Essensiell hypertensjon: hjerte og hypertensjon | Hjerte

Klinisk tilnærming til hjertet i pasient med hypertensjon

pasient med høyt blodtrykk bør vurderes klinisk og med utvalgte undersøkelser. Mye av denne vurderingen er med rette rettet til hjertet og er utvidet på nedenfor.

Klinisk informasjon

Hypertensjon bør vurderes i sammenheng med alle de andre vanlige risikofaktorer. Kardiale symptomer og alder er klart relevant når det gjelder eventuelle sannsynlig underliggende hjertesykdom., Fedme, spesielt hvis en økning i de senere år, er en vanlig årsak til forverring åndenød og blodtrykk kontroll (1 mm Hg systolisk for hver 1 kg økning i vekt). Hjertet kan være forstørret på klinisk undersøkelse med tilhørende tredje og fjerde hjertet lyder. Tilstedeværelsen av en systolisk utstøting seg i eldre uten betydelig gradient øker risikoen for kardiovaskulær død og hjerteinfarkt med 50%.,7 En aksentuert andre hjerte lyden, referert til i standard tekster, hjelper litt, men noen auscultatory abnormitet som peker til hjertestans engasjement i hypertensjon bør understreke behovet for god blodtrykk kontroll. Hypertensjon er en vanlig årsak til atrieflimmer, som bærer sin egen risiko og krever spesiell behandling. Samtidig cerebrovaskulær og perifer vaskulær sykdom, og andre tegn på «end organskade» øker sannsynligheten for forekomsten av hjerte-engasjement.,

EKG

EKG er billig, informativ, og er tilgjengelig rutinemessig. Imidlertid føre plassering er også ofte omtrentlige, selv på beina., Dette kan endre tolkning, spesielt for spenningsmåling, men også for ischaemia (dårlig R bølge progresjon i brystet fører kan være forårsaket av feil plassering av V2–4). Datamaskinen algoritmer for tolkning kan bidra til å varsle legen til venstre ventrikkel hypertrofi (LVH), som er noen ganger oversett. Stille myocardial infarction er overraskende vanlig hos menn i 40-59 år alderen og kan være mer vanlig i hypertensive befolkningen.8

Tolkning, spesielt for LVH, må ta hensyn til pasientens alder og bygge., Særlig brystet føre spenning er økt i ung, slank og atletisk enkeltpersoner og redusert i fedme. Rasemessige forskjeller endre nytten av standard EKG-kriterier for hypertrofi. Spesifisitet er redusert i svarte.9 Se tabell 1 for brukte spenning kriterier og fig 2 for en EKG-eksempler.,

Den samlede reliability av EKG i påvisning av hypertrofi varierer fra mindre enn 10% opp til 50% sammenlignet med måling av kardial ultralyd, avhengig av befolkningen skjermet og EKG-kriterier valgt. Dette er godt illustrert når electrocardiographic kriterier ble sammenlignet med ultralyd avledet bevis for hjerte-hypertrofi i 4684 fag i Framingham heart study.10 Spenning kriterier kombinert med borderline og bestemt repolarisation endringer hadde en sensitivitet på bare 6,9 prosent, men en spesifisitet på 98.8%., Likevel, tilstedeværelse av spenning kriterier for LVH og repolarisation endringer (fig 2) på EKG-kriterier legger en risiko lik som for en pasient med en tidligere dokumentert myocardial infarction.11 Ja, undersøkelse av asymptomatiske hypertensive pasienter med EKG LVH belastning viser en høy forekomst av epicardial koronar sykdom. Plutselig død er hevdet å være seks ganger mer vanlig for et gitt nivå av blod trykk og er tenkt mer sannsynlig å forholde seg til ischaemia snarere enn en primær arytmi, selv om lang QT-intervall er sett., LVH basert på spenning kriterier uten ST/T-bølge endre bærer mindre risiko, og synes å reflektere i stor grad risikoen knyttet til varigheten og alvorlighetsgraden av hypertensjon. Ikke-spesifikke ST/T endringer alene bærer ingen større risiko enn tilstedeværelse av spenning kriterier alene, og det er mindre tydelig i slekt å blodtrykk nivåer. Funn av venstre bunt gren blokk (LBBB) eller venstre akse avvik i hypertensjon er ikke uvanlig, men betydningen er usikker med mindre det skyldes ischaemia., Til slutt, et normal EKG kan ikke utelukke betydelige ischaemic heart sykdom eller hjertesvikt i pasienter med høyt blodtrykk.

beregning av uavhengige risiko forbundet med EKG endre avhenger av bruk av multippel logistisk regresjonsanalyse for å ta hensyn til andre faktorer som for eksempel alder—som i seg selv utøve kjente virkninger. Tilnærmingen har vel beskrevet begrensninger og tjener til å understreke viktigheten av kontrollert klinisk studie for å finne ut beste kliniske praksis., Observasjonelle studier støtter ideen om at antihypertensive behandlingen reduserer forekomst av høyt blodtrykk og EKG spenning bevis på LVH med mild/moderat repolarisation endringer.,

