– care-plan for hjerneslag

omsorg plan for hjerneslag ved Manar Alrashdan

Subjektive Data:

1.1. Nummenhet

1.4. Problemer med å svelge

1.8. Svimmelhet

Objektive Data:

2.1. Hemiparese

2.5. Ansikts henge

2.9. Dysartri

2.11. Økt sekreter

3.1. Ønsket Utfall

3.1.1. Opprettholde vanlig/forbedret nivå av bevissthet, erkjennelse, og motor/sensorisk funksjon.

3.1.2., Demonstrere stabil vitale tegn og fravær av tegn til økt ICP.

3.1.3. Viser ingen ytterligere forringelse/gjentakelse av underskudd

3.2. Sykepleie Intervensjon

3.2.1. Vurdere faktorer som er knyttet til individuelle situasjon for redusert cerebral perfusjon og potensial for økt ICP.

3.2.2. Nøye vurdere og overvåke nevrologisk status ofte, og sammenligne med baseline.

3.2.3. Overvåke vitale tegn:

3.2.3.1. endringer i blodtrykk, sammenligne BP målinger i begge armene.

3.2.3.2. Puls og rytme, vurdere for bilyd.

3.2.3.3., Respirations, og legge merke til mønstre og rytme (perioder av apné etter hyperventilering), Cheyne-Stokes respirasjon.

3.2.4. Vurdere elever, og legg merke til størrelse, form, likestilling, lys reaktivitet.

3.2.5. Dokumentet endringer i synet: rapporter om tåkesyn, endringer i det visuelle feltet, dybdesyn.

3.2.6. Vurdere høyere funksjoner, inkludert tale, hvis pasienten er våken.

3.2.7. Stilling med hodet litt forhøyet og i nøytral posisjon.

3.2.8. Opprettholde bedrest, tilbyr rolig og avslappende miljø, begrense besøkende og aktiviteter., Klyngen sykepleie intervensjon og gi hvileperioder mellom omsorg aktiviteter. Begrense varigheten av prosedyrer.

3.2.9. Unngå anstrengende på krakk, holder pusten.

3.2.10. Administrere tilførsel av oksygen som er angitt.

3.2.12. Skjermen laboratoriestudier som angitt: protrombintid (PT) og/eller aktivert delvis thromboplastin tid (aPTT) tid, Dilantin nivå.

4.1. Ønsket Utfall

4.1.1. Opprettholde/øke styrke og funksjon av berørte eller kompenserende kroppsdel.

4.1.2., Opprettholde optimal plassering av funksjon som gjenspeiles av fravær av kontrakturer, fots slipp.

4.1.3. Demonstrere teknikker/atferd som gjør det mulig gjenopptakelse av aktiviteter.

4.1.4. Opprettholde huden integritet.

4.2. Sykepleie Intervensjon

4.2.1. Vurdere grad av verdifall i utgangspunktet og på en jevnlig basis. Klassifisere i henhold til skala 0-4.

4.2.2. Endre posisjoner minst hver 2 time (supinum, side liggende) og eventuelt oftere hvis det plasseres på smertefulle siden.

4.2.3. Posisjon i utsatt posisjon en gang eller to ganger om dagen hvis pasienten kan tåle.

4.2.4., Prop ekstremiteter i funksjonelle posisjon; bruk hodegavl i perioden slapp lammelse. Opprettholde nøytral stilling av hodet.

4.2.5. Bruke arm-slynge når pasienten er i stående posisjon, som vist.

4.2.6. Vurdere behov for stedsbestemt hjelpemidler og/eller splinter i løpet av spastisk lammelse:

4.2.7. Sted pute under armhulen å bortføre arm

4.2.8. Heve armen og hånden

4.2.9. Plasser med hard hånd-ruller i palm med fingrene og tommelen imot.

4.2.10. Slutte å bruke fotbrett, når det er hensiktsmessig.

4.2.11., Observere berørte side for farge, ødem, eller andre tegn på nedsatt sirkulasjon.

