Digoxin overdose

Also known as: Cardiac glycoside toxicity, digoxin toxicity, digoxin poisoning

Description of the problem

Digoxin is commonly used for the treatment of atrial fibrillation, especially with co-existing congestive heart failure. Cardiac glycosides, including digoxin, inhibit the sodium-potassium-ATPase, resulting in increased intracellular sodium and increased extracellular potassium., Den økte intracellulære sodium til slutt resulterer i økt intracellulære kalsium og økt inotropy. Overdreven intracellulære kalsium kan resultere i forsinket etter-depolarizations, noe som kan resultere i for tidlig sammentrekninger og dysrhythmias.

Digoxin toksisitet kan oppstå i den akutte eller kroniske innstillingen. Akutt giftighet er mer sannsynlig å resultere i en yngre individ, som følge av et akutt overdose. Kvalme, oppkast, hyperkalemi, og dysrhythmias er vanlig., Kronisk digoxin toksisitet ofte oppstår i de eldre som et resultat av redusert clearance av digoxin, enten på grunn av sviktende nyrefunksjon eller medikament-interaksjoner. Kvalme, ubehag, og svakhet er vanlige funn i kronisk digoxin toksisitet.

Akutt digoxin toksisitet er signifikant forskjellig fra kronisk digoxin toksisitet Akutt digoxin toksisitet er sannsynlig å forårsake gastrointestinale symptomer, slik som anoreksi, kvalme, oppkast og magesmerter. Visuelle endringer, blant annet endringer i fargesyn, er godt beskrevet. Hyperkalemi er ofte observert, og er prognostiske (se nedenfor).,

Kronisk toksisitet, i kontrast, som er vanskeligere å diagnostisere, og har en mer snikende debut av symptomer. Den gastrointestinale symptomer kan være mindre uttalt enn i akutt toksisitet. Nevrologiske manifestasjoner, som for eksempel apati, tretthet, forvirring, og svakhet, er vanlig. Hyperkalemi eller hypokalemi kan observeres.

Key management poeng

De viktigste punktene i ledelsen er som følger: 1) Vurdering og stabilisering av luftveier, åndedrett og sirkulasjon. 2) Finne ut om det er noen indikasjoner for å gi digoxin immun Fab-fragmenter., 3) Gi en passende dose av Fab-fragmenter som er angitt.

Emergency Management

Sikkert noen pasient med en ubeskyttet luftveiene bør ha avansert luftveiene tiltak, herunder endotracheal intubasjon, utført. Hvis hyperkalemi eller livstruende dysrhythmias er til stede, bør pasienten få digoxin immun Fab-fragmenter.

Ledelse poeng for ikke å bli savnet

Få et serum kalium konsentrasjon.

Få en 12-føre elektrokardiogram.

overvåkes for tegn på slutten-organ hypoperfusion, herunder hensiktsmessigheten av mentering og renal perfusjon.,

Administrere digoxin immun Fab-fragmenter som er angitt.

Diagnose

diagnostisering av digoxin toksisitet er primært en klinisk diagnose basert på symptomer, så vel som elektrokardiogram og kalium. Digoxin nivåer kan oppnås, men bør ikke være det eneste grunnlaget for å bestemme digoxin toksisitet.

på Grunn av smal terapeutisk indeks for digoxin, pasienter kan være digoxin giftig med terapeutisk digoxin konsentrasjoner. Videre, en forhøyet digoxin konsentrasjon oversetter ikke til digoxin toksisitet.

Diverse andre hjerte-glykosider, inkludert planter (e.,g., oleander, liljekonval, etc.) kan føre til hjertestans glycoside toksisitet. I disse pasientene, et synlig digoxin konsentrasjon kan bidra til å bekrefte diagnosen, men fordi analysen er utformet spesielt for å måle digoxin, tolkning av den absolutte verdien av nivået er ikke nyttig, og nivået kan bare brukes til å bekrefte eksponering, ikke vurdere grad av eksponering.

Gratis digoxin konsentrasjoner kan fås for å hjelpe deg med å skille mellom endogene digoxin-lignende stoffer, samt måling av sirkulerende digoxin konsentrasjoner etter motvirkende terapi.,

Normal lab-verdier

Et terapeutisk serum digoxin konsentrasjon bør være 0.8-2.0 ng/mL.

Normal serum kalium konsentrasjon bør være 3.5-5 mEq/L.

