Ashley Grå, MD
Brown University, Akutt Medisin Residency
En 60 år gammel diabetiker kvinne er brakt inn av ambulanse etter å injisere seg selv med 600 enheter subkutan Humalog bare før å ringe 911. Ved ankomst, har hun en blodsukkeret av 31 og har takykardi og tremor. Hva er neste trinn i vare?

Bakgrunn. Insulin ble først unnfanget i 1921. Siden da har flere analoger og konsentrasjoner har blitt utviklet., Med økende insulin utvalg og tilgjengelighet, er det økt risiko for toksisk eksponering, overgrep og misbruk. I 2013, US National Gift Data System registrert 6967 insulin eksponeringer, 85.3% av dem var voksne. Av disse sakene var 4 dødsulykker. Mange saker ble utilsiktet dosering feil, men 10% tilfeller ble rapportert som tilsiktet, og utgjør en betydelig risiko for harm2.
Insulin overdoser har flere faktorer å vurdere. Metoden for administrasjon, kan påvirke timingen av toksisitet., Mens en spiss vinkel og dybde kan opprette en langsommere absorpsjon pris, dyp intramuskulær injeksjoner har vist å ha en raskere absorpsjon. Injeksjonsstedet kan også være en modifiserbare faktor. Abdominal injeksjon nettsteder har vist seg å ha raskere absorpsjon enn ekstremitet nettsteder, og underhud blodstrøm kan påvirke samlet absorption2.
Både type insulin og dets varighet av tiltak bør vurderes., Mens en pasient kan være ryddet etter observasjon av et korttidsvirkende analog eksponering etter 6-8 timer, lengre skuespill analoger kan sees i opp til 18 timer før medisinsk klarering. Imidlertid, i stor bolus overdoser, absorpsjon har blitt observert å være tregere enn ved terapeutiske doser. Samuels og Eckel vist i 1989 NPH overdose med hypoglykemiske effekten 6 dager etter eksponering.
Ledelse av overdose begynner med første fysiske vurdering og blod glukose nivå. Hypoglykemi først presenterer med autonome effekter og kan raskt overgangen til CNS-effekter., Blod sukker nivåer skal være målt til 15 minutters intervaller under akutt-og lungeredning periode, og kan forlenges en gang i timen etter stabilisering. Som insulin, vil starte en flyt av kalium, fosfat og magnesium i cellene, BMP bør sjekkes med jevne intervals3. Repletion av elektrolytter er anbefalt kun å opprettholde lav-til-minimal områder. Dette er for å hindre raske skift når behandlingen starter, forårsaker elektrolytter for å skifte tilbake og ut av cellene, og skaper overskudd tilgjengelighet. Spesielt i forsettlig overdoser, co-ingestions bør også vurderes.,
Behandling med Glukose. Behandling av normoglycemia er ikke angitt. Gi empiric druesukker boluses kan maskere utbruddet av hypoglykemi og skew observasjon ganger. I mild hypoglykemi, med glukose 60-70 mg/dl, er det anbefalt å mate pasienter 15g karbohydrater. Moderat tilfeller 45-59 mg/dl anbefaler 20g. Mindre enn 45mg/dl krever vanligvis 30g karbohydrat inntak eller en bolus av 25ml 50% druesukker IV. Pasienter med alvorlig hypoglykemi, eller bevisstløse pasienter bør gis 25ml 50% druesukker IV; eller hvis det ikke er INTRAVENØS tilgang, vurdere glucagon 1mg CHAT. Boluses kan gjentas som needed7.,
I pediatri, 50% druesukker er altfor konsentrert, gitt risikoen for extravasation. Tilsvarende mengder glukose kan i stedet gis i lavere konsentrasjoner. For eksempel, 2,5 ml/kg over 10% druesukker kan administreres sakte, maksimalt enkelt dose av 25g. Glucagon i en pediatrisk pasient anbefales på 0.03 mg/kg1.
Glucagon. Mens glucagon kan være et nyttig supplement, effekten kan minimeres ved store overdoser der glykogen forsyninger har blitt utarmet. Videre, i pasienter med kronisk uttømming, som for eksempel kroniske alkoholikere eller cirrhotiske pasienter, kan det være begrenset nytte., Glucagon kan disponere for kvalme og oppkast, og pasienter bør plasseres for å minimere aspirasjon risk4.
Glukose infusjon. Bør hypoglykemi vedvare i voksen pasient, 10% druesukker på 100cc/hr infusjon anbefales. I pediatri, det er anbefalt å sette druesukker 6-9mg/kg/minutt, ofte med 10% druesukker løsning. Hvis normoglycemia ikke er innhentet, sentral plassering i linje for tilførsel av 25% druesukker, og opp til 50% druesukker er neste trinn., Imidlertid, med høyere konsentrasjoner, er det større gratis vann infusjon og økt risiko for hyponatremi og cerebral toksisitet, spesielt i pediatric patient4.
Supplement. Tiamin kosttilskudd bør vurderes for alle pasienter som krever en druesukker drypp. Mens ett boluses er usannsynlig å fremskynde Wernickes encefalopati, langvarig infusjoner kan tømme tilbud og bør være supplemented5.
Komplikasjoner. De mest alvorlig sykelighet av overdose er hypoglycemic encefalopati. Dette skjer når det ikke er mer glukose eller glykogen til hjelp for hjernen., Ubehandlet, irreversibel skade kan utbruddet innen 7 timer av overdose. Det har vist seg at mer dyptgripende og langvarig overdoser har en høyere tilbøyelighet til å hypoglycemic encefalopati. Videre, lave lactic acid nivåer og høye temperaturer også bebudet dårligere outcomes8. Behandling av encephalopathic pasienten bør omfatte hodet av sengen høyde, blodtrykk kontroll, og mannitol som trengs. Bare de høyeste konsentrasjonene av druesukker bør utnyttes for å minimere infusjon volumer.
Etter behandling overvåking., Pasienter som overlever, og er avvent av en druesukker drypp krever overvåking for 12 timer etter opphør av filter. Store overdoser ofte garanterer en toksikologi kontakt. Spesielt hvis pasienten er ikke-diabetiker, eller er en ikke-insulin avhengig diabetes, avvenning fra en druesukker drypp kan være komplisert av pasientens endogene insulin utgivelsen. I noen tilfeller, oktreotid har blitt brukt til å undertrykke endogene insulin tilførselen. En c-peptid kan også være et nyttig supplement for å skille de første bolus insulin mot pasientens indre release2.,
Generelle, insulin overdose kan være en svært survivable event. Tidlig ledelsen med muntlig karbohydrater eller IV druesukker administrasjon kan overvinne hyperinsulinemia, og pasienter, slik som den ovenfor, har ofte gode resultater.