Abstrakt
Behandling programmer basert på nevrofysiologiske modellen har vist en positiv effekt på angst og depresjon i tinnitus-pasienter. Målet med denne utredningen var å vurdere den langsiktige effekten av tinnitus tilvenning terapi. Seksti-åtte personer ble behandlet med en omfattende terapi program. Graden av angst og depresjon ble vurdert før, etter, og fem år etter intervensjon ved hjelp av Sykehuset Angst og Depresjon Skala., Den positive og signifikante endringer oppnås etter tilvenning terapi (pre = 1.10, post = 0.92 for angst og pre = 0.77, post = 0.62 for depresjon) ble opprettholdt fem år etter at behandlingen ble avsluttet (0.87 for angst og 0,52 for depresjon). En regresjonsanalyse viste at individuell vurdering av den behandling forelesninger, selv-rapportert helse tilstand, individuelle opplevelser av hyperakusis, og hørselstap som kunne forklare 44.3% av variasjonen i angst og 30.5% av variasjonen i depresjon posttreatment., Fem år etter, individuell vurdering av den behandling forelesninger, kollokvier og selv-rapportert helse tilstand forklart 22.2% av variasjonen i angst. Disse faktorer og individuelle opplevelser av hyperakusis kan videre forklare 34.9% av variasjonen i depresjon. Effekten av en neurophysiologic-basert styring behandling ble opprettholdt fem år etter at behandlingen ble avsluttet, noe som indikerer at pasienter fortsatt forbedring prosess uten å bli avhengig av fagfolk.
1., Innledning
Tinnitus, som er definert som «den oppfatning av lyd at resultatene utelukkende fra aktiviteten i nervesystemet uten noen tilsvarende mekanisk, vibrasjons-aktivitet i sneglehuset, og ikke relatert til ekstern stimulering av noe slag» , oppstår i 17% av befolkningen . Det er hevdet at omtrent en tredjedel av befolkningen opplever tinnitus minst én gang i livet, og ca 1-5% utvikle alvorlige psykososiale komplikasjoner . Tinnitus kan bli oppfattet i ett eller begge ørene eller i hodet og oppleves som et kontinuerlig eller tilbakevendende problem., Lyden varierer fra enkle lyder, for eksempel plystring, til komplekse lyder, for eksempel musikk.
Tinnitus-relatert aktivitet i nervesystemet (TRA) er en hypotese om å være til stede i ethvert menneske. Signalet er vanligvis en svak lyd som ikke fører til lidelse. Det kan være påvirket av cochlear patologi. Tinnitus og høre underskudd er dermed ofte beslektede fenomener . Multifunksjons-forbindelser mellom det auditive system, det limbiske system og det autonome nervesystemet synes å være avgjørende i utviklingen av tinnitus og øresus irritasjonsmoment .,
En nær sammenheng mellom tinnitus og komorbide psykiske lidelser har blitt påvist , og en høy forekomst av angst og depresjon har blitt rapportert i tinnitus lider . Det er også hevdet at tinnitus pasienter scorer lavere på selvtillit og trivsel vurderinger . En screening eller vurdering for psykiske plager i tinnitus lider, er det anbefalt å gi pasienten adekvat behandling ., Forskere sier at konsekvensene av kroniske smerter og tinnitus er lik: emosjonelle effekter, redusert deltakelse i arbeidsrelaterte aktiviteter, mellommenneskelige problemer, og reduserte muligheter til å engasjere seg i tidligere hyggelige aktiviteter . Det er hevdet at tinnitus pasienter med ingen hørselstap har en tendens til å ha flere diagnoser per pasient og mer angst lidelser enn de som er med hørselstap .,
Jastreboff og Hazell hevde at det for de aller fleste tinnitus oppfatning er langt fra noe som indikerer noen medisinsk problem, og er, faktisk, en naturlig og godartet erfaring som kan være lett habituated. Bare i sjeldne tilfeller er tinnitus forårsaket av et medisinsk problem (f.eks., en vestibulære schwannoma eller akustisk tumor) som krever undersøkelse .