Hvordan vet jeg dette er hva pasienten har?

konstellasjonen av gastrointestinale symptomer, sammen med hyperkalemi og et elektrokardiogram utprøving AV blokker, bradykardi, eller ventrikulære dysrhythmias, sammen med en digoxin konsentrasjonen i øvre grense av normal eller forhøyet digoxin konsentrasjon bør gjøre klinikeren mistanke om akutt digoxin toksisitet.,

funn av svakhet og ubehag, spesielt i en eldre pasienter med nedsatt nyrefunksjon, som er på digoxin bør gjøre klinikeren mistanke om kronisk digoxin toksisitet.

differensialdiagnose

Hyperkalemi er oftest observert med nyresvikt eller exogenously administreres kalium. Andre medisiner kan noen ganger føre til hyperkalemi, som kan enkelte endokrine forstyrrelser.

Bradykardi eller ledningsforstyrrelser forstyrrelser kan sees med andre medisiner, inkludert betablokkere og kalsiumantagonister., Underliggende hjertesykdom, inkludert akutt iskemi, kan absolutt til stede med akutt ledende forstyrrelser og kvalme.

Noen pasienter, inkludert neonates, gravide kvinner, og pasienter med nyresvikt, subarachnoid blødninger, leversvikt, og akromegali, kan ha endogene digoxin-lignende stoffer, forårsaker falskt forhøyet digoxin konsentrasjoner.

Bekreftende tester

Et serum digoxin konsentrasjon kan fås ved å bidra til å bekrefte eksponering for digoxin. Det er viktig å huske på at en forhøyet digoxin konsentrasjon innebærer ikke digoxin toksisitet., På samme måte, en pasient kan være giftig fra en kardial glycoside samtidig ha en terapeutisk digoxin konsentrasjon.

Spesifikk Behandling

Den første prioritet i behandling er å sikre at pasienten har et tilstrekkelig luftveier og puster. Pasienter som er bradycardic kan motta atropin 0,5 mg IV, selv om noen reaksjon er sannsynlig å være forbigående og minimal.

Pasienter skal vurderes for administrasjon av digoksin-spesifikke Fab-fragmenter (antistoffer). De pasientene som er hyperkalemic eller har livstruende dysrhythmias bør få digoxin immun Fab-fragmenter.,

Ved glycoside-indusert hyperkalemi bør behandles med digoksin-spesifikke Fab-fragmenter. Disse antistoffene vil effektivt redusere hyperkalemi på grunn av hjerte-glykosider. Pasienter med underliggende nedsatt dysfuntion som er hyperkalemic fra deres underliggende nyresvikt, kan imidlertid være behov for tradisjonelle behandlinger for hyperkalemi. Imidlertid, hvis hyperkalemi er tenkt å være på grunn av en kardial glycoside, inkludert digoxin, primær behandling er rett og slett den digoxin-spesifikke antistoffer.,

Tradisjonelt, administrering av kalsium til å behandle digoxin-indusert hyperkalemi har vært kontraindisert. Nyere data har kalt det i spørsmålet. Men gitt at å behandle hyperkalemi med agenter andre enn digoxin immun Fab-fragmenter ikke redusere dødelighet, er det tryggest å fortsette å unngå kalsium i tilfeller av anerkjent digoxin-indusert hyperkalemi.

Det bør bemerkes at digoxin er ikke fjernes effektivt ved ekstrakorporal eliminering teknikker, inkludert hemodialyse.,

Medikamenter og doser

beslutningen om å behandle en hjertestans glycoside-forgiftet pasienten bør være basert på tilstedeværelsen av hyperkalemi eller livstruende dysrhythmias.

For akutt toksisitet med en ukjent digoxin konsentrasjon og ukjent mengde inntatt, 10 ampuller kan være empirisk administrert for voksne, eller 5 ampuller for barn. For kronisk toksisitet, disse dosene vil trolig overvurdere mengden av digoxin immun Fab-fragment som trengs. Ett hetteglass med digoxin immun fragmenter binder seg til 0,5 mg digoksin.,

Dersom den digoxin konsentrasjon er kjent, og pasienten har inntatt digoxin, følgende formel kan brukes: Antall hetteglass = (serum digoxin konsentrasjon) x (pasient vekt i kilo) / 100. Pasientens vekt bør være i kilo, og den digoxin konsentrasjon bør være i ng/mL. I tilfeller av kronisk toksisitet uten overt hemodynamisk ustabilitet, kan man vurdere en «delvis tilbakeføring» hvor halvparten av den beregnede tilbakeføring dosen er gis.,

