Intracranialis nyomás és agyi perfúzió

a normális agy súlya 1400 g, és 75 cc CSF-t és 75 cc vért tartalmaz. A koponya további 100-150 cc folyadékot képes felszívni, mielőtt az ICP emelkedni kezd – ez a képesség a betegek életkorának növekedésével növekszik (a térfogat akár 30% – kal is csökkenhet). A CSF 400-500 cc/nap sebességgel készül.

ellentétben a legtöbb szervrendszerrel, amelynek perfúziós nyomása a térkép és a CVP közötti különbségtől függ, az agy gyakran függ a koponyaűri nyomástól (ICP). Miért?, Mert ha az ICP meghaladja a CVP-t, akkor a vér” hajtóereje ” az intrakraniális arteriolákon a MAP – ICP (és nem a MAP – CVP). Ennek felismerése az agyi perfúziós nyomás fogalmához vezetett, amelyet MAP-ICP-ként határoztak meg (vagy CVP, ha magasabb, mint az ICP). A fejsérülésekben szenvedő betegek kezelése a perfúzió optimalizálására összpontosít, azaz az ICP minimalizálására és a CPP maximalizálására. Ezt bonyolítja az a tény, hogy a túlzott agyi ödéma herniációt okozhat, ami végzetes, függetlenül a CPP hatásaitól., Így jelentős vita folyik arról, hogy az ICP vagy a CPP fontosabb cél-e (lásd a #ICP vs.CPP többet).

míg az autoreguláció lineáris CVR-változásokat eredményez a PaCO2-vel 20-80 Hgmm – ről, a CPP-vel pedig 60-160 Hgmm-ről, az autoreguláció sikertelen lehet stroke vagy traumás agyi sérülés után . Agyi ödéma stroke vagy TBI után maximalizálja néhány nappal az esemény után. Annak érdekében, hogy nagyjából felmérje az agy megfelelőségét, nézze meg az ICP hullámforma lejtését.,

Eredmények Koponyaűri Nyomás

az Adatokat a Traumatikus Kóma Adatok a Bank arra utalnak, hogy a Icp több, mint 20 Hgmm, különösen, ha tartós, vezet, rosszabb eredmények – ez alátámasztja számos más nagy vizsgálatok legfrissebb elemzés 846 TBI betegek, amelyek azt mutatták, hogy a halálozási arány 14% – kal, ha ICP volt < 20 mm Hg 48 óra, de 34% ha ICP volt > 30 mm Hg 48 óra ., Azt mondta, az Agyi Trauma Alapítvány ajánlás, hogy kezdeményezi a koponyaűri nyomás csökkenti az ICP küszöbértékek 20 mm Hg csak egy Szint II ajánlás

a Legújabb vizsgálatok kimutatták, hogy az agy szöveti oxigenizációt, valamint anyagcsere hátrányosan érinti-e CPP kevesebb, mint 60-70 Hgmm – hol ebben a tartományban CPP kell maradnia, ellentmondásos, egy konszenzus, hogy a tartományban kell lennie, 60-70 ., Az Agyi Trauma Alapítvány Iránymutatások nem Szintű ajánlások a témában nyújt Szint II ajánlás, amely megkísérli, hogy haladhatja meg a CPP 70 Hgmm vagy kontraproduktív, valamint rendelkezik a III Szintű ajánlás, hogy a CPP a < 50 Hgmm el kell kerülni

Andrews ajánlja folyamatos figyelemmel kísérése hőmérséklet (tovább < 38C) amellett, hogy hemodinamikai változók.,

emelkedett intracranialis nyomás kezelése

a nyugtatók alkalmazása az ICP csökkentésére ellentmondásos-agitáció vagy szorongás hiányában nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a bénulás vagy a szedáció előnyös. A traumás kóma Adatbank adatai arra utalnak, hogy a szedáció általános alkalmazása nem javította az eredményeket, hanem fokozta a szövődményeket és meghosszabbította az intenzív maradást . Másrészt a szorongás, az agitáció vagy a spontán poszturálás növelheti az ICP-t, és 2-5 mg/ttkg/óra adagban morfinnal, 10 mg/óra adagban pedig vekuróniummal kell kezelni.,

CSF vízelvezetés

a CSF vízelvezetés nagyon hatékony lehet, még akkor is, ha csak kis mennyiséget távolítanak el. A folyamatos vízelvezetés nem ajánlott, mivel kizárja az ICP-monitorozást, és kimutatták, hogy növeli a katéter meghibásodásának kockázatát (a zárt kamrai falak miatt).