Likevel, for et betydelig antall personer, tinnitus oppleves som en irriterende tilstand og å trykke på en grunn for å søke profesjonell hjelp., Et økende antall pasienter har, i løpet av de siste to tiår, og har fått behandling basert på nevrofysiologiske modell for å forstå den prosessen som fører til tinnitus og øresus irritasjonsmoment . Modellen er vanlig merket «den nevrofysiologiske modell for tinnitus» for å skille det fra andre modeller som involverer nevrovitenskap., Som en viktig del av denne modellen ble det foreslått at upassende aktivering av det limbiske og sympatiske delen av det autonome nervesystem ved tinnitus-signalet er ansvarlig for behaviorally observert reaksjoner til tinnitus, slik som angst, problemer med konsentrasjon, panikkanfall, og undertrykkelse av muligheten til å nyte aktiviteter i livet . Irritasjonsmoment er ikke avhengig av styrken på den tinnitus-relatert aktivitet, men på styrken av sammenhengen mellom hjernebarken, det auditive systemet, og det limbiske og autonome nervesystemet., Styrken i denne forbindelse produserer lider i motsetning til nonsufferers . Samme type reaksjon er observert etter overstimulering av det limbiske og autonome nervesystem av mange andre faktorer, som for eksempel søvnmangel, kroniske smerter, eller sensorisk stimulering, som vi ikke kan kontrollere . Et betydelig antall av tinnitus lider relatere sin første bevissthet om tinnitus til endringer i deres liv, enten små eller store. Disse endringene kan omfatte slike hendelser som skilsmisse, blir permittert, sykdom i familien, ulykker, kirurgi, eller selv å ha hatt ørene syringed ., Slike hendelser kan produsere en endring i stimulering av hjernen eller dets homeostase, noe som resulterer i en tilstand av økt hjernen opphisselse under som tinnitus-signalet er registrert cortically . Det er også sannsynlig at slike hendelser kan svekke den normale mekanismer for forsvar mot angst og andre emosjonelle reaksjoner.,
Basert på nevrofysiologiske modell presentert av Jastreboff og Hazell, også betegnet retraining terapi, tilvenning terapi, tre viktige komponenter i den terapeutiske programmet er (1) kognitive aspekter, slik som belaboring frykt og angst, (2) avslapping, og (3) lyd-terapi. Det viktigste målet med denne behandlingen er å redusere styrken av tinnitus-signalet i hjernen (styrking av miljø-lyder for å effektivt redusere styrken av tinnitus-signalet, og redusere aktivering av det limbiske og autonome nervesystem)., Dette nevrofysiologiske-basert terapi betyr at tinnitus-relatert neuronal aktivitet er sperret fra å nå den limbiske og det autonome nervesystem, og, følgelig, det er ingen negative reaksjoner på tinnitus (tilvenning av-reaksjon). Videre, det auditive systemet er i stand til å blokkere denne tinnitus-relatert neuronal aktivitet, hindrer det fra å nå høyere kortikale områder og dermed blir oppfattet (tilvenning av persepsjon). Jastreboff og Hazell understreke viktigheten av å inkludere alle de tre komponentene i en terapeutisk program., Lyd-terapi uten passende diskusjon og rådgivning basert på nevrofysiologiske prosesser fungerer ikke . Begrepet «kognitiv atferds behandling» når det brukes i forbindelse med den nevrofysiologiske tilnærming til tinnitus noen ganger omfatter alle de tre komponentene som er nevnt ovenfor . Den teoretiske bakgrunnen for den nevrofysiologiske modellen er bekreftet av Herraiz, som argumenterer for at fremdriften i nevrovitenskap forskning har gitt opphav til nye teorier for tinnitus generasjon ., Fra synspunkt der cochlear dysfunksjoner ville bli vurdert opprinnelse og vedlikehold mekanismer, konseptet av betydningen av kompensasjon systemer fra det sentrale auditive veier har blitt introdusert. Disse systemene kan fungere som den mest relevante faktoren for kronisk vedvarende tinnitus etter perifer aggresjon . Flere studier rapporterer positive langsiktige resultater fra behandlinger bygget på den nevrofysiologiske modellen ., Den beskrives resultatene av disse studiene inkluderer kognitive og emosjonelle aspekter, slik som angst og depresjon, samt irritasjon og innflytelse på livskvalitet. Imidlertid, de fleste av disse studiene er basert på en oppfølging vurdering ikke lenger enn to år etter fullført behandling. Bare ett forskningsprosjekt er funnet å rapportere en lengre oppfølging studier av kognitiv atferdsterapi, rapportering stabil forbedringer av tinnitus parametere og stabil andre symptomer 15 år etter ferdigstillelse av terapi .,
Som irriterende tinnitus kan føre til flere symptomer på tinnitus lider krever en multidisiplinær tilnærming til behandling. Den nevrofysiologiske modellen med sine tre komponenter krever kunnskap utledet av de nødvendige audiologiske feltet, det psykologiske feltet, og feltet av avslapningsterapi. Utøvere fra de nødvendige audiologiske feltet opplever et behov for mer tinnitus kunnskap blant terapeuter som representerer andre vitenskapelige felt.,
formålet med denne utredningen er å beskrive resultater av en langsiktig oppfølging effekt studie som ble utført fem år etter fullført tilvenning til tinnitus terapi program basert på Jastreboff og Hazell ‘ s nevrofysiologiske modell. Fokus vil være på angst og depresjon.
