Byrden av Sykdom

For menn i Usa, levetid risiko for å bli diagnostisert med prostatakreft er ca 11%, og levetiden risikoen for å dø av prostatakreft er på 2,5 prosent.1 I 2013, det siste året der data er tilgjengelig, ca 172,000 menn i Usa ble diagnostisert med prostatakreft og nesten 28,000 døde av prostatakreft.22 Fra 2003 til 2012, prostata kreft dødelighet blant OSS menn blitt betraktelig redusert med 3,4% per år (3.3% og 3.,9% per år i hvite og svarte menn, henholdsvis).23 de Fleste tilfeller av prostatakreft funnet i obduksjon studier er mikroskopiske, godt differensiert lesjoner som ikke påvirker menns helse i løpet av sin levetid. Data fra screening studier tyder på at mange tilfeller av lav-risiko for kreft er oppdaget ved screening aldri ville ha symptomer forårsaket eller påvirket menns helse hadde de aldri blitt identifisert gjennom screening.,

Omfanget av Omtale

Hvis du vil oppdatere sin 2012 anbefaling, USPSTF bestilt en systematisk gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget om fordeler og skader av PSA-basert screening for prostatakreft og påfølgende behandling av tv-påvist prostatakreft.3, 4 USPSTF også bestilt en gjennomgang av flere kontekstuelle spørsmål, herunder en gjennomgang av eksisterende vedtak analyse modeller og hva de sier om potensialet for å dempe skadevirkningene av screening og behandling, og overdiagnosis pris av PSA-basert screening.,14,24 bestilt anmeldelser undersøkte også effekten og skadevirkningene av PSA-basert screening i pasienten undergrupper høyere risiko for prostata kreft, inkludert eldre menn, African American menn, og menn med en familie historie av prostatakreft.

Effektiviteten av Tidlig Oppdagelse

Potensielle Fordeler av Screening

for Å forstå de potensielle fordeler av PSA-basert screening for prostatakreft, den USPSTF undersøkt resultatene av ERSPC, PLCO, og CAP forsøk og site-spesifikke rapporter fra 4 ERSPC nettsteder rettssaken., For å forstå effekten av behandlingen av tv-oppdaget, tidlig prostatakreft, den USPSTF også undersøkt resultatene av 3 randomiserte forsøk og 9 kohortstudier.3

ERSPC rettssaken tilfeldig tildelt en core-gruppe med mer enn 160,000 menn i alderen 55 til 69 år fra 7 Europeiske land til PSA-basert screening vs vanlig vare.8 Fire ERSPC nettsteder som er rapportert i den kumulative insidens av metastatisk prostatakreft. Etter en median oppfølging på 12 år, og risikoen for å utvikle metastatisk prostatakreft var 30% lavere blant menn randomisert til screening sammenlignet med vanlig behandling (RR, 0.,70 ; P = 0.001). Den absolutte reduksjon i langsiktig risiko for metastatisk prostatakreft forbundet med screening ble 3.1 tilfeller per 1000 menn.11 Etter en median oppfølging av 13 år, prostata kreft dødelighet blant menn i alderen 55 til 69 år var 4,3 dødsfall per 10 000 person-år i screening gruppe og 5.4 dødsfall per 10 000 person-år i vanlig care group (RR, 0.79 ; P = 0.001).8 ERSPC rettssaken ikke finne en reduksjon i all-cause mortality.,8

resultatene av den samlede ERSPC rettssaken gi noen av de viktigste bevis om potensielle fordeler av PSA-basert screening for prostatakreft. Rettssaken ble vurdert som virkelig kvalitet av USPSTF gjennomgang på grunn av flere viktige methodologic problemer, inkludert observert forskjeller i hvordan menn i screening-og kontrollgrupper ble behandlet for prostatakreft. Blant menn diagnostisert med nonmetastatic prostatakreft, en større andel av mennene i undersøkelsen konsernet gjennomgikk en radikal prostatektomi (41.3%) enn i den vanlige care group (32.8%).,25 Selv om en kan forvente behandling forskjeller ved screening av gruppen dersom screening produserer et skifte mot mer lokalisert kliniske stadier, behandling forskjeller på tvers av ERSPC studiegrupper vedvarte selv med lagdeling av klinisk stadium og tumor klasse. Årsaken til disse forskjellene er ikke kjent.

