Bekkenbunnen Dysfunksjon Behandling Oppdater

Nye behandlingsmetoder dra nytte av forfall forholdet mellom bekkenbunnen dysfunksjon og kroniske bekken smerte.

bekkenbunnen består av muskler og fascia og har tre funksjoner: støtte av bekken organer, sammentrekning og avslapning. Deres funksjon er kritisk til riktig micturition, avføring, og samleie., I det siste, bekkenbunnen dysfunksjon (PFD) har blitt vekslet betegnet spastisk bekkenbunnen syndrom, løfte ani syndrom, proctalgia fugax, vaginismus, male kroniske bekken smerte syndrom, ikke-neurogenic neurogenic blæren, og coccydynia — alle vilkår basert på variert presentere funksjoner av samme fenomen. Bekkenbunnen dysfunksjon kan være definert som krampe eller discoordination av bekkenbunnen muskulatur., Spasmer av disse musklene ofte manifesterer seg med urologiske symptomer som dårlig urinstrålen, bekken smerte eller press, urin-frekvens og haster, urge inkontinens, og ejaculatory smerte. Disse er de samme klager sett i pasienter med kroniske bekken smerte (CPP) syndromer inkludert interstitiell cystitt (IC) og kronisk prostatitt (CP). Andre hyppige co-eksisterende symptomer inkluderer kronisk forstoppelse, smerter i korsryggen, penis, vagina, peri-rektal smerte, vulvodynia, dyspareunia, eller generaliserte smerter., Behandling av PFD, når de er til stede i IC-eller CP, er sterkt anbefalt, sammen med blære eller tarm-anvist terapi for å oppnå optimal lindring av symptomer. Denne artikkelen vil gjennomgå bekken neuroanatomy, pathophysiology, PFD diagnose og behandling.

Anatomi

bekkenbunnsmusklene (PFM) inkluderer løfte ani (blæren, ileococcygeous, puborectalis), coccygeus, pyriformis, obturator og perineal muskler (se Figur 1)., Den levators utlede sirkulasjon fra parietal grener av det indre fossa arterien og innervation fra sakrale nerver S3 og S4, via pudendal nerve. I hvile, PFM støtte blæren og urinrøret i fremre vaginal rom, anus og rektum i bakre oppbevaringsrom, og livmorhalsen og livmoren i midten batterirommet. Som alle skjelettmuskulatur, hviler tone er vedlikeholdt av slow-trekning (type 1) efferent fibrer, som bidrar til å integriteten av riktig anatomisk stillinger for bekken organer, i tillegg til støttende fascia., Disse varierer med hormon-status, paritet og kroppen oversiden på dem.

Frivillig sammentrekning av bekkenbunnen er en følge av en bevisst impuls, mens refleks riene å lukke urinrøret, anus og vagina, for å forhindre at urin og avføring tap, og som vaginal beskyttende mekanisme. Phasic rekruttering av store motoriske enheter spredd av raske rykk (type 2) fibre oppstår i respons til abdominale trykket øker, for eksempel hoste. Tilbakemeldinger hemming («vokter refleks») av detrusor muskelen vil resultere i reduksjon av detrusor press, å hindre at blæren sammentrekning., For en effektiv sammentrekning, den PFMs må ha styrke (via rekruttering) og utholdenhet (over tid). I tillegg, under seksuell opphisselse og orgasme, bekkenbunnen muskel sammentrekning forenkler vasocongestion og kontrakt ufrivillig, henholdsvis.

Koordinert etasje avslapning må skje før eller i forbindelse med, blære eller tarm sammentrekning og er et resultat av hemming av tonically aktiv motoriske enheter, og er nødvendig for riktig micturition, avføring, og samleie.

