Ashley Gray, MD
Brown University, Emergency Medicine Residency
Eine 60-jährige Diabetikerin wird mit einem Krankenwagen gebracht, nachdem sie sich kurz vor dem Anruf von 911 mit 600 Einheiten subkutanem Humalog injiziert hat. Bei der Ankunft hat sie einen Blutzucker von 31 und hat Tachykardie und Zittern. Was ist der nächste Schritt in der Pflege?

Hintergrund. Insulin wurde erstmals 1921 konzipiert. Seitdem wurden mehrere Analoga und Konzentrationen entwickelt., Mit zunehmender Insulinvielfalt und-verfügbarkeit besteht ein erhöhtes Risiko für toxische Exposition, Missbrauch und Missbrauch. Im Jahr 2013 verzeichnete das US National Poison Data System 6967 Insulinexpositionen, von denen 85,3% Erwachsene waren. Von diesen Fällen waren 4 Todesfälle. Viele Fälle waren unbeabsichtigte Dosierungsfehler; jedoch wurden 10% Fälle als absichtlich gemeldet und stellen ein erhebliches Risiko für Schaden dar2.
Insulin-Überdosierungen haben mehrere Faktoren zu berücksichtigen. Die Verabreichungsmethode kann den Zeitpunkt der Toxizität beeinflussen., Während ein flacher Winkel und eine geringe Tiefe eine langsamere Absorptionsrate erzeugen können, wurde gezeigt, dass tiefe intramuskuläre Injektionen eine schnellere Absorption aufweisen. Injektionsstelle kann auch ein modifizierbarer Faktor sein. Es wurde gezeigt, dass abdominale Injektionsstellen eine schnellere Absorption aufweisen als Extremitätenstellen, und der subkutane Blutfluss kann die Gesamtabsorption2 beeinflussen.
Sowohl die Art des Insulins als auch seine Wirkungsdauer sollten berücksichtigt werden., Während ein Patient nach Beobachtung einer kurzwirksamen Analogexposition nach 6-8 Stunden geklärt werden kann, können länger wirkende Analoga bis zu 18 Stunden vor der medizinischen Clearance beobachtet werden. Bei großen Bolusüberdosierungen wurde jedoch beobachtet, dass die Resorption langsamer ist als bei therapeutischen Dosen. Samuels und Eckel zeigten 1989 eine NPH-Überdosierung mit hypoglykämischen Wirkungen 6 Tage nach der Exposition.
Management von Überdosierung beginnt mit der ersten körperlichen Beurteilung und Blutzuckerspiegel. Hypoglykämie zeigt zunächst autonome Wirkungen und kann schnell zu ZNS-Effekten übergehen., Der Blutzuckerspiegel sollte während der akuten Reanimationsphase in Abständen von 15 Minuten gemessen werden und kann nach der Stabilisierung stündlich verlängert werden. Da Insulin den Fluss von Kalium, Phosphat und Magnesium in die Zellen einleitet, sollte ein BMP regelmäßig überprüft werden3. Die Erschöpfung der Elektrolyte wird nur empfohlen, um niedrige bis minimale Bereiche beizubehalten. Dies soll schnelle Verschiebungen zu Beginn der Behandlung verhindern, wodurch die Elektrolyte wieder aus den Zellen verlagert werden und eine übermäßige Verfügbarkeit entsteht. Insbesondere bei absichtlichen Überdosierungen sollte auch eine gleichzeitige Einnahme in Betracht gezogen werden.,
Behandlung mit Glukose. Die Behandlung von Normoglykämie ist nicht indiziert. Die Gabe von empirischen Dextrosebolzen kann das Auftreten von Hypoglykämie maskieren und Beobachtungszeiten verzerren. Bei leichter Hypoglykämie, mit Glukose 60-70 mg / dl, wird empfohlen, Patienten 15g Kohlenhydrate zu füttern. Moderate Fälle 45-59 mg / dl empfehlen 20g. Weniger als 45 mg / dl erfordern typischerweise 30 g Kohlenhydrataufnahme oder einen Bolus von 25 ml 50% Dextrose IV. Patienten mit schwerer Hypoglykämie oder bewusstlose Patienten sollten 25 ml 50% Dextrose IV erhalten; oder wenn es keinen IV-Zugang gibt, betrachten Sie Glucagon 1 mg IM. Boluses können nach Bedarf wiederholt werden7.,
In der Pädiatrie ist 50% Dextrose angesichts des Risikos einer Extravasation zu konzentriert. Ähnliche Mengen an Glukose können stattdessen in niedrigeren Konzentrationen gegeben werden. Zum Beispiel können 2,5 ml / kg 10% ige Dextrose langsam verabreicht werden, maximale Einzeldosis von 25 g. Glucagon bei einem pädiatrischen Patienten wird bei 0,03 mg/kg1 empfohlen.