I prostata del av PLCO rettssaken, mer enn 76,000 menn i alderen 55 til 74 år var randomisert til enten årlige PSA-basert screening for 6 år eller vanlig vare. Unormal screening resultater (PSA-nivå >4.,0 ng/mL eller unormal digital rektal undersøkelse funn) ble videresendt til pasienter og deres primære omsorg kliniker, som koordinerte ytterligere diagnostisk evaluering.17 flertallet av menn ikke-Spanske hvit (86.2% og 83.8% av screening og kontroll grupper, henholdsvis). Omtrent en tredjedel av menn i begge grupper hadde enten en PSA-test eller digital rektal undersøkelse innen 3 år før påmelding. Anslagsvis 78% av menn i kontrollgruppen hadde en PSA-test under screening fase av rettssaken.,25 gjennomsnittlig menn i intervensjonen gruppen fikk 5 PSA tester under screening fase av rettssaken og menn i vanlig vare gruppen fikk 3 PSA-tester.26 Dette høye PSA-testing pris i kontrollgruppen grenser studien evne til å identifisere en screening av potensielle nytte. Til tross for den vanlige bruken av PSA-testing i kontrollgruppen, etter 13 år flere tilfeller av prostatakreft ble diagnostisert i screening-gruppen enn i kontrollgruppen (108.4 vs 97.1 tilfeller per 10 000 person-år, henholdsvis) (RR, 1.12 ). På en median oppfølging av 14.,8 år i PLCO rettssaken, prostata kreft dødeligheten var ikke signifikant forskjellig mellom intervensjon og kontroll gruppe (4.8 vs 4.6 antall dødsfall per 10 000 person-år, henholdsvis) (RR, 1.04 ).7 Dette resultat utelukker ikke muligheten for en reduksjon i prostata kreft dødelighet fra screening for prostatakreft.

HETTEN rettssaken var en cluster-randomisert studie i Storbritannia blant 415,357 menn i alderen 50 til 69 år invitert til en enkelt PSA-basert screening for prostatakreft.12 Menn med PSA-nivå på 3,0 ng/mL eller større ble henvist for biopsi., Menn med lokalisert prostatakreft ble tilbudt deltakelse i Prostata Testing for Kreft og Behandling (Beskytt) rettssaken, der den primære utfallsmål var prostata kreft dødelighet. På intervensjon nettsteder, 34% av menn mottatt en gyldig PSA-screening test; andelen menn på kontroll nettsteder som fikk en PSA-test for screening-formål var anslått til å være ca 10% til 15% over 10 år. Etter en median oppfølging på 10 år, det var ingen signifikant forskjell i prostata kreft dødelighet mellom gruppen av menn som inviteres til screening og kontroll gruppe (RR, 0.99, P = 0.49).,

Verken ERSPC, PLCO, eller CAP studier, eller noen av de ERSPC stedsspesifikke analyser, funnet en samlet all-cause mortality dra nytte av screening for prostatakreft.

Det er begrensede data på nytte av screening i yngre menn. Den PLCO rettssaken ikke rekruttere menn yngre enn 55 år. Den ERSPC rettssaken rapportert en noe høyere og nonsignificant risikoreduksjon (RR, 0.84 ) for prostata kreft dødelighet hos menn i alderen 50 til 55 år sammenlignet med menn i core group i alderen 55 til 69 år (RR, 0.79 ).,

Det er noen data som screening er effektive i menn som er eldre enn 70 år. Den PLCO og ERSPC prøvelser registrert menn og 74 år og yngre, menn som er eldre enn 70 år var ikke i kjernen aldersgruppen (55-69 år) i ERSPC rettssaken. HETTEN rettssaken ikke melde menn eldre enn 69 år. I ERSPC rettssaken, prostata kreft dødelighet forhold i screening vs kontroll gruppe blant menn 70 år og eldre på randomisering ble 1.17 (95% CI, 0.82-1.66), men en statistisk test fant ingen signifikante forskjeller som finnes på tvers av aldersgrupper., I PLCO trial, analogt pris forholdet i en median oppfølging av 13 år blant menn i alderen 65 til 74 år ved randomisering var 1.02 (95% CI, 0.77-1.37); testen for mangfold var ikke signifikant (P = 0.81).,