Samlet, PFD og kroniske bekken smerte er dårlig håndtert fordi de er dårlig forstått., De kan inneholde blære, tarm og seksuell dysfunksjon, samt være forbundet med depresjon, angst, og narkotikamisbruk. Utbredelsen av PFD er ikke godt kjent, men CPP påvirker 1 i 7 women1 og står for 10% av alle polikliniske besøk til gynekologer,2 mens CP står for 8% av alle besøk til urologer.3 CPP er mest vanlig blant reproduktiv alder kvinner og menn mellom 18-50 år. Det er definert som ikke-menstrual smerte for tre måneder eller lenger, som lokaliserer til den anatomiske bekkenet og er alvorlig nok til å resultere i funksjonshemming som krever medisinsk eller kirurgisk behandling.,

bekkenbunnen Dysfunksjon

PFD er sekundært til muskel hyperaktivitet eller underactivity. Underactive PFMs kontrakt dårlig, noe som resulterer i inkontinens for urin og avføring, og er ofte knyttet til fødsel traumer. Overaktiv PFMs kan skyldes en rekke årsaker, og utvikler seg over tid. De kan være urologiske, gynekologiske, fordøyelsessystemet, muskel -, nevrologiske, eller psychologic i naturen (se Tabell 1). Overaktiv PFMs ikke slappe av på riktig måte når de skal, noe som resulterer i økt uttak motstand., Dette fører til en anstrengt å trekke og ufullstendig tømming med dårlig flyt, forstoppelse, og dyspareunia. Å utsette ugyldig eller avføring er gjort av PFMs sammentrekning, men kronisk utsettelse eller «stormet man sier» øker PFMs aktivitet. Når man sier er forsøkt, ofte detrusor sammentrekning er dårlig, og når abdominal anstrengende brukes til å hjelpe eliminering, den vokter refleks resultater i PFM sammentrekning.4 En muskel som er i stadig eøs eller i krampe vil generere smerte. Noen nerve eller fartøy som reiser gjennom slike muskler kan bli komprimert,5 og kan i sin tur føre til smerte., Konstant afferente smerte signaler til sakral ledningen, pons og cerebral cortex kan resultere i efferent aktivitet som kan forverre smerter enda mer.6

Referert Smerte

svar til vedvarende nociceptive stimulering, uansett om kilden er visceral eller somatiske opprinnelse som smerte er oppfattet, og efferent overføring av en sympatisk respons kan enten ta en av to veier., Fra intermediolateral celle-kolonnen fra spinal nivåer T1-L2, den efferent signalet går via spinal nerve til paravertebral sympatisk ganglion. Fra her efferent signaler kan fortsette på en somatisk bane via spinal nerver til skjelettmuskulatur slutten terminal, eller fortsette langs visceral bane via splanchnic nerver til en pre-aorta ganglion, og derfra til visceral slutten organ.

Visceral afferente fibre reise langs de samme rutene som pre – og post-ganglionic fibre av både sympatiske og parasympatiske nerver., Visceral afferents er lang, og ikke synapse, som reiser fra viscus veggen til dorsal root ganglion. De består av A-delta-og C-fibre, som er minimalt eller ikke myelinated, henholdsvis. Det er konvergens eller «cross-talk» av visceral og somatiske afferents i dorsal horn av ryggmargen.7 Kronisk økt afferente utgang kan forvirre den lokale kilden til smerte. Visceral-somatiske konvergens av skadelige stimuli genererer «referert smerte» (se Tabell 2) til en oppfattet somatiske kilde og, hyperalgesia, en redusert terskel for å smertefulle stimuli, forekommer også.,

En «wind-up» av smerte utvikler seg fra spinal nevroner som, fra kontinuerlig giftige innspill, bli stadig self-stimulert, noe som kan føre til en overdreven refleks utgang med resulterende blæren (ende-orgel) dysfunksjon, muskel kramper, og spontan avfyring av dorsal horn nevroner. Referert smerte til andre viscera, dermatomes, eller skjelettmuskulatur med lavere terskler kan utvikle seg. Skadelige stimuli «kick-off» – løkke som blir en selvforsterkende syklus (se Figur 2).