2. Materialer og Metoder
2.1. Deltakere
Åtti-tre personer deltok i en ett-års behandling program og gjennomført en undersøkelse, Sykehuset Depresjon og Angst Scale (HADS), både før og umiddelbart etter behandlingen., Ut av disse personene, 68 (82%) gjennomført undersøkelsen på 5-års oppfølging vurdering. Av disse 68, 32 (47%) var kvinner og 36 var (53%) menn. Det aldersfordelingen for gruppen på 5-års oppfølging var 33-82 år med en gjennomsnittlig alder av 58.49. Resultatene fra effekt-analyser var basert på vurdering utført umiddelbart etter at behandlingen ble avsluttet, ble publisert i 2003 . Før behandling, 19% av deltakerne hadde opplevd tinnitus for mindre enn ett år, 10.3% hadde 1 til 2 års erfaring, 20.6 hadde 2-5 år, 17.6 hadde 5-10 år, og den største gruppen av 32.,4% hadde opplevd tinnitus irritasjonsmoment for mer enn 10 år. Videre demografisk informasjon er presentert i Tabell 1.
2.2. Behandling Program
Det tverrfaglige teamet besto av to leger, to pedagogiske audiografer, fysioterapeut og psykolog. På grunn av begrensninger i ressurser, behandling ble gitt i grupper heller enn individuelt. Hver pasient ble invitert til å delta i åtte såkalte «main» i grupper., Tre av disse øktene var i form av forelesninger med alle deltakerne der en lege som er beskrevet nåværende kunnskap, og for tinnitus generasjon, prosessen av å høre, og de mål og struktur av rehabilitering. Hvert foredrag økt inneholdt en del for spørsmål og svar. En psykolog gjennomført to økter. En session utført av fysioterapeut ble gjennomført i grupper på 10-12 pasienter. To rådgivning økter ble gjennomført ved pedagogisk audiografer i grupper på 8-10 pasienter., Montering av en hvit støy-generator eller høreapparat ble imidlertid gjennomført individuelt. Totalt 20.6% av deltakerne var brukere av høreapparat, mens 55% var daglige brukere av en hvit støy-generator (Viennatone AM/TI eller Viennatone Stille Stjerne). Resten brukes generelle miljømessige lyd berikelse. Den kognitive innganger og instruksjonene for å aktivere deltakerne til å granske seg selv ble gitt systematisk i grupper. Deltakerne ble også oppfordret til å dele sine erfaringer innenfor grupper. De fleste av de pasientene som deltok i hver økt., For å ta hensyn til individuelle behov, pasientene ble også tilbudt ekstra økter i mindre grupper. Noen av pasientene fikk individuell veiledning. Den totale program for hver deltaker varte i ca ett år. Behandlingen program som er gjennomført etter en medisinsk undersøkelse inkludert tre hovedkomponenter: (1) systematisk strukturert omskolering sikte på å gjøre den tinnitus-signalet ubetydelig ved å ta vekk tinnitus-relatert misforståelser og følelser, som frykt og sinne. Dette omskolering var rettet mot å bryte den onde sirkelen av tinnitus oppfatning på ulike nivåer., (2) Stress management training, inkludert avslapping teknikker, med mål om å forstå og å redusere oversensitive reaksjoner til opplevd trusler. Dette målet kan oppnås ved å styrke sovende sentrale ressurser (f.eks., bedre generell fysisk helse), tegning på tidligere ferdigheter og erfaringer, endre holdninger og meninger, vurderer emosjonelle make-up, aksepterer hensiktsmessig sosial støtte, og forbedre evnen til å slappe av. Målet med denne komponenten i terapi er å justere mer lett og effektivt til rutine og store tilfeldige liv krav eller endringer., (3) unngå stillhet av lyd, berikelse og lyd-terapi med sikte på å redusere kontrasten mellom stillhet og tinnitus, for eksempel ved å bruke høreapparater, hvit støy generatorer, eller miljømessige lyder som er hensiktsmessig i hvert enkelt tilfelle. Den viktigste oppfatningen her er at pasienten habituates til disse lydene av kjent opphav, mens på samme tid redusere bevisstheten om tinnitus-signaler, som de ikke «skille seg ut» i motsetning til stillhet .