Potensielle Fordelene av Behandling

USPSTF undersøkt 3 god kvalitet randomiserte studier av behandling av lokalisert prostatakreft og 9 observasjonelle kohortstudier å forstå den potensielle nytten av aktiv behandling (radikal prostatektomi eller strålebehandling) sammenliknet med konservativ behandling (aktiv overvåking eller vaktsom venter) på total dødelighet, prostata kreft dødelighet, og progresjon til metastatisk prostatakreft.,3

STORBRITANNIA Beskytte rettssaken randomisert mer enn 1600 menn i alderen 50 til 69 år med tv-oppdaget, lokalisert prostatakreft til radikal prostatektomi, strålebehandling, eller aktiv overvåking og fulgte dem opp i 10 år. Omtrent 77% av mennene hadde lav-grade prostatakreft (Gleason score 6) med en gunstig prognose. Dermed, noen menn randomisert til aktiv overvåking hadde en middels grad av svulst (eller andre svulst egenskaper) slik at de kan ikke ha blitt vurdert som en kandidat for aktiv overvåking i noen innstillinger., Rettssaken ikke finner en signifikant forbedring i alle-årsak eller prostata kreft dødelighet i noen av behandlingsgruppene. Den uventet høy overlevelse på tvers av rettssaken grupper (99%) laget eventuelle forskjeller vanskeligere å oppdage. Langsiktige oppfølgingsstudier kan gi viktig tilleggsinformasjon. Rettssaken rapportert en betydelig reduksjon i progresjon til metastatisk kreft når man sammenligner både radikal prostatektomi (61% reduksjon ) og strålebehandling (52% reduksjon ) med aktiv overvåking. I aktiv overvåking gruppe, 6.,0% av menn som er utviklet metastatisk kreft, sammenlignet med 2,7% og 2,3% i strålebehandling og radikal prostatektomi grupper, henholdsvis. I løpet av de 10-års oppfølging periode, 54.8% av menn randomisert til aktiv overvåking krysset over til aktiv behandling.15

Den andre 2 randomiserte studier av radikal prostatektomi fant sted før utbredt PSA-basert screening og dermed rekruttert mange menn med svulster oppdages fra kliniske symptomer., Ca 50% av menn i USA-baserte Prostatakreft Intervensjon vs Observasjon Trial (PIVOT), og nesten 90% av menn i den Skandinaviske Prostata Cancer Gruppe-4 (SPCG-4) forsøket hadde håndgripelig svulster. Den SPCG-4 rettssaken sammenlignet radikal prostatektomi med vaktsom venter (en passiv protokollen ulike til aktiv overvåking) og fant en signifikant reduksjon over 13 år i alt-årsak og prostata kreft dødelighet.27 PIVOT rettssaken fant ikke signifikante reduksjoner totalt i alt-årsak eller prostata kreft dødelighet.,28 de Siste resultater fra utvidet oppfølging av PIVOT prøveversjon til en median på 12.7 år rapporterte lignende resultater; radikal prostatektomi ikke redusere prostata kreft dødelighet (HR, 0.63 ) eller all-cause mortality (HR, 0.94 ) sammenliknet med konservativ ledelse.29

Flere kohort studier som undersøker radikal prostatektomi eller strålebehandling funnet betydelige reduksjoner i prostata kreft dødelighet når man sammenligner aktiv behandling med vaktsom venter eller andre konservative tilnærminger.,3 kohort-studie resultater, bør imidlertid tolkes med forsiktighet på grunn av fare for skjevhet i behandling oppdrag. I disse kliniske settinger, menn som er sunnere kan ha vært mer sannsynlig at de får aktiv behandling.