Historie og Fysisk

Ikke sjelden, av bekkenbunnen kan ikke isoleres eller identifisert i kontroller, men pasienter, spesielt med PFD, ofte viser en mangel på bekkenbunnen bevissthet og har dårlig avslapping med anbud bekkenbunnen., En historie av dysfunksjonelle å trekke og/eller avføring er ofte til stede og bør signalisere videre i dybden historie å ta med seg. Urin og avføring symptomer bør utløses, som kan inkludere haster, frekvens, ufullstendig tømming, nøling, press eller smerter. Smerte kan være skam, peri-anal, vaginal, eller nedre del av ryggen. Smerte kan være intermitterende, konstant, eller peri-menstrual. Dyspareunia eller vaginismus bør be mistanke om PFD. Stående eller sittende kan forverre bekken smerte, slik at pasienter vil ofte sitte off-sentrert på den ene rumpeballen til å lindre direkte abdominale trykket på bekkenbunnen., Liggende lindre bekkenbunnen smerte i løpet av 10-20 minutter, mens smerten fra spondylose er derimot forverret av recumbency.

pasientens gange og holdning, er undersøkt. Eksamen gjøres tidlig på dagen kan ikke bli så uttalt som en ferdig sent på dagen etter at pasienten har vært på beina eller på jobb for lange perioder. En gang i lithotomy, generell anatomi, lett berøring følelse og reflekser er evaluert. Muskel tone, sensasjon, og ømhet i resten blir vurdert av en mild undersøke finger. Krampe og ømhet kan være unilateralt eller bilateralt., Manglende evne til å isolere eller presse musklene i underlivet rundt fingeren kan være en indikasjon på allerede anspente etasje muskler som ikke kontrakt lenger. Til tross for at neurologically intakt, pasienten kan ikke demonstrere anal wink, perineal løft, eller nedleggelse av genital pause. Avslapping kan bare være delvis påvist, i en step-down mote. Muskel fasciculations kan være palpated eller visualisert ved sensor, men ikke oppfattes av pasienten. The examiner ‘ s finger brukes til å palpate bekkenbunnen transvaginally eller analt., Tone, ømhet og referert smerte opplevelser bør vurderes per muskelgruppe. Pasienten bør bli bedt om å presse mot finger i skjeden og anus. Styrken og varigheten av klemme er observert. Sakte løfting av løfte, en indikasjon på dårlig rekruttering er karakteristisk for PFD. Den muligheten, hastighet og varighet av muskel avslapping er like viktig. Pyriformis muskel palpasjon er lettere på rektal enn vaginal eksamen, og kan bli isolert hvis pasienten blir bedt om å bortføre låret mot motstand som vil generere smerte hvis spent.,

To vanlige mønstre på bekken eksamen er sett. Pasienter med en «frosset bekkenet’ viser fortykket og immobile bekken muskler, med en økt baseline tone, manglende evne til å presse eller rekruttere musklene, og dårlig evne til å slappe av på kommando. Disse pasientene, når du blir bedt om å trekke seg deres bekkenbunnen, ofte vil valsalva mens du holder pusten. Pasienter med mindre alvorlig PFD kan, til en viss grad, kontrakt gulvet muskler til tross for økt tone, men er ikke i stand til å slappe av på kommando., Fysisk eksamen kan avsløre fortykket løfte hylle med en mykere mer proksimale coccygeus muskel. Anvendelse av trykket er utført fra mediale å sideveis, for å forsøke å gjenskape lokale smerter, referert smerte eller bekken visceral symptomer. Plasseringen av triggerpunkter er også evaluert.

selv Om det ikke kreves, trykk-flow-urodynamiske testing med EMG er ofte gjort på disse pasientene som en del av en trekke dysfunksjon arbeid opp. Uroflow ofte viser en avbrutt, hindret eller valsalva utvidet flow-mønster., Høyt trykk-lav vannføring kurver kan sees med en samtidig økning i EMG aktivitet indikasjon av dys-synergic bekkenbunnen/eksterne sphincter aktivitet.

Før diagnostisering PFD, det er viktig å utelukke organiske årsaker til bekken smerte knyttet enten til blære, rektum eller genital traktater (se Tabell 1). Ofte andre smerte syndromer vil co-eksistere. Sentrale eller perifere nevrologiske lesjoner og post-kirurgisk nerve entrapment er andre forhold i differensial diagnose som godt., Alle områder av smerte skal være identifisert og alle faktorer som kan oppfordre til betennelse må være adressert. Dette inkluderer muntlig eller intravesical agenter kjent for å lindre organ-anvist smerte, for eksempel intravesical dimethyl sulfoxide (DMSO).

