J Obstet Gynecol 162:1168, 1990)

Sammenligning av Ultrasonographic Vurdering av Fostervann Volum

Til dato, kan ikke en enkelt metode for å vurdere fostervannet volum har vist seg å være den mest verdifulle klinisk. Vanskelig å sammenligne væske evalueringsformer oppstår som følge av forskjeller i befolkningen testet, unormal end point valgt, og den utvalg av ultrasonographic kriterier. 2 cm regel tradisjonelt hadde vært mest brukt, hovedsakelig som en del av biofysiske profil., Men nylig, fostervannet indeks har dukket opp med økende frekvens i litteraturen og i klinisk praksis. Den AFI, ved å måle alle fire kvadranter, synes å mer nøyaktig vurdere seriell endringer i væske volum over tid, i forhold til en enkelt vertikal lomme, noe som kan være gjenstand for større variasjon på grunn av fosterets plassering. I tillegg, ved hjelp av svangerskap-spesifikke normer, AFI kan mer nøyaktig gjenspeile misdannelser i væske volum sammenlignet med den 2 cm regelen., Men, AFI har ikke blitt evaluert så mye i å identifisere fosteret i fare for IUGR, ledningen komprimering, og unormal perinatal outcome. Ved sammenligningen, bruk av subjektive kriterier, som kan være mindre avhengig av fosterets plassering seriell testing, stoler mer på en gestalt av væske volum enn på en måling verdi. Som et resultat, er opplevelsen av sensor kan bli mer kritiske i vurderingen av om fostervannet er aktuelle for gestational age, som samme subjektivt normal fostervannet volum på 42 uker kan bli redusert til 34 uker., I tillegg, subjektive kriterier kan variere fra individ til individ, noe som gjør interobserver kommunikasjon og statistiske sammenligninger mer vanskelig å uttrykke. På forfatterens institusjon, fostervannet volum er i utgangspunktet vurderes subjektivt. Hvis det er normal, ingen AFI eller største vertikal lomme er målt. Imidlertid, hvis væsken subjektivt vises redusert, et AFI er beregnet.,

variabiliteten i definisjoner av ultralyd-basert oligohydramnios ble understreket i en klinisk kommentarer av Magann og kolleger, som inkluderte en bønn for fremtidige studier som er knyttet fostervannet volum vurdering til klinisk relevant perinatal utfall.61 Fischer og kolleger vurdert postdate kvinner og sammenlignet ulike ultralyd kriterier for oligohydramnios med en kompositt perinatal outcome.62 Den største lomme i hver kvadrant ble målt i to vinkelrette fly., Indekser vurdert inkluderte den største vertikal lomme, største tverrgående lomme, AFI, største lomme produkt (vertikal x tverrgående), summen av alle lomme målinger, og summen av pocket-produktene. De fant at den største vertikal lomme, den AFI, og summen av alle lommene var signifikant forskjellig mellom de normale og unormale perinatal outcome grupper. Ved hjelp av receiver operating characteristic kurver for å etablere optimal terskel verdiene, en vertikal lomme på 2,7 var ideelt i å identifisere unormale perinatal outcome., Ingen optimal AFI cutoff basert kunne etableres basert på ROC-kurven.

Chauhan og kolleger utført en prospektiv randomisert klinisk studie for å sammenligne AFI til den største vertikal lomme.63 De tilfeldig tildelt 1080 høy risiko gravidas til å bli fulgt med ukentlige nonstress tester og enten et AFI eller største vertikal lomme. De er definert oligohydramnios som enten en AFI av 5 cm eller mindre, eller fravær av en væske lommen måler minst 2 x 1 cm., Kvinner etterfulgt av AFI var signifikant mer sannsynlig å bli diagnostisert med oligohydramnios enn i de største vertikal lomme-gruppen (17% vs. 10%, p = 0.002). Det var imidlertid ingen forskjell mellom de to væske vurdering teknikker med hensyn til cesarean levering for ikke-betryggende fosterets hjertefrekvens testing, Apgar score, umbilical arterien pH <7.1, eller opptak til intensivavdelingen for nyfødte. Forfatterne konkluderte med at bruk av AFI øker rekke tiltak for oligohydramnios uten å forbedre perinatal outcome., De har også observert at både teknikker for fostervann vurdering er dårlig diagnostiske tester for å forutsi adverse perinatal outcome.

Uoverensstemmelser i Ultrasonographic Vurdering av Fostervann Volum

Problemer oppstår når man sammenligner ulike kriterier for oligohydramnios. En variabel ikke ofte tas opp i studier er inkludering eller ekskludering av væske lommer som inneholder sløyfer av navlestrengen. Med oligohydramnios, navlestreng utgjør en økende andel av væske lommer., Noen studier ekskludert enhver lommebok som inneholdt ledningen, mens andre målte dimensjonene av væske som er omgitt ledningen.

En ofte oversett, men det er kritisk viktig problem er at av svingeren lokalisering. I noen rapporter, svingeren ble holdt i rett vinkel til livmor kontur,54, 58, mens i andre flyet av ultralyd var vinkelrett på gulvet eller sagittal fly av magen.32, 33 Mange studier ikke viser hvor svingeren var orientert. Orientering er kritiske i vurdering av vertikale diameter., Hvis svingeren holdes vinkelrett til livmor kontur, utsikt fra den laterale aspekt av livmoren kan feilaktig lage en vertikal lomme på ultralyd skjermen. På grunn av konsistensen, det anbefales at svingeren være orientert i lengderetningen og vinkelrett på planet til gulv (planet der væsken har i lag), og dermed minimere forskjellene hvis motivet er sideveis forskjøvet.