Brystet x-ray

En forstørret hjerte skygge kan representere LVH men like kan være forårsaket av kammeret dilatasjon, perikardial fett eller tekniske faktorer som dårlig inspirasjon og projeksjon., I motsatt fall, en tilsynelatende normal størrelse hjertet kan hypertrophied eller har nedsatt funksjon, spesielt hvis indusert gjennom ischaemia. Imidlertid, brystet røntgen kan fortsatt være viktig i vurdering av hypertensive pasienten og kan vise til venstre atrial utvidelse, pulmonal arteriell hypertensjon som en konsekvens av økt venstre atrial press, misdannelser av aorta og sjelden rib faste.

Kardial ultralyd

Kardial ultralyd er generelt ikke anbefalt i vurderingen av alle hypertensive pasienter, men det kan være informativt i visse situasjoner., Vurdering av LVH er en viktig, men vanskelig oppgave. Moderne ultralyd maskiner har bedre evne til endocardial border detection-men nøyaktige målinger av veggtykkelse kan likevel være vanskelig, og innebære en grad av subjektivitet. Bruk av harmoniske imaging (til stede på mange av de maskiner som er på markedet) forbedrer bildekvaliteten, men kan endre det subjektive utseende av veggtykkelse og må være tillatt for av echocardiographer., Målinger av septal og bakre vegg tykkelse på slutten diastole (fig 3) eller subjektiv vurdering av en erfaren echocardiographer vanligvis nok, men eksentrisk hypertrofi (chamber utvidelse, men venstre ventrikkel veggtykkelse forblir innenfor normal enheter til tross for økt venstre ventrikkel masse) kan være savnet. Større nøyaktighet er innført ved estimering av venstre ventrikkel masse ved hjelp av septal, bakre veggen, og venstre ventrikkel M-modus mål i diastole, beregning av volumer, og korrigere for høyde eller body surface area (table213)., Noen SKIPSFART ekkokardiografi laboratorier gjør dette rutinemessig på grunn av tidspress og usikker effekt på kliniske beslutninger.

Systolisk utstøting bilyd er vanlig i hypertensive. Høyt press og tap av vaskulær samsvar kan maskere sakte stigende puls av aortastenose, og echo vurdering av ventilen og fargeovergang som er viktig., Savnet betydelig aorta inkompetanse som en årsak av systolisk hypertensjon ville fornærme de fleste klinikere, men det forekommer. Ekkokardiografi er nyttig i vurderingen av forbundet atrieflimmer. Påvisning av regionale veggen bevegelse misdannelser er nyttig bekreftende bevis for tilknyttede ischaemic skade og kan bli funnet i fravær av en historie for coronary ischaemia.14Increased venstre atrial størrelse og lungepulsåren trykk kan tyde på hypertensive skade, men er ikke bestemt., Ikke-invasiv anslag på venstre atrial eller slutten diastolisk ventrikulære presset er ikke tilstrekkelig robust for klinisk bruk. Forkalkede aorta cusps—»aorta sklerose»—finnes oftere i hypertensive og kan være en markør for økt risiko ved koronar sykdom.7

ultralydundersøkelse kan også gi nyttig informasjon om hjertets funksjon og følgelig prognose. Bør tilstedeværelsen av myocardial dysfunction påvirke valg av behandling eller ledelsen?, Nedsatt systolisk ventrikkelfunksjon var en viktig grunn til å rettferdiggjøre behandling med en ACE-hemmer og kanskje for å unngå behandling med en β blokker. De siste HÅP (hjerte utfall forebygging evaluering) studie har fremhevet at høy kardiovaskulær risiko alene er tilstrekkelig til å rettferdiggjøre bruk av ACE-hemmer.15 Den siste beta blocker studies16 nå mandat bruk av β blokade hos pasienter med hjertesvikt, forutsatt at klinisk stabilitet og forsiktig titrering av dose. Dermed kunnskap av venstre ventrikkel systolisk funksjon ikke nødvendigvis påvirke behandling beslutninger.,

Kardial ultralyd kan noen ganger bidra til å sortere ut andpusten hypertensive pasienten, spesielt hvis det er entydige bevis for systolisk dysfunksjon eller betydelig ventil sykdom. Pasienter kan imidlertid være mer andpusten enn forventet for et gitt nivå av systolisk dysfunksjon, øke muligheten for forbundet diastolisk dysfunksjon, spesielt hvis LVH er til stede. Pasienter med hypertensjon er ofte gamle, og alder og hypertensjon er spesielt assosiert med «stiv ventriklene» og påfølgende åndenød., Vurdering av diastolisk dysfunksjon er kontroversielt og har vært gjenstand for mange anmeldelser.17 Dets rapportert hyppighet varierer fra 10-40%, avhengig av utvalgskriterier og måleteknikker. Diastolisk dysfunksjon er vanskelig å fastslå med dagens ekkokardiografi teknikker, og mange av dem er utilbørlig påvirket av væske belastningsforhold i pasienten. Funn av en tilsynelatende normal hjerte-eller en med åpenbare hypertrofi, dilatasjon eller nedsatt systolisk funksjon på ekkokardiografi er nyttig i å vurdere andpusten hypertensive pasienter., Ubestemt funn er vanskeligere å tolke klinisk.