Behandling

Den beste tilnærming til behandling av PFD er multimodal. Urologi, gynekologi, gastroenterology, psykiatri, fysioterapi, og smertebehandling alle kan bidra med sine spesialitet kompetanse for å møte pasienten som bærer ofte med flere diagnoser, og er ofte styrt med et mangfold av medisiner., Men, den spesifikke symptomer på viscera som er involvert med bekken smerte bør tas opp først for å bestemme nivået av respons på den primære organ-nivå, og samtidig ta opp bekkenbunnen dysfunksjon. En enkel, men vellykket retningslinje forfatterne brukes for behandling av PFD forbundet med bekken smerte syndromer er oppsummert i Tabell 3 som «6 P ‘s»., Få oppfatning av bekkenbunnen kan enkelt gjøres ved å instruere pasienten om å utføre en » omvendt Kegels,’ bevisst avslappende perineum som om å slippe luft, og for å unngå lange perioder av å sitte eller tettsittende klær. Vår tilnærming er å sikre tilstrekkelig kontroll av smerte samt forstoppelse. Samtidig bruk av varme sitz bad bistår med å tilrettelegge bekken avslapning. Forstoppelse må unngås selv til det punktet av å produsere løs avføring tidlig., Osmotisk agenter er foretrukket å cathartics, og vi ofte benytter polyetylen glykol (MiraLax, ørn-horten Laboratorier, ørn-horten, MA). Denne tilnærmingen er kontraindisert med tarmobstruksjon.

ved Hjelp av interstitial cystitis som et eksempel, blære-anvist behandlinger inkluderer antibiotika, pentosan, NSAIDs og intravesical DMSO, og ofte gi delvis eller kortvarig lindring. Intravesical dimethyl sulfoxide (DMSO) fungerer som en anti-inflammatorisk agent, en lokal bedøvelse, og en konkurranse for intracellulære hydroxy frie radikaler.8 Det er innpodet dobbelt så 50 mL 50% løsning., Det kan være gitt med en cocktail av gentamicin, lidokain, sodium bicarbonate, og heparin. Ulike ikke-organ rettet muntlig er listet opp i Tabell 4. Amitriptyline har vært en vanlig behandling for visceral smerte syndromer, og har mange farmakologiske påvirker, inkludert antikolinerg, anti-serotonerge, antiadrenergic, antihistaminergic, og analgetikum påvirker.9 Den eksakte mekanismen for handling, men er fortsatt ukjent.

Biofeedback som involverer EMG har vist suksess i flere studier i behandling av dysfunksjonelle å trekke, urin symptomer, bekken smerter, og funksjonell tarm-symptomer., Intravaginal, anal, eller plaster overflaten av elektroder som er brukt i en typisk 20-minutters økt i minst 12 ukers varighet. Re-utdanning av bekkenbunnen muskel aktivitet og funksjon har en rimelig høy suksessrate i to tredjedeler eller tre fjerdedeler av pasientene. Det krever en høy grad av pasient og pårørende motivasjon, men er minimalt sykelig og relativt billig.

Interne massasje (Theile massasje) av myofascial manipulasjon og myofascial release kan gjennomføres for å forlenge eller strekke forkortet og spent bekken muskler., Dette kan gjøres ved forsiktig transvaginal eller transanal massasje av ulike muskelgrupper av en spesielt utdannet fysioterapeut. Sakte progressive massasje over minst en 12 ukers periode kan bidra til å øke omfanget av bevegelse av bekkenbunnen og, i alvorlige tilfeller, selv fortsette å biofeedback.