To studier rapporterte på forskjellen i nytte av alder. PIVOT rettssaken rapporterte ikke signifikante forskjeller etter alder (yngre eller eldre enn 65 år) i sammenhengen mellom radikal prostatektomi og all-cause mortality., I SPCG-4 rettssaken, risikoen for alle-gi dødelighet etter radikal prostatektomi vs vaktsom venter ikke var betydelig redusert blant menn 65 år og eldre (men var betydelig redusert i menn yngre enn 65 år).,

Potensielle Skader av Screening og Behandling

Potensielle Skader av Screening og Diagnose

I tillegg til ERSPC og PLCO prøvelser, USPSTF undersøkt resultatene av en god kvalitet kohortstudie som er innebygd i den Beskytter trial (prostatabiopsi Virkninger ), en rettferdig kvalitet kohort studie utført i USA Department of Veterans Affairs (VA) helse-system, samt en rapport om komplikasjoner av prostatabiopsi fra ERSPC Rotterdam-nettstedet for å forstå de potensielle skadevirkningene av screening og diagnose.,3

I den store RCTs, en fjerdedel til en tredjedel av menn som tilbys PSA-basert screening hadde minst 1 positiv screening test resultat. I PLCO rettssaken, 13% av mennene hadde gjennomgått minst 1 biopsi. I ERSPC studie, nesten 28 biopsier ble utført for hver 100 menn randomisert til screening.3 I Sonden rettssaken, 7.3% av mennene rapporterte om moderate eller større smerte, 5.5% rapporterte om moderat til alvorlig feber, og 26.6% rapporterte plagsom hematospermia innen 35 dager etter biopsi.28 Komplikasjoner fra transrectal prostatabiopsi resulterte i 1.3% av menn i NORGE kohorten, 1.,6% av menn i VA-kullet, og 0,5% av menn i Rotterdam kohorten som krever sykehusinnleggelse.30-32 I disse studiene, to tredjedeler eller tre fjerdedeler av biopsi viste at PSA-screening test var en falsk positiv.3

Overdiagnosis, identifikasjon av asymptomatiske kreft som aldri ville forårsake symptomer eller bidra til døden, er en av de viktigste skadevirkningene av PSA-basert screening-programmer. Selv om det er ingen måte å endelig bestemme overdiagnosis rente, USPSTF brukt data fra forsøk og gjennomgått vedtak analyse modeller for å beregne overdiagnosis pris., Rettssaken data som tyder på at 21% av tilfellene av tv-oppdaget kreft i PLCO prøving og 50% i ERSPC rettssaken var overdiagnosed.3 Bruke en annen type metodikk (dvs, ikke estimater basert direkte på ett forsøk),3 vedtak analyse modeller produsert av Kreft Intervensjon og Overvåking-Modellering Nettverk anslått at mellom 1988 og 2000 i Usa, overdiagnosis pris blant tilfeller av tv-oppdaget prostatakreft var 22% til 42%.,24 Overdiagnosis øker med alderen; 1 studie anslår at overdiagnosis pris er mer enn 15 ganger høyere hos menn eldre enn 85 år enn i menn i alderen 50 til 54 år.24

Menn som er eldre enn 70 år i ERSPC forsøket hadde en høyere forekomst av falske positive resultater enn yngre menn (yngre enn 55 år) (20.6% vs 3,5% i første screening runde, henholdsvis). I VA kohortstudie, færre eldre menn ble sendt for biopsi for en PSA-nivå høyere enn 4,0 ng/mL (50.5% av menn i aldersgruppen 65-69 år vs 25,4% av menn i alderen 75-79 år)., Data fra PLCO rettssaken tyder på at eldre menn kan være mer sannsynlig enn yngre menn til å oppleve biopsi komplikasjoner (28.2 vs 17.7 komplikasjoner per 1000 biopsier, henholdsvis; ELLER, 1.4 ; P = 0.06).