Magnetisk resonans imaging

Vurdering av venstre ventrikkel veggtykkelse og generelle venstre ventrikkel masse ved hjelp av magnetisk resonans imaging (MRI) er trolig den mest nøyaktige ikke-invasiv metode for vurdering av LVH. Vurdering av venstre ventrikkel systolisk funksjon og vev blodstrøm i hvile, og med farmakologisk stress kan også være foretatt. Det er imidlertid ingen vesentlige studier knytter målinger av denne tilnærmingen til utfallet., Begrenset tilgjengelighet og pasienten aksept begrense sin bruk i dag, men framtidige protokoller kan gi rom for en enkelt fullstendig undersøkelse av hypertensive pasienten, å gi informasjon, ikke bare på tilstedeværelse av LVH, men også koronar sykdom, hjerteinfarkt struktur og funksjon, ventil sykdom, og andre viktige patologi inkludert bevis av nyre arterie innsnevring eller adrenal patologi (fig4).

Oppegående blodtrykksmåling

Det virker logisk at flere målinger av blodtrykk gi et bedre estimat av «hypertensive load» enn en enkelt måling.,18 Dette er båret ut i konsistensen av slike 24 timers målinger, som har gjort at definisjoner av dagen og natten normalitet, og viser et nærmere forhold til ventrikkel masse estimater og koronare hendelser.19 dagtid I gjennomsnitt er mest hensiktsmessig sammenlignet med klinikken lesing. Retningslinjene foreslår å legge 10/5 mm Hg å være i samsvar med klinikk/office målinger. Tidlig på målingene etter den første cuff-programmet, hvis urimelig forhøyet, indikerer tilstedeværelse av «varsling reaksjon»; det kan sees igjen i time før retur av trykket måleinstrumentet., Dette målet synes er mest nyttig når klinikk målinger viser uvanlig variasjon, når blodtrykket er resistente mot behandling, når det er symptomer som tyder på hypotensjon i fravær av en tydelig postural høst, eller når «white coat hypertensjon» er mistenkt.

Stress testing og hypertensive

Trening EKG kan være nyttig i diagnostisering av forbundet ischaemia., Generelt, stress test bør ikke gjennomføres dersom blodtrykket er svært høy (> 220 mm Hg systolisk eller 115 mm Hg diastolisk, eller begge deler), og bør stoppes dersom trykket øker sterkt under trening. Det kan ikke være mulig å stoppe antihypertensive stoffet behandling før trening testing, og dermed redusere følsomheten av testen. Den prognostiske verdien av økning i blodtrykk med trening synes ikke større enn for hvilende blodtrykk, selv om det er hevdet å forholde seg tettere til hjerte-hypertrofi., Et fall i nivået av pasientens vanlig trykk (i motsetning til «bosetting» press forhøyet med angst) med økt arbeidsmengde kan indikere alvorlige hjerte svikt. Testen kan gjentas etter økt blodtrykk kontroll eller et alternativ stress test metode som er brukt. EKG kan være vanskelig å tolke om repolarisation misdannelser eller LBBB er til stede, men treningstid, symptomer og blodtrykk svar kan likevel gi nyttig informasjon., Alternativ stress-tester ved hjelp av enten farmakologisk eller trening med ekkokardiografi eller kjernefysiske bildebehandling kan bedre sensitivitet og spesifisitet av ischaemia deteksjon, men det er mer kostbart og generelt mindre tilgjengelig. ST-segmentet depresjon, unormale svar av ejeksjonsfraksjon, og perfusjon feil forekomme uten bevis av obstruktiv epicardial kar sykdom i nærvær av hypertrofi.20 Stress-ekko teknikker kan være mer spesifikke enn kjernefysiske teknikker for epicardial fartøy i motsetning til små fartøy innsnevring.,

Coronary og venstre ventrikkel angiografi

Dette kan skje når betydelige coronary og/eller ventil sykdom er mistenkt. Blodtrykk kontroll bør være optimalisert før arteriell punktering. LVH og dysfunksjon kan være tydelig fra venstre ventrikkel angiografi, men generelt sett er det ikke-invasive tester gi denne informasjonen. Øker i venstre atrial og venstre ventrikkel slutten diastolisk press kan tyde på hjerte-engasjement i hypertensjon. Liten kar sykdom utledes når stresstester er unormale, men ingen innsnevring av store skip er sett på angiografi.