Glucagon. Während Glucagon eine hilfreiche Ergänzung sein kann, kann seine Wirkung bei großen Überdosierungen minimiert werden, bei denen die Glykogenversorgung erschöpft ist. Darüber hinaus kann bei Patienten mit chronischer Erschöpfung, wie chronischen Alkoholikern oder zirrhotischen Patienten, ein begrenzter Nutzen bestehen., Glucagon kann für Übelkeit und Erbrechen prädisponieren, und die Patienten sollten so positioniert sein, dass das Aspirationsrisiko minimiert4.
Glukose-infusion. Sollte bei erwachsenen Patienten eine Hypoglykämie bestehen bleiben, wird eine Infusion von 10% Dextrose bei 100cc/h empfohlen. In der Pädiatrie wird empfohlen, Dextrose 6-9mg/kg/Minute, oft mit 10% Dextroselösung, zu infundieren. Wenn keine Normoglykämie erhalten wird, ist die Platzierung der zentralen Linie für die Infusion von 25% Dextrose und bis zu 50% Dextrose der nächste Schritt., Bei höheren Konzentrationen gibt es jedoch eine größere Infusion von freiem Wasser und ein erhöhtes Risiko für Hyponatriämie und zerebrale Toxizität, insbesondere bei pädiatrischen Patienten4.
Ergänzung. Thiamin-Supplementierung sollte für alle Patienten in Betracht gezogen werden, die einen Dextrose-Tropf benötigen. Während es unwahrscheinlich ist, dass einzelne Bolus die Wernicke-Enzephalopathie auslösen, können längere Infusionen die Versorgung beeinträchtigen und sollten ergänzt werden5.
Komplikationen. Die schwerste Morbidität einer Überdosierung ist die hypoglykämische Enzephalopathie. Dies geschieht, wenn keine weitere Glukose – oder Glykogenversorgung für das Gehirn vorhanden ist., Unbehandelte, irreversible Schäden können innerhalb von 7 Stunden nach der Überdosierung auftreten. Es wurde gezeigt, dass tiefere und längere Überdosierungen eine höhere Neigung zur hypoglykämischen Enzephalopathie haben. Darüber hinaus deuteten niedrige Milchsäurespiegel und erhöhte Temperaturen auf schlechtere Ergebnisse hin8. Die Behandlung des enzephalopathischen Patienten sollte je nach Bedarf eine Erhöhung des Bettes, eine Blutdruckkontrolle und Mannitol umfassen. Es sollten nur die höchsten Dextrosekonzentrationen verwendet werden, um das Infusionsvolumen zu minimieren.
Überwachung nach der Behandlung., Patienten, die überleben und von einem Dextrose-Tropf entwöhnt werden, müssen nach Beendigung des Tropfens 12 Stunden lang überwacht werden. Große Überdosierungen rechtfertigen oft eine toxikologische Beratung. Insbesondere wenn der Patient nicht Diabetiker ist oder ein nicht insulinabhängiger Diabetiker ist, kann die Entwöhnung von einem Dextrosetropfen durch die endogene Insulinfreisetzung des Patienten kompliziert sein. In einigen Fällen wurde Octreotid verwendet, um die endogene Insulinversorgung zu unterdrücken. Ein c-Peptid kann auch eine hilfreiche Ergänzung zur Differenzierung des anfänglichen Insulinbolus gegenüber der intrinsischen Freisetzung des Patienten sein2.,
Insgesamt kann Insulin Überdosierung ein sehr überlebensfähiges Ereignis sein. Ein frühes Management mit oraler Verabreichung von Kohlenhydraten oder IV-Dextrose kann Hyperinsulinämie überwinden, und Patienten, wie die oben genannte, haben oft gute Ergebnisse.