USPSTF gjennomgått studier som evaluerer psykologiske skader av screening og diagnose. I 2 observasjonsstudier, menn som ikke hadde unormal PSA-screening resultater, men godartet biopsi resultater var betydelig økt bekymre deg om prostata kreft ved 6 – og 8-ukers og ved 1-års oppfølging sammenlignet med menn med normal PSA-screening resultater.,33 Etter 1 år, en tredjedel av menn med benign biopsi å finne etter en unormal screening resultat tanken om prostata kreft «mye» eller «noen» sammenlignet med 18% av menn som hadde en normal PSA-nivå (P = 0.005). I en prospektiv kohortstudie som er innebygd i STORBRITANNIA Beskytte trial (n = 7344), det var ingen økning i angst eller depresjon og lignende score på Psykisk Helse Komponent av 12-Item Short Form Health Survey sammenlignet med baseline blant menn som hadde unormal PSA-screening resultater.,34 I en cross-sectional OSS studie (n = 210), menn med benign biopsi funn etter unormale PSA-screening resultatene ikke har betydelig større angst enn menn som hadde normale resultater.35

Potensielle Skader av Behandling

Menn som gjennomgår aktiv overvåking kan gjennomgå gjentatte biopsier og bli utsatt for potensielle gjentatte skader fra biopsier (som omtalt ovenfor). I tillegg er en betydelig andel av menn som vil gå på å ha aktiv behandling med kirurgi eller strålebehandling, med påfølgende skader (som omtales nedenfor).,

USPSTF identifisert 3 god kvalitet og 1 fair-kvalitet randomiserte forsøk og 7 store fair-kvalitet observasjonelle studier som undersøkte potensielle skader av aktiv behandling av prostata kreft.3 En meta-analyse av skadevirkningene av radikal prostatektomi konkluderte med at 1 mann vil oppleve betydelig urininkontinens (krever daglig bruk av pads eller verre) for hver 7.9 menn som gjennomgår radikal prostatektomi snarere enn konservativ ledelse (95% CI, 5.4-12.2), og 1 mann vil oppleve langsiktig erektil dysfunksjon for hver 2.,7 menn som gjennomgår radikal prostatektomi snarere enn konservativ ledelse (95% CI, 2.2-3.6).3 I tillegg, mer enn 20% av menn i PIVOT forsøket hadde en perioperative komplikasjoner og 5,3% av menn i et stort OSS kohortstudie nødvendig reintervention for et kirurgisk komplikasjon.3 En meta-analyse av skadevirkningene av strålebehandling fant at 1 mann vil oppleve langsiktig erektil dysfunksjon for hver 7 menn behandlet med strålebehandling snarere enn konservativ ledelse (95% CI, 5.1-10.7).,3 Selv om resultatene er motstridende over kohortstudier om foreningen av urininkontinens og strålebehandling, forekomst av fekal inkontinens og tarm haster var så høyt som 31.8% etter strålebehandling i 1 kohortstudie,36 og disse tarm komplikasjoner ble mer vanlig sammenliknet med konservativ ledelse i 2 studier og 3 kohortstudier.,3

Etter en median oppfølging på 6 år i den Beskytter trial, det var ingen signifikant forskjell mellom menn randomisert til radikal prostatektomi, strålebehandling, eller aktiv overvåking i rapporterte angst, depresjon, helsetilstand, og kreft-relatert livskvalitet.36 eldre SPCG-4 rettssaken hadde lignende resultater etter en median oppfølging av 12 år når man sammenligner menn som fikk radikal prostatektomi vs vaktsom venter.37 Det var ingen bevis for en ugunstig effekt av radikal prostatektomi på generiske kvalitet-of-life tiltak sammenliknet med konservativ ledelse i kohortstudier.,

I flere studier, menn som er eldre enn 70 år hatt en betydelig økt risiko for medisinske komplikasjoner og perioperative dødelighet etter radikal prostatektomi sammenlignet med yngre menn.3

Estimat av Omfanget av Netto Nytte

Konklusjoner fra beslutning analyse modeller, som er i overensstemmelse med funnene fra randomiserte studier og kohortstudier, tyder på at mer aggressive screening strategier, spesielt de som bruker en lavere PSA terskelen for biopsi enn vanligvis brukes i Usa, gir det største potensialet for reduksjon i død av prostatakreft., Imidlertid, disse strategiene er også assosiert med flere falske positiver, mer biopsi, og høyere priser på overdiagnosis.24