avspenningsøvelser og varme programmet kan øke utslipp av triggerpunkter som er ofte funnet i den laterale feste av levators til arcuate linje., Triggerpunkter representere en økning i tonen i muskelen etter kronisk belastning eller tretthet som kan være en selv-genererende kilde til smerte gjennom lokale utslipp av melkesyre eller andre skadelige stoffer. Behandling for triggerpunkter innebærer vanligvis hyperrealistiske stimulering analgesi som strekning, lokal injeksjon av bedøvende midler, transkutan elektrisk stimulering (TENS), og akupunktur. Alle disse behandlingene fungere som counter-irritanter som endrer den sentrale gate eller terskel kontroll og resultere i langvarig respons.,

virkningen av en injisert lokal bedøvelse har effekt av å blokkere den sentrale respons.10 triggerpunkt-injeksjon, sammen med påfølgende massasje, kan brukes i vanskelige tilfeller ikke reagerer på enkle massasje og varme og er vanligvis utført transvaginally. Hvis triggerpunkt-injeksjon var vellykket, da massasje blir smertefri, og en rekke vanligvis 3 triggerpunkt-injeksjoner kan være gitt 2-3 dager fra hverandre for å forlenge analgetikum respons.,

Behandling med muskelen lempelse, hovedsakelig diazepam (2-10 mg, BUD – fire ganger daglig), kan bidra til å kontrollere akutt smerte, krampe, og opprettholde et tilstrekkelig nivå på muskel avslapping for å gå videre med biofeedback eller massasje. Lidocaine 5% lapper har blitt brukt som utvortes behandling for kroniske smerter i korsryggen, og 5% salver har også blitt brukt til påføring på vulva,11, anecdotally, på vaginal apex for smerte syndromer. I addtion, 2% salve har blitt brukt til påføring på urethral meatus for smerte, eller før samleie.,

Elektrisk Neuromodulation

Neuromodulation er definert som enhver behandling prosess som endrer funksjonen av nervesystemet, og dermed sekundært endrer slutten organ. Neuromodulation har vært brukt i flere tiår i form av biofeedback, medikamentell behandling og fysioterapi. Neurostimulatory enheter inkluderer akupunktur, sakral nervestimulering, og pudendal nerve stimulering, blant andre modaliteter.,

Den foreslåtte tiltak av sakral nervestimulering (SNS) for ildfast urge inkontinens, aktualitet, hyppighet, innebærer hemming av sensorisk afferents og spinal skrift interneurons involvert i spinal segmental reflekser, samt tilrettelegging for å trekke ved å undertrykke vokter refleks i tilfeller av idiopatisk urinretensjon.12 Pudendal nerve afferents er antatt å ha en viktig hemmende rolle på trekke refleks., Selv om kartlegging studier har vist S2 til å bære nesten dobbelt så mange pudendal afferents enn S3, S3 stimulering føre til mindre motor efferent stimulering av nedre ekstremitet. Men i 7-18% pudendal afferente distribusjon kan være fraværende fra S3 og er begrenset til en annen rot (S2) helt,13 fører til en potensiell mangel på respons i en liten, men diskret, andelen av saker.

The SNS device most commonly used by urologists is InterStim® manufactured by Medtronic, Minneapolis, MN (see figure 3)., En rettssak stimulering test er utført i utgangspunktet som en poliklinisk prosedyre. Ved hjelp av fluoroskopisk veiledning, perkutan bly er plassert i den S3 sakral foramen å stimulere S3 nerve og er koblet til en ekstern generator likner en personsøker. Plassering er bekreftet i operasjonsstuen med en bellow av gluteus og/eller trekke følelse i kjønnsorganene. Hvis pasienten viser minst 50% bedring i symptomer over 1-2 ukers prøveperiode, midlertidig leder er erstattet med en permanent interne pulsgenerator som er implantert i øvre rumpeballe., Det er FDA-godkjent for bruk i ildfast urin-frekvens og haster og urge inkontinens, samt idiopatisk ikke-obstruktiv urinretensjon. Ca 60-70% av pasientene «graduate» fra første til andre fase, og flere tusen enheter har blitt plassert i de siste syv årene.