2.3., Design og Studie-Innstillinger
Denne studien benytter en longitudinal survey design å vurdere den langsiktige effekten av en tinnitus tilvenning program 5 år etter at behandlingen ble avsluttet. Deltakerne ble rekruttert fra Den norske Foreningen for hørselshemmede (HLF) og deres Skole og ressurssenter i Briskeby. Programmet ble gjennomført ved Universitetet i Oslo, Institutt for Spesielle Behov, Utdanning i samarbeid med Briskeby. Oppfølging og etterforskning av resultatene ble gjennomført ved Universitetet i Oslo.
2.4., Vurdering av Instrumenter
De innsamlede data var basert på Sykehuset Angst og Depresjon Scale (HADS). HADS er en standardisert 14-elementet selv-vurdering spørreskjema bestående av 4-trinn skalaer. Spørreskjemaet ble utviklet for bruk i offentlige sykehus polikliniske avdelinger som en screening test for emosjonelle lidelser, slik som angst og depresjon . Følgende indekser ble utviklet fra dette spørreskjemaet. For å vurdere påliteligheten av indeksene, har vi brukt Cronbach ‘ s alpha skala der 1.0 representerer perfekte pålitelighet ., Angst indeksen er basert på følgende utsagn: «jeg føler deg anspent eller «avvikles»,» «, får jeg en slags skremt følelse som om noe forferdelig er i ferd med å skje,» «urovekkende tanker går gjennom hodet mitt», «jeg kan sitte rolig og avslappet», «jeg får en slags redd følelsen som «sommerfugler» i magen», «jeg føler meg urolig som om jeg har for å være på farten,»og «jeg får plutselig følelsen av panikk.»Påliteligheten av denne indeksen er 0.91., Depresjon indeksen er basert på følgende utsagn: «jeg fremdeles nyte de tingene jeg pleide å nyte», «jeg kan le og se det morsomme siden av ting», «jeg føler munter», «jeg føler det som om jeg har bremset ned», «jeg har mistet interessen for mitt utseende», «jeg ser frem til med glede til ting,» og «jeg kan nyte en god bok, lytte til radio eller ser på TV.»Påliteligheten av denne indeksen er 0.85.
2.5. Analyser
Beskrivende statistikk ble brukt til å rapportere karakteristikker av enkeltpersoner., Pearson korrelasjon omregningsfaktorer ble brukt til å undersøke relasjoner mellom studere variabler. -tester ble brukt til å sammenligne resultater innenfor og mellom grupper. En analyse av faktorer som kan forklare informanter’ opplevelse av angst og depresjon ble utført trinnvis. Først, alle relevant bakgrunn variabler ble analysert for å avdekke de som korrelerte signifikant med verken angst eller depresjon. Disse utvalgte variabler ble senere inkludert i en multippel regresjonsanalyse med angst og depresjon som avhengige variabler., Den uavhengige variabler som ikke bidra til en bedre forklaring av angst eller depresjon i flere regresjonsmodell ble fjernet, og modellen ble rekalkulert. Analysene ble utført ved hjelp av PASW 18. Nivået av betydning var satt til en verdi på 0,05 eller mindre (uten korreksjon for multiple tester).
2.6. Etiske Betraktninger
Alle av pasientene undertegnet en samtykkeerklæring. Den Regionale Komiteen for Medisinsk forskningsetikk (REK) og norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste godkjent dette prosjektet.
