I calcoli biliari sono calcoli formati nella cistifellea dall’accrescimento dei componenti biliari. Possono rimanere nella cistifellea o passare in altre parti dell’albero biliare (dotto cistico, dotto biliare comune o ampolla di Vater).

Le pietre hanno un nucleo di materiale organico e batteri. La maggior parte della pietra comprende strati concentrici, suggerendo la formazione per precipitazione ripetuta. Ci sono tre tipi principali: colesterolo, pigmento e pietre miste.

Le pietre miste sono le più comuni (80 per cento), contenenti dal 20 all ‘ 80 per cento di colesterolo., Contengono anche altri costituenti, come il carbonato di calcio, e quindi possono essere radiologicamente visibili.

Le pietre pigmentate (14 per cento) sono associate a un’eccessiva produzione di bilirubina e quindi si trovano comunemente con l’emolisi cronica (ad esempio, nell’anemia falciforme e nella sferocitosi ereditaria).

1. Epidemiologia e fisiopatologia
Calcoli biliari sono prevalentemente una condizione occidentale. All’età di 60 anni, il 10 per cento degli uomini e il 20 per cento delle donne avrà calcoli biliari; tuttavia, solo il 10 per cento svilupperà sintomi a cinque anni dalla diagnosi.,

I calcoli biliari di colesterolo si sviluppano quando la bile contiene colesterolo in eccesso e sali biliari inadeguati. Altri due fattori sono importanti: efficienza della contrazione della cistifellea e presenza di proteine specifiche nella bile e nel fegato.

Una cistifellea lenta e scarsamente contraente predispone a una concentrazione eccessiva di precipitazione della bile e del colesterolo; mentre la presenza di proteine specifiche nella bile e nel fegato può promuovere o inibire la precipitazione del colesterolo nei calcoli biliari.,

Nelle femmine, l’aumento di estrogeni in gravidanza o da contraccezione ormonale può aumentare i livelli di colesterolo nella bile e diminuire la motilità della cistifellea, con conseguente calcoli biliari.

2. Eziologia
Importanti fattori predisponenti per i calcoli biliari sono la gravidanza, il diabete e l’obesità.

Questo ha portato al mantra studente di medicina che il tipico paziente calcoli biliari è una ‘fiera, grasso, femmina fertile di quaranta’.

Molti pazienti, tuttavia, non si adattano a questa comoda descrizione. Il nesso di causalità può essere influenzato da una combinazione di altri fattori, vale a dire la chimica del corpo ereditata e la dieta., La relazione tra dieta e formazione di calcoli biliari è poco conosciuta.

Diete a basso contenuto di fibre, colesterolo alto e diete ad alto contenuto di amido possono contribuire alla formazione di calcoli.

Altri fattori nutrizionali che possono aumentare il rischio di calcoli biliari includono una rapida perdita di peso (ad esempio, chirurgia post-bariatrica), mangiare meno pasti al giorno e costipazione.

Le pietre pigmentate sono comunemente osservate nel mondo in via di sviluppo; i fattori di rischio includono emolisi, cirrosi e infezioni delle vie biliari.

3., Malattia di calcoli biliari e sintomatologia
Presenza di pietre nella cistifellea è noto come colelitiasi. Se le pietre migrano nell’albero biliare, la condizione viene indicata come coledocolitiasi. Le pietre asintomatiche e “silenziose” di solito non richiedono un trattamento. I sintomi iniziano spesso dopo molti anni, una volta che le pietre raggiungono una certa dimensione (>8mm).

La colelitiasi può portare a colecistite acuta, caratterizzata da ritenzione della bile nella cistifellea, infiammazione associata e comunemente infezione secondaria da microrganismi intestinali.,

I pazienti manifestano dolore al quadrante superiore destro che può irradiarsi alla spalla destra. Ci possono essere associati nausea, vomito e febbre.

La cistifellea è solitamente impalpabile e l’ittero si verifica in minoranza. Il segno di Murphy (dolore all’ispirazione durante la palpazione al margine costale del quadrante superiore destro) può essere presente.

Nella coledocolitiasi, le pietre possono ostruire l’albero biliare, che può portare a colangite ascendente acuta o pancreatite acuta secondaria all’ostruzione del pancreas esocrino., L’ostruzione può causare sepsi batterica sistemica secondaria ed è un’emergenza medica.

Le caratteristiche cliniche della colangite si manifestano classicamente come triade di Charcot (dolore al quadrante superiore destro, ittero fluttuante e piressia oscillante con rigori). I pazienti non stanno bene con leucocitosi e aumento della bilirubina e della fosfatasi alcalina.

La colica biliare è un ulteriore complesso di sintomi nella malattia del calcoli biliari, che si verifica quando vi è un’ostruzione improvvisa e completa del dotto cistico da parte di una pietra. Il paziente avverte dolore severo e costante nel quadrante superiore destro., Il dolore può anche essere sentito nell’epigastrio, nel quadrante superiore sinistro e occasionalmente praecordialmente.

Può durare minuti o ore e spesso si verifica post-prandiale. La nausea associata non è rara e il vomito può significare la fine di un attacco.

Clinicamente, il paziente di solito non è febbrile, ma può essere tachicardico se il dolore è grave.

I sintomi devono stabilirsi entro 24 ore; sintomi prolungati possono suggerire colecistite acuta.

4., Indagini
L’ultrasuono è lo strumento diagnostico più comune utilizzato e può identificare il numero e la dimensione delle pietre (purché siano >1-2mm). Può anche visualizzare il pancreas e quantificare la dilatazione dei dotti biliari prossimale al sito di ostruzione.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è preferita per identificare i calcoli nel dotto biliare comune. Durante ERCP, sono possibili procedure terapeutiche, come la rimozione della pietra o la sfinterotomia dell’ampolla di Vater.

5., Gestione
La gestione dipende dal fatto che la condizione sia acuta o cronica. Con la colecistite cronica, un paziente con sintomi lievi può essere gestito in modo conservativo con consigli sullo stile di vita e aderenza a una dieta a basso contenuto di grassi. Il dolore episodico grave risponde all’analgesia da oppiacei con la considerazione di una colecistectomia precoce.

La colecistite acuta risponderà nel 90% dei casi a misure conservative, come analgesia, idratazione adeguata e antibiotici appropriati. Una colecistectomia elettiva può quindi essere eseguita durante lo stesso ricovero ospedaliero.,

Quando è indicato un intervento chirurgico, la colecistectomia laparoscopica è la procedura preferita, di solito richiede una degenza in ospedale durante la notte. La lesione del dotto biliare è la complicanza più comune (dallo 0,5 al 2% dei casi).

Punti chiave

  • I calcoli biliari sono calcoli formati nella cistifellea dall’accrescimento dei componenti della bile.
  • Esistono tre tipi principali: colesterolo, pigmento (14%) e pietre miste (80%).
  • Importanti fattori predisponenti per i calcoli biliari sono la gravidanza, il diabete e l’obesità.,
  • I sintomi spesso iniziano dopo molti anni, una volta che le pietre raggiungono una certa dimensione (>8mm).
  • Ultrasuoni è lo strumento diagnostico più comune utilizzato per rilevare le pietre.
  • La gestione dipende dal fatto che la condizione sia acuta o cronica e spazia dalle misure conservative alla chirurgia.

  • Dr Croton è un GP a Birmingham