I den opprinnelige multisenter studie i Usa,14 64% av pasientene fortsatt i en større enn 50% reduksjon i sine symptomer. Seponering resulterte i en går tilbake til baseline av symptomer., Ca 50% av første non-responders vil svare på en «salvage» andre forsøk på føre plassering. I den originale serien, føre migrasjon i de med faste enheter var på 8,4%, og såret infeksjon var 6%. Imidlertid, den opprinnelige serien involvert en formell snitt ned til sacrum hvor føre var sutureres til sakral periosteum. Perkutan føre plassering, og underhud generator plassering minimere risiko for infeksjon og gjøre kirurgisk revisjon mindre morbid.,

Flere studier av SNS og IC/bekken smerte pasienter som har vist en betydelig reduksjon i visuell analog smerte skalaer, reduksjon i urin frequency15-18, med en nedgang i alvorlighetsgrad og varighet av smerte, bedre livskvalitet score, og redusert oppfordrer fekal inkontinens.19 I en annen studie av Everaert20 av pasienter med refraktær bekken smerte behandlet med SNS, 60% gikk videre til permanent impuls generator implantasjon, og alle pasientene hadde en >50% vedvarende reduksjon i smerte ved 36 måneders oppfølging., Imidlertid, når bekken smerte var den eneste behandlingen mål av SNS, resultatene var ikke så vellykket.21

Transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) innebærer å plassere to elektroder suprapubically ca 10-15 cm fra hverandre. Stimulering er gitt ved maksimal akseptabel intensitet for opp til 2 timer to ganger om dagen. Det antas å hemme detrusor sammentrekning ved å påvirke den fremre kutan gren av iliohypogastric nerve, eller ved å hemme bekken splanchnic afferents at bli dårligere hypogastric plexus.,22 selv Om det er lett å bruke, det er motstridende data på om det resulterer i påviselig urodynamiske endringer, og det må være den brukes for lengre perioder.

Direkte pudendal nerve stimulering er et annet alternativ. Den Bion® (oppladbare) microstimulator enhet, fra Advanced Bionics Corp., Valencia, CA, er det perkutant ved pudendal nerve i Alcock-kanalen. En perkutan screening tester er utført for å måle respons., En positiv test vil resultere i en mer enn 50% økning i blæren volum på første ufrivillige detrusor sammentrekning, eller maksimalt blæren kapasitet. Etter de faste trådløse enheten er implantert, det er programmert via radiofrekvens telemetri-signaler. Det interne litium-batteriet lades daglig, mens pasienten sitter på en spesialdesignet stol pad drevet av en stikkontakt. Fortsatt i rettssaken fasen, tidlig 6 måneder resultater åpenbart større enn 50% reduksjon i daglig inkontinens episoder, og øker i strøket volum og blæren kapasitet.,23

Neuromodulation med SNS er i dag regnet som den omhu som terapi for medisinsk ildfast haster/frekvens og urge inkontinens og idiopatisk urinretensjon. Følge opp analyser og større studier er nødvendig for å sikre langsiktig effekt av både SNS og Bion, men disse teknologiene representerer alvorlige, levedyktige og lovende alternativer for ildfast trekke dysfunksjon — med eller uten — samtidig PFD-eller bekkensmerter.,

bekkenbunnen dysfunksjon, forbundet med bekken smerte eller trekke dysfunksjon, representerer en klinisk sykdom enhet som bare nylig har fått en bredere forståelse. Multi-spesialitet engasjement er viktig for en optimal pasient-fokusert tilnærming. Nyere behandling fremskritt er tilgjengelig for pasienter med mer refraktære symptomer, men de fleste pasienter vil reagere positivt til mindre invasiv, forenklet protokoll (se Tabell 3) forfatterne har vært å utnytte.