4.2.12. Inspisere huden regelmessig, spesielt over benete prominences. Forsiktig massasje noen rødmet områder og gi hjelpemidler som saueskinn pads som er nødvendig.

4.2.13. Gi egg-kasse madrass, vann-seng, flotation enheten, eller spesialiserte senger, som angitt.

5.1. Ønsket Utfall

5.1.1. Indikerer en forståelse av kommunikasjon problemer.

5.1.2. Etablere metode for kommunikasjon i hvilke behov kan bli uttrykt.

5.1.3. Bruke ressurser på en hensiktsmessig måte.

5.2., Sykepleie Intervensjon

5.2.1. Vurdere grad av dysfunksjon: pasienten ikke forstår ord, eller har problemer med å snakke eller lage selv forstått. Skille mellom afasi fra dysartri.

5.2.2. Lytte for feil i samtalen og gi tilbakemeldinger.

5.2.3. Be pasienten om å følge enkle kommandoer («Lukk og åpne øynene,» «Raise your hand»); gjenta enkle ord eller setninger;

5.2.4. Peke til objekter, og be pasienten om å gi dem navn.

5.2.5. Har pasienten produsere enkle lyder («Hund»,» «meow,» «Hysj»).

5.2.6. Be pasienten om å skrive navnet sitt og en kort setning., Hvis du ikke klarer å skrive, har pasienten lese en kort setning.

5.2.7. Skriv en melding på sykepleier-stasjon og pasientens rom om talevansker. Gi en spesiell samtale bjelle som kan aktiveres med minimal trykk om nødvendig.

5.2.8. Gi alternative metoder for kommunikasjon: skriftlig, bilder.

5.2.9. Snakk direkte til pasienten, snakker langsomt og tydelig. Uttrykket spørsmål som skal besvares bare av ja eller nei. Fremgang i kompleksitet som pasienten reagerer.

5.2.10. Tale i vanlig toner og unngå å snakke for fort. Gi pasienten rikelig med tid til å svare., Unngå å trykke på svar.

5.2.11. Diskuter kjente emner, for eksempel vær -, familie, hobby, arbeid.

5.2.12. Respekt for pasientens preinjury evner; unngå å «snakke ned» til pasienten eller gjøre nedlatende bemerkninger.

5.2.13. Rådfør deg og henvise pasienten til logoped.

6.1. Ønsket Utfall

6.1.1. Gjenvinne/opprettholde vanlig nivå av bevissthet og perseptuell fungerer.

6.1.2. Godtar endringer i evnen og tilstedeværelse av gjenværende engasjement.

6.1.3. Demonstrere atferd for å kompensere for/overvinne underskudd.

6.2., Sykepleie Intervensjon

6.2.1. Observere atferdsmessige reaksjoner: å gråte, upassende påvirke, agitasjon, fiendtlighet, agitasjon, hallusinasjoner.

6.2.2. Etablere og opprettholde kommunikasjon med pasienten. Sett opp en enkel metode for å kommunisere grunnleggende behov. Husk å frase dine spørsmål, så vil han være i stand til å svare ved hjelp av dette systemet. Gjenta deg selv i det stille og rolig og gestikulerer når det er nødvendig å få hjelp til å forstå.

6.2.3. Eliminere unødvendig støy og stimuli som er nødvendig.

6.2.4. Snakker i rolig, behagelig, rolig stemme, med korte setninger., Hold øyekontakt.

6.2.5. Fastslå pasientens oppfatninger. Snu pasienten ofte til miljø, ansatte, prosedyrer.

6.2.6. Evaluere for visual underskudd. Merk tap av visuelle feltet, endringer i dybdesyn (horisontalt og/eller vertikalt), tilstedeværelse av dobbeltsyn (dobbeltsyn).

6.2.7. Merk uoppmerksomhet til deler av kroppen, segmenter av miljø, mangel på anerkjennelse av kjente objekter/personer.