3., Resultater
resultatene fra undersøkelsen av de langsiktige effektene fem år etter at behandlingen ble avsluttet, viser at den positive og signifikante effekter på angst og depresjon, noe som ble oppnådd umiddelbart etter tilvenning til tinnitus terapi, ble opprettholdt. Faktisk, et betydelig antall pasienter fortsatte å forbedre seg. Ingen signifikant forskjell i utfallet ble vist mellom deltakere som hadde opplevd tinnitus irritasjonsmoment for mer enn 10 år, og de som hadde opplevd plage for en kortere periode.
3.1., Angst
Tabell 2 viser at reduksjon av angst som rapporteres umiddelbart etter behandlingen var 0.18 poeng (fra 1.10 0,92) med en ytterligere nedgang fra posttreatment til fem år etter behandling vurdering (fra 0.92 å 0.87). Maksimal poengsum som mulig for angst er 3. Total reduksjon fra forbehandling til fem år etter behandling vurdering var 0.23, og som derfor er sterkt signifikant ().
Tabell 3 viser resultatene danner en enkle bivariate korrelasjonen mellom de undersøkte variablene som korrelerte signifikant med den grad av angst., For både posttreatment og på 5-års oppfølging, sterkest korrelasjon ble funnet mellom deltakernes positive opplevelsen av forelesning gitt i behandling og et bedre utfall av behandlingen (0.463, , 0.353, , resp.). I tillegg, selv-rapportert forbehandling helsetilstand korrelert betydelig både umiddelbart etter behandling, og i de fem-års oppfølging.,af»>
*Korrelasjon er signifikant på 0.05 nivå (2-tailed).
resultatene fra flere regresjonsanalyser på opplevd angst er presentert i Tabell 4. Analysen ga en determinasjonskoeffisient av .227, noe som indikerer at de inkluderte variablene var forbundet med 22.7% av den totale variansen i opplevd angst i personer med tinnitus., Justert determinasjonskoeffisient var 0.202. Bare to variabler viste signifikant effekt. De som opplevde redusert angst i forhold til tinnitus var det de som er oppgitt post-behandling som de var mest fornøyde med forelesningene i behandling og de som hadde best selv-rapportert helse tilstand før behandlingen startet. Størrelsen på hver standardisert regresjons-koeffisient viste at den opplevde effekten av forelesninger forklarte mest av variasjonen i angst, når den andre variabelen ble holdt konstant.,
**Korrelasjon er signifikant på 0.01 nivå (2-tailed).
*Korrelasjon er signifikant på 0.05 nivå (2-tailed).
3.2. Depresjon
Tabell 2 viser en reduksjon av depresjon umiddelbart etter behandling av 0.,15 poeng (fra 0.77 å 0.62). Depresjon score fem år etter behandling viser en ytterligere nedgang 0,07 poeng (fra 0.62 å 0.55). Maksimal poengsum som mulig for depresjon var 3. Fra pretest til vurdering fem år etter behandling, reduksjonen var 0,22 poeng ().
Tabell 5 viser resultatene danner en enkle bivariate korrelasjonen mellom de undersøkte variablene som korrelerte signifikant med den grad av depresjon., For både post-behandling og på 5-års oppfølging, sterkest korrelasjon ble funnet mellom deltakernes selv-rapportert pre-behandling helsetilstand og bedre utfall av behandlingen (0.378, , 0.411, , resp.). Analysen viser at de samme variablene som var av vesentlig betydning rett etter behandlingen var også signifikante på 5-års oppfølging tidspunkt.,=»4″>
*Korrelasjon er signifikant på 0.05 nivå (2-tailed).
resultatene fra multippel regresjonsanalyse over variasjonen i opplevd depresjon er presentert i Tabell 6. Analysen ga en av 0.349, noe som indikerer at de inkluderte variablene var forbundet med 34.9% av den totale variansen i opplevd angst (det var 0.305)., Redusert depresjon i forhold til tinnitus var forbundet med følelsen av å være i god helse pre-behandling, fravær av hyperakusis, og høy tilfredshet med forelesninger gitt som en del av intervensjonen. Størrelsen på hver standardisert regresjons-koeffisient viser at pre-behandling helsetilstand og fravær av hyperakusis like forklarte mest av variasjonen i depresjon, når den andre variabelen ble holdt konstant.,Correlations
**Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
*Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
4., Diskusjon
I tråd med resultater fra andre studier , har vi funnet en høyere forekomst av angst enn depresjon. Deltakerne er videre rapportert at de opplevde betydelig mindre angst og depresjon fem år etter neurophysiologically basert tinnitus behandling enn før behandling, som indikerer en langsiktig effekt av slik behandling., Funnene bekrefter resultater fra andre studier basert på kortere oppfølging ganger , noe som tyder på at endret tinnitus retraining terapi kan føre til subjektive forbedringer i tinnitus-relaterte symptomer, slik som emosjonelle og kognitive plager og intrusiveness. Resultatene er også i tråd med de av Goebel et al. som i en 15-års prospektiv sammenlignbare følge opp studien, rapporterte forbedringer av tinnitus parametre og andre symptomer., Dette resultatet indikerer at den positive funn i denne studien, som var basert på en fem-års oppfølgingsstudie, vil også bli opprettholdt på et senere tidspunkt.