• 1. Mathias SD, Kuppermann M, og Liberman RF., Kronisk bekken smerter: prevalens, helse-relatert livskvalitet og økonomiske korrelerer. Obstet Gynecol. 1996. 87:321-7
• 2. Reiter RC. En profil av kvinner med kroniske bekken smerte. Clin Obstet Gynecol. 1990. 33:130-6.
• 3. McNaughton Collins M, Stafford RS, et al. Hvor vanlig er prostatitt? En nasjonal undersøkelse av lege besøk. J Urol. 1998. 159: 1224-8.
• 4. Messelink EJ. Overaktiv blære og rollen av bekkenbunnen. BJU Int. 1999. 83 Suppl 2:31-5.
• 5. Howard FM. Bekkenbunnen Smerte Syndrom. I: Howard FM, ed. Bekken Smerter., Diagnostikk og behandling. Lippincott W&W. Philadelphia. 2000. pp429-32.
• 6. Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, et al. Kronisk prostatitt: En muskelsmerte syndrom? Infisere Urol. 1999. 12:84-6.
• 7. Perry, CP. Somatiske Henvisning. I: Howard FM, ed. Bekken Smerter. Diagnostikk og behandling. Lippincott W&W. Philadelphia. 2000. pp 485-9.
• 8. Wein AJ og Hanno PM. Mål for behandling av smertefull blære. Urologi. 2002. 59 Suppl. 5A:68-73.
• 9. Rovner E, Hotell KJ, Brensinger C, et al., Den Interstitial Cystitis Database Study Group: Behandlingsmetoder brukes hos kvinner med interstitial cystitis: den interstitial cystitis database utdannelse og erfaring. Urologi. 2000. 56:940-5.
• 10. Slocumb JESUS kristus. Operativ ledelse av kroniske magesmerter og bekken smerter. Clin Obstet Gynecol. 1990. 33:196-204.
• 11. Zolnoun DA, Hartmann KE, og Steege JF. Overnatting 5% lidokain salve for behandling av vulva vestibulitis. Obstet Gynecol. 2003. 102:84-7.
• 12. Leng WW, Kansler MB. Hvordan sakral nervestimulering neuromodulation fungerer. Urol Clin N Am. 2005. 35:11-8.
• 13., Huang JESUS kristus, Deletis V, Vodusek DB, et al. Bevaring av pudendal afferents i sakral rhizotomies. Nevrokirurgi. 1997. 41:411-5
• 14. Medtronic Nevrologiske, Minneapolis, MN. Data som ble sendt til FDA i 1998.
• 15. Comiter CV. Sakral neuromodulation for symptomatisk behandling av refraktær interstitial cystitis: en prospektiv studie. J Urol. 2003. 169:1369-73.
• 16. Maher CF, Carey MP, Dwyer PL, et al. Perkutan sakral nerve rot neuromodulation for vanskelige interstitial cystitis. J Urol. 2001. 165:884-6.
• 17. Peters KM, Carey JM, og Konstandt DB., Sakral neuromodulation for behandling av refraktær interstitial cystitis: resultater basert på teknikken. Int Urogynecol J Bekkenbunnen Dysfunct. 2003. 14:223-8.
• 18. Siegel S, Paszkiewicz E, Kirkpatrick C, et al. Sakral nervestimulering i pasienter med kronisk intraktabel bekken smerte. J Urol. 2001. 166:1742-5.
• 19. Pettit PD, Thompson JR, og Chen AH. Sakral neuromodulation: nye programmer i behandling av kvinnelig bekken gulvet dysfunksjon. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002. 14:521-5.
• 20. Everaert K, Kerckhaert W, Caluwaerts H, et al., En prospektiv randomisert studie som sammenligner den 1-scenen med 2-trinns implantasjon av en puls generator hos pasienter med bekkenbunnen dysfunksjon som er valgt for sakral nervestimulering. Eur Urol. 2004. 45:649-54.
• 21. Paszkiewicz EJ, Siegel SW, Kirkpatrick C, et al. Sakral nervestimulering i pasienter med kronisk intraktabel bekken smerte. Urologi. 2001. 57(6 Suppl 1):124
• 22. Van Balken MR, Vergunst H, og Bemelmans BLH. Bruk av elektronisk utstyr for behandling av blæredysfunksjon: en gjennomgang av metoder. J Urol. 2004. 172:846-51.
• 23. Bosch R, Groen J., Behandling av refraktær trang urininkontinens av en roman minimalt invasive implanterbare pudendal nerve ministimulator. J Urol. 2004. 171 Suppl 4:130. Abstrakt 488.
• 24. Bø K. bekkenbunnen muskel trening er effektiv i behandling av kvinnelige stress urin incontinence, men hvordan fungerer det? Int Urogynecol J. 2004. 15:76-84.