Kliniske Betydningen av Oligohydramnios

litteraturen tyder på at oligohydramnios øker risikoen i et foster med ingen store avvik., Men den kliniske betydningen av oligohydramnios skiller mellom studier, avhengig av kriteriene som er brukt og sluttpunkt evaluert. Totalt sett redusert fostervannet er assosiert med en høyere forekomst av SGA barn (mindre enn 10 persentilen for gestational age), postmaturity syndrom, variable og sent decelerations i arbeid, keisersnitt for nonreassuring fosterets hjertefrekvens tegning, lavere navlestrengen arterien pH, lavere Apgar score, og høyere perinatal dødelighet., Andre trimester oligohydramnios er spesielt forbundet med bivirkninger perinatal resultater, både som følge av pulmonal hypoplasia og dødelige medfødte misdannelser .64

Den relative grad økt sykelighet resultater fra enten den underliggende tilstanden produserer oligohydramnios eller fra en direkte effekt av redusert væske (dvs., navlestreng komprimering) er ikke fastslått., Det er imidlertid noen forslag som en del av risikoen for ledningen komprimering kan være reversible, som vist ved studier der væske ble fjernet versus de som væske ble erstattet (amnioinfusion), for å avgjøre klinisk effekt. Gabbe og kolleger bemerket at fjerning av fostervann fra fostervann hulrom av fosterets aper gitt variabel decelerations sekundært til ledningen komprimering.65 Dette mønsteret er løst etter amnioinfusion., Bekreftelse av denne finne i mennesker har blitt demonstrert av Miyazaki og tilknyttede selskaper, som observert en betydelig reduksjon av intrapartum variabel decelerations i 5 1% av pasientene behandlet ved amnioinfusion gjennom en intrauterine press kateteret.66 Nageotte og co-arbeidere observert en betydelig lavere pris for variabel decelerations og høyere ledningen pH-verdier hos pasienter som hadde PROM og gjennomgikk forebyggende amnioinfusion.,67

Pulmonal hypoplasia, målt ved lave våt lunge vekter, lave lunge DNA-innhold, og lave radial alveolar teller, kan oppstå etter PROM og oligohydramnios i svært tidlig fødte svangerskapet (<24 uker).68 Det kan føre til begrensning av lunge ekspansjon sekundært til langvarig ekstern komprimering, hemming av fosterets luftveier bevegelser, og mangel på væske sirkulasjon i terminal alveoler, som kan kreve vekst faktorer som finnes i fostervannet, som er avgjørende for alveolar utvikling.,69 I en studie av PROM som pulmonal hypoplasia ble observert i de fleste tilfeller var mindre enn 26 uker på tidspunktet for hinne brister, noe som tyder på at det å utvikle terminal air sekker er mer utsatt for de skadelige effektene av oligohydramnios.70 Ytterligere, langvarig oligohydramnios øker risikoen for potters sekvens, som, i tillegg til pulmonal hypoplasia, inkluderer fosterets skjelett og ansikts deformiteter på grunn av langvarig ekstern komprimering.,69

Antepartum behandling av Spontan Oligohydramnios

I fravær av membranen ruptur eller fosterets urin obstruksjon, det er ingen kjente direkte behandling for antepartum oligohydramnios. Oligohydramnios i fravær av store medfødte misdannelser kan være en markør for tidligere fosterets tilpasning til kronisk uteroplacental insuffisiens eller delvis ledningen okklusjon, så vel som en disponerende faktor for ledningen komprimering., Derfor, det anbefales generelt at, avhengig av gestational age, disse pasientene enten være tett fulgt med seriell antenatal testing (nonstress test, biofysiske profil) inkludert vurdering for tilstedeværelse av variabel decelerations, eller annet levert. Imidlertid, når oligohydramnios er til stede, og det er ingen enighet på denne tiden om en kritisk diagnose-til-levering intervall., I nærvær av merket oligohydramnios på sikt, levering skal være igangsatt innen 24 til 48 timer etter diagnose, eller tidligere i nærvær av forbundet funn som spontan variabel decelerations. Videre studier er indikert for å bestemme fordelene ved en slik tilnærming både på kort og lang sikt sykelighet.

Oligohydramnios som følge av medfødt urinveiene obstruksjon (f.eks., posterior uretrale ventiler) kan bli behandlet, spesielt i en tidlig fødte svangerskap, ved sonographically rettet prosedyrer som kan lede urin fra blæren til fostervann hulrom.,71 I et foster med bevart nedsatt funksjon basert på seriell analyse av urin elektrolytter som er innhentet fra vesicocentesis, vesico-fostervann shunting kan være et nyttig temporizing tiltak for å dekomprimere blæren, lindre oligohydramnios, og hindre pulmonal hypoplasia.72, 73Intrapartum Management

Oligohydramnios øker risikoen for ledningen komprimering under arbeid; følgelig, fosteret bør følges nøye for variabel decelerations. Vedvarende, moderat eller alvorlig variabel decelerations kan være ameliorated med bruk av amnioinfusion i løpet av arbeidskraft.