For en akutt inntak, hvis mengden av digoxin er kjent, mengden av hetteglass skal administreres = (mengden av digoxin inntatt i mg) / (0.5)

Refraktære tilfeller

Pasienter med nyresvikt kan ha tilbakefall av sine symptomer etter digoxin molekyl skiller seg fra Fab-fragmenter. Dette dissosiasjon kan oppstå flere dager etter den første behandlingen, og bør behandles med ekstra Fab-fragmenter.,

Sykdom overvåking, oppfølging og tilbøyelighet

Forventet respons på behandling

Etter administrering av digoxin immun Fab-fragmenter, noen hyperkalemi på grunn av hjertestans glycoside toksisitet bør forbedre. I tillegg, dysrhythmias skal løse i løpet av de påfølgende halve time.

Alternativ diagnose

Hvis en tilstrekkelig dose av digoxin immun Fab-fragmenter som har blitt administrert og det er ingen endring i hemodynamics, bør man vurdere å søke etter alternative etiologies.,

oppfølging

– Pasienter bør ha sin elektrolytter og elektrokardiogram observert. Måling av digoxin konsentrasjoner er upålitelig etter administrering av digoxin immun Fab-fragmenter.

Pathophysiology

Digoxin, som andre hjerte-glykosider, hemmer natrium-kalium-ATPase. Dette hemming resulterer i en økning i den ekstracellulære kalium og en økning i intracellulære sodium. Den økte intracellulære sodium resulterer i økt intracellulære kalsium via natrium/kalsium varmeveksler., Den økte intracellulære kalsium er ansvarlig for økt inotropy ved terapeutiske doser, og for økt etter-depolarizations og dysrhythmias på giftige dosering.

Epidemiologi

I 1780, den foxglove anlegg (som digoxin er avledet) ble brukt i behandling av congestive heart failure. Det fortsetter å bli brukt mer enn 230 år senere for behandling av atrieflimmer, spesielt hvis det er co-eksisterende hjertesvikt eller venstre ventrikkel dysfunksjon., I de siste årene har antall pasienter innlagt med digoxin toksisitet har holdt seg stabil, selv om bruken av digoxin immun Fab-fragmenter har økt.

Prognose

prognosen for akutt digoxin toksisitet direkte korrelerer med dødelighet. Uten digoxin immun Fab-fragmenter, en kalium nivå som er større enn 5 mEq/L er forbundet med en 50% dødelighet, mens en kalium nivå som er større enn 5.5 mEq/L er forbundet med en 100% dødelighet.

Spesielle hensyn for pleie-og allierte helsepersonell.

N/A

Hva er bevis?,

Eicchorn, EJ, Gheorghidae, M. «Digoxin». Prog Cardiovasc Dis.. vol. 44. 2002. s. 251-66.

Hussain, Z, Svindle, J, Hauptman, PJ. «Digoxin bruk og digoxin toksisitet i Post-GRAVE Rettssaken Era». J-Kortet Mislykkes.. vol. 12. 2006. s. 343-6.

PATHOPHYSIOLOGY

Smith, TW. «Digoxin. Virkningsmekanismer og klinisk bruk». N Engl J Med.. vol. 318. 1988. s. 358-65.

Matthews, GG. Cellular physiology av nerve og muskel. 1998.

KLINISK PRESENTASJON

Ma, G, Brady, WJ, Lyr, M. «Electrocardiographic manifestasjoner: digitalis toksisitet». J Emerg Med. vol., 20. 2001. pp. 145-52.

Lip, GYH, Metcalfe, MJ, Dunn, FG. «Diagnosis and treatment of digoxin toxicity”. Postgrad Med J.. vol. 69. 1993. pp. 337-9.

Dasgupta, A. «Endogenous and exogenous digoxin-like immunoreactive substances”. Am J Clin Pathol.. vol. 118. 2002. pp. 132-40.

TREATMENT

Antman, EM, Wenger, TL, Butler, VP. «Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments: final report of a multicenter study”. Circulation. vol. 81. 1990. pp. 1744-52.

Hauptman, PJ, Kelly, RA. «Digoxin”. Circulation.,. vol. 99. 1999. s. 1265-70.

Levine, M, Nikkanen, H, Pallin, DJ. «Effekten av intravenøs kalsium i pasienter med digoxin toksisitet». J Emerg Med. 2009; Feb 5.

Smith, TW. «Nye fremskritt i vurdering og behandling av digitalis toksisitet». J Clin Epidemiologically.. vol. 25. 1985. s. 522-8.