Mannit

Mannit bólusok 0,25-1 g/kg van jobb, mint a folyamatos infúzió, mint az infúzió növeli a felvételi be agyszövet, tolató az ozmotikus gradiens, potenciálisan kárt okoz., A mannit mind az ozmotikus gradiens, mind a reológia javításával hat-tanulmányok kimutatták , hogy a mannit 20% – kal növeli a CBF-t, és csökkenti a CBF-t az agykárosodás után, bár nemrégiben kimutatták, hogy nem befolyásolja az agyszövet oxigénellátását . Vegye figyelembe, hogy van némi bizonyíték arra, hogy az Osm > 320 károsítja a vesefunkciót , és a legtöbb ember a > 155-160 mannitot fogja tartani, azonban ezek egyikét alátámasztó adatok nem erősek.

egy 8 betegből álló csoport, akik ARF S/P mannitol-ba kerültek, a 3.5 +/- 1.,1 nappal az 189 +/- 64 g naponta (626 +/- 270 g összesen). A csúcs osmolális rés volt 74 +/- 39 mOsm / kg víz. Normál kiindulási vesefunkciójú betegeknél az ARF a teljes mannit dózis beadása után alakult ki 1171 +/- 376 g. a csúcs osmolális rés volt 107 +/- 17 (azaz mért szérum ozmolalitás 376). Azoknál, akiknél vesekárosodás alakult ki, a vesefunkció a teljes mannit dózis után romlott. 295 +/- 143 g . Korlátozott adatok arra utalnak, hogy az elhúzódó Osm > 320 mOsm / L magasabb mortalitással jár.,

Sok ez cáfolta a legutóbbi retrospektív vizsgálat 98 betegek mannit a WUSTL, a többváltozós elemzés, amely azt mutatta, hogy az APACHE II., valamint a korábbi CHF volt az egyetlen prediktív tényezők vezetnek a mannit okozta veseelégtelenség. Az ozmolalitási rés és a mannit dózisa nem mutatott összefüggést., Továbbá, minden esetben a MI-RF fordított Hurok diuretikumok hasznos is, de szintén csak akkor ajánlott, ha Osm < 320, valamint < 155

Hiperventilláció

Hiperventilláció ismert, hogy alacsonyabb ICP azonban CBF csepp 3-4% minden 1 mm Hg csökkenése PCO2 – ez veszélyes, mint a CBF csökkenhet által, mint 50% – a következő TBI . A hiperventiláció nagyon ellentmondásos, a 2007-es Cochrane adatbázis-áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy nincs megfelelő adat annak felmérésére, hogy létezik-e előny vagy kár ., Az agyi Trauma Alapítvány a krónikus hiperventiláció ellen javasolja-Andrews 35 mm Hg-t ajánl.

Barbiturátok

Barbiturátok vizsgálták által több prospektív, randomizált klinikai vizsgálatokban egyikük sem mutat egyértelmű előny , azonban az egyik azt javasolta, előny a betegek, akiknél barbiturátok csökkentette ICP – egy 2000 Cochrane Adatbázis Felülvizsgálata, azonban arra a következtetésre jutott, hogy “nincs bizonyíték arra, hogy a foglalkoztató terápia a betegek akut súlyos fejsérülést javítja a kimenetelt. A barbiturát-kezelés 4 kezelt beteg közül 1-nél a vérnyomás csökkenését eredményezi., A barbiturát terápia vérnyomáscsökkentő hatása ellensúlyozza az ICP-csökkentő hatást az agyi perfúziós nyomásra”. Ha a betegeket barbiturátokkal próbálják meg, a lehető leghamarabb elválasztják őket a miokardiális szövődmények, valamint a tüdőgyulladás elkerülése érdekében, amelyre ezek a betegek nagy kockázatnak vannak kitéve.