Våre funn viser en sterk effekt av behandlingen knyttet til den positive opplevelsen av behandling forelesninger. Den signifikante sammenhengen mellom deltakernes positiv opplevelse av det pedagogiske, medisinske, psykologiske, og fysioterapeutisk forelesninger tyder på at alle disse aspektene er av betydning i behandlingen som tilbys., Dette resultatet indikerer viktig informasjon som hjelper pasienter å forstå den nevrofysiologiske modell for tinnitus og betydningen av motivasjon for å trene på de råd som er gitt til dem under behandlingen perioden.
Selv-rapportert helse ble vist å være en positiv indikator for utfallet, noe som kan indikere at personer som rapporterer god helse før behandling er mer sannsynlig å ha mer nytte av denne typen behandling enn personer som rapporterer en dårlig helsetilstand.,
Ytterligere data tyder på at pasienter som lider av både tinnitus og hyperakusis er de med lavest terapi utfallet. Våre funn kan støtte forslaget om Jastreboff og Hazell, som i disse personene, må man starte behandling av hyperakusis første.
post-behandling-resultatene viser at tilvenning behandling utfall om angst var høyere hos personer med pre-behandling hørselshemming sammenlignet med de uten hørselstap., Andre studier tyder på at subjektive ubehag er mer til stede i tinnitus pasienter med normal hørsel enn i de med hørselshemming. Våre funn er innhentet fem år etter behandling, men ikke viser en signifikant effekt av pre-behandling høre status og grad av angst.
Femti-to prosent av deltakerne i vår studie rapporterte sine første bevissthet om tinnitus til å være knyttet til en endring i deres liv. Å være klar over dette felles erfaring og mulige konsekvenser for tinnitus irritasjonsmoment kan være et viktig skritt i den tilvenning prosessen., Dokumentasjonen av et nært forhold mellom tinnitus og komorbide psykiske lidelser må også tas hensyn til i den første fasen av behandlingen . Adoga et al. stress dette punktet ved å anbefale screening eller vurdering for psykiske plager i tinnitus lider slik at pasienter kan være tilstrekkelig behandlet .
4.1. Studien Begrensninger
placebo-effekten, som er definert som «en midlertidig (to til tre måneder) forbedring av symptomer som ikke er relatert til effekten av behandling» med tinnitus områder rundt 40%., Derfor, den potensielle virkningen av en placebo effekt på resultatene bør undersøkes nøye . Imidlertid, Jastreboff og Hazell argumentere for at en vedvarende resultat over 6-24 måneder kan ikke være en placebo effekt . Tilvenning terapi i den foreliggende studien viser en betydelig langsiktig effekt på 5 år, og viktigheten av placebo-effekten kan dermed bli redusert eller eliminert.
En kontrollgruppe for denne studien ville ha vært ønskelig, slik gruppe var imidlertid ikke aktuelt av flere grunner, hovedsakelig etiske aspekter., Det var ikke etisk akseptabelt å la en gruppe pasienter til å bli sluppet ut av behandling for en periode av fem år.
5. Konklusjoner
Neurophysiologically-basert styring behandling viste en langsgående positiv effekt på angst og depresjon i tinnitus lider fem år etter fullført behandling. Resultatene tyder på at deltakerne har lært seg å takle tinnitus ergrelse og hvordan å fortsette sin forbedring etter endt terapi uten å bli avhengig av fagfolk.,
interessekonflikter
forfatterne oppgir at de har ingen interessekonflikter.
Legg igjen en kommentar