Valg for å redusere overdiagnosis pris inkluderer senke den alder som å stoppe screening, forlenge intervallet mellom visninger, og ved hjelp av høyere PSA-terskelverdiene for biopsi. Imidlertid, ikke samsvarer helt eliminerer overdiagnosis. PSA-basert screening for prostatakreft hver 2 eller 4 år i stedet for årlig ser ut til å gi en god trade-off mellom en reduksjon i overdiagnosis og en liten reduksjon i dødelighet nytte.,24

Avgjørelse analyse modeller bekrefte USPSTF er konklusjonen at den samlede fordelen av PSA-basert screening for prostatakreft er følsomme for verdier av individuelle menn. Omfanget av netto nytte av PSA-basert screening avhenger av hvordan hver mann veier fordeler og skader av screening, diagnostikk og behandling. Den verdi en mann steder på mulige fordeler og skader kan også endre seg over tid. Det kan derfor være nyttig for klinikere å regelmessig besøke beslutningen om å skjermen (ikke skjermen) med sine pasienter (Tabell).,

Selv aktiv overvåking kan redusere eksponeringen til potensielle skader av aktiv behandling, kan det ikke bli oppfattet positivt av noen menn som verdi definitive handling, er bekymret gjenta biopsier, eller ønsker å unngå en potensiell økning i metastatisk kreft.

Svar til Offentlig Kommentar

Et utkast versjon av denne anbefaling uttalelse ble lagt ut for offentlig kommentar på USPSTF nettsted fra April 11 Mai 8, 2017. En rekke kommentarer foreslått at fordi menn er nå lever lenger, de bør være skjermet utover 70 år., Men USPSTF vurdert andre bevis i tillegg til data om forventet levealder når anbefale mot screening i menn som er eldre enn 70 år, inkludert resultater fra store screening studier som ikke rapporterer en dødelighet fordel for menn som er eldre enn 70 år og bevis på økt sannsynlighet for skade fra screening, diagnostisk vurdering, behandling, overdiagnosis, og overtreatment. Flere kommentarer bedt om en anbefaling for yngre menn og for baseline PSA-basert screening i menn 40 år og eldre eller 50 år og eldre., Den USPSTF funnet utilstrekkelige bevis for at screening yngre menn eller utføre baseline PSA-basert screening gir nytte.

Flere kommentarer bedt om en avklaring om hva som nye bevis som førte til endring fra D til C-klasse. Den nye bevis inkludert langsiktig oppfølging av ERSPC prøving og nye data om reduksjoner i risiko for metastatisk sykdom med screening. Selv om de ekstra fordelene rapportert fra flere følger deg opp til 13 år (fra 10 år) i ERSPC rettssaken økt antall liv reddet fra på 1,07 1.,28 (en liten mengde, i henhold til noen kommentarer), er disse resultatene ga USPSTF mer tillit til at nytten av screening kan være større over en 20 – til 30-års periode. Bevis nylig vurdert siden utkast til anbefaling uttalelse ble lagt ut for kommentar omfatter CAP rettssaken, bevis på psykiske skader, og mer langsiktig oppfølging av PIVOT rettssaken. Dette bevis ledet USPSTF å fortsette å konkludere med at det er en liten mengde fordel for noen menn., Den USPSTF anerkjenner betydningen av de potensielle skadevirkningene av screening og behandling, herunder psykiske skader og skader fra aktiv overvåking, og har lagt inn informasjon om dette bevis til Begrunnelse, Kliniske Vurderinger og Diskusjon seksjoner. Nye bevis fra den nylig publiserte CAP rettssaken ble lagt til., Gitt begrensningene i CAP rettssaken, blant annet at det kun undersøkt 1-tiden PSA-basert screening og liten forskjell mellom andelen av menn i kontroll og intervensjon grupper (ca 10%-15% mot 34%, henholdsvis) som fikk PSA-basert screening, resultatene av denne rettssaken ikke endre USPSTF er samlet vurdering av bevis og sin anbefaling.