hipotermia

van néhány adat arra utal, hogy a mérsékelt hipotermia (32-33C) csökkentheti az ICP-t ., Egy vizsgálatban azt javasolta, hogy a haszon szempontjából a korai eredmények, de ez szüntette meg a 12 hónapot

a főbb Pontok: A koponyaűri Nyomás

• Több tanulmányok megerősítik, hogy a tartós ICP > 20 mm Hg romlik eredmény
• Agy szöveti oxigenizációt, valamint anyagcsere hátrányosan érinti-e CPP < 60-70 Hgmm
• Emeli a fejét az ágyból, valamint megakadályozzák a vénás kiáramlás akadály
• Nyugtatás kizárólag a nyugtalan vagy ideges beteg,
• Mannit 0.25-1.,0 g / kg a bolusokban csökkenti az ICP-t és javítja a CBF-t, azonban az Osm < 320 és Na < 155 követelmény nem szilárd adatokon alapul. Újabb adatok arra utalnak, hogy mannit okozta veseelégtelenség összefügg az APACHE-II pontszám CHF, semmi köze osmole rés vagy mannit adag
• Hiperventilláció ellentmondásos, a legtöbb ajánlom, nem kevesebb, mint 35 mm Hg
• nincs adat, hogy a barbiturátok javítani eredmény
• nincs olyan adat, hogy hypothermia javítja a kimenetelt

ICP ill., CPP

a retrospektív pillantást 427 az NMDA antagonista Selfotel vizsgálat megállapította, hogy a legerősebb prediktor neurológiai romlás volt ICP P20 Hgmm akár kezdetben vagy neurológiai romlás. Nem volt összefüggés a CPP-vel mindaddig, amíg a CPP > 60 Hgmm

az egyetlen II.osztályú bizonyíték erre a témára egy 189 kómás felnőtt S/P súlyos fejsérüléssel végzett randomizált klinikai vizsgálat., Minden beteg fenntartotta az ICP < 20 Hgmm – t, a különbség az volt, hogy ezt hogyan sikerült elérni-a CBF-célzott csoportban (térkép > 90 Hgmm, CPP > 70 Hgmm, PaCO2 ~ 35 Hgmm) a térképeket > 90 Hgmm és hiperventiláció nem volt alkalmazható. Az ICP által megcélzott csoportban (MAP > 70 Hgmm, és CPP > 50 Hgmm) a 25-30 Hgmm-es PaCO2-re való hiperventilláció > 70 Hgmm volt., A CBF protokoll 50,6% – ról 30% – ra csökkentette a nyaki deszaturációt (p = 0,006). Amikor a jugularis deszaturáció gyakoriságát minden jelentős zavaró tényezőhöz igazították, az agyi ischaemia kockázata 2,4-szer nagyobb volt az ICP-célzott protokoll esetén. Annak ellenére, hogy a csökkentés a másodlagos ischaemiás sértegetés, nem volt különbség a neurológiai kimenetelt, valószínűleg azért, mert 1) nyaki halványság könnyen kezelni, illetve 2) a CBF csoport szenvedett egy öt-szeres gyakorisága ARDS

Agyi Trauma Alapítvány Iránymutatás

Normál felnőtt CPP 50 mm Hg., Az agyi Trauma Alapítvány iránymutatásai a következőket állítják-nincs I. osztályú bizonyíték arra, hogy ajánlásokat tegyen. A II. osztályú bizonyítékok azt sugallják, hogy elkerüljük a CPP > 70 Hgmm-t (a tüdőödéma kockázata túl magas)., Osztály III bizonyítékok arra utalnak, hogy CPP < 50 Hgmm el kell kerülni

főbb Pontok: CPP vs ICP a Traumás Agyi Sérülés

• amíg CPP > 60 Hgmm, ICP-ellenőrzési úgy tűnik, fontosabb, mint tovább növeli a CPP (Class III adatok )
• annak érdekében, hogy tartani ICP < 20 mm Hg, TÉRKÉP 90/CPP 70 vs TÉRKÉP 70/CPP 50 nem más szempontból neurológiai kimenetel