Servier – Phlebolymphologie

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Neslihan ZEHRA GÜLTAPLÝ,
Aydýn KURT,
Ali ÝPEK,
Mehmet GÜMÜP,
Kemal Rýdvan YAZÝCÝOPLU,
Gülçin DILMEN,
Ýsmet TAP

ZUSAMMENFASSUNG

Zweck: Bestimmung der Häufigkeit von Becken-Krampfadern mit transvaginalem Ultraschall und damit verbundener venöser Insuffizienz der unteren Extremitäten mit Doppler-Ultraschall bei Frauen mit chronischen Beckenschmerzen unbestimmten Ursprungs.,

Insgesamt 100 Frauen mit chronischen Beckenschmerzen unbestimmten Ursprungs von mehr als 6 Monaten wurden in die Studie einbezogen. Das Vorhandensein anechogener und nicht pulsierender Gefäßstrukturen, die eine Strömung im Doppler-Ultraschall mit einem Durchmesser von >5 mm bei parauterinen und paraovarischen Lokalisationen nachweisen, wurde als Beckenkrampfadern akzeptiert. Bei allen Patienten wurden venöse Systeme der unteren Extremitäten mit Doppler-Ultraschall untersucht, um eine mögliche assoziierte venöse Insuffizienz zu beurteilen. Der Chi-Quadrat-Test wurde für die statistische Analyse verwendet.,

ERGEBNISSE

Beckenkrampfadern wurden mit transvaginalem Ultraschall bei 30 von 100 Patienten entdeckt. Es wurde gezeigt, dass diese Assoziation statistisch signifikant ist. Bei 21 dieser 30 Patienten wurden auch verschiedene Grade einer assoziierten venösen Insuffizienz der unteren Extremität entdeckt.

SCHLUSSFOLGERUNG

Diese Studie hat gezeigt, dass Beckenkrampfadern bei Frauen mit chronischen Beckenschmerzen nicht selten sind und in den meisten Fällen mit venöser Insuffizienz der unteren Extremitäten einhergehen., Da die Diagnose einer venösen Insuffizienz der unteren Extremität eine wichtige Rolle bei der Entscheidung über den Behandlungsverlauf spielt, muss der Doppler-Ultraschall der unteren Extremitäten bei der Entdeckung von Beckenkrampfadern in die Bewertung einbezogen werden.

EINLEITUNG

Chronische Beckenschmerzen sind eine häufige Erkrankung bei Frauen und stören die täglichen Aktivitäten erheblich. Obwohl eine Dilatation des breiten Bandes und der Plexus ovarialis als Ursache des Schmerzes identifiziert wurde, wird sie aufgrund der Schwierigkeit der Diagnose und Behandlung1,2 in der Regel nicht berücksichtigt., Beckenvenöse Stauungen und Beckenvarizen wurden zunehmend als Ursachen für chronische Beckenschmerzen identifiziert. Obwohl ein normaler Beckenvenenplexus sonographisch als eine oder zwei kleine, glatte röhrenförmige Strukturen mit einem Durchmesser von <5 mm erscheint, erscheinen Beckenvarizen typischerweise als parauterine oder paraovarische erweiterte und gewundene Gefäßsegmente und echoreiche Strukturen, die >5 mm Durchmesser sind2-5., Da die transvaginale Sonographie (TVUS) ein nichtinvasives, kostengünstiges und relativ einfaches Verfahren ist, wurde sie für die Diagnose von Beckenkrampfadern weithin akzeptiert und ist das am häufigsten verwendete Diagnosewerkzeug5-7. Beckenvarizen sind häufig mit Varizen der Vulva, des Perineals und der unteren Extremität verbunden2, 3,8,9. Nach bestem Wissen gibt es keine Studien über die Häufigkeit, mit der Beckenvarizen mit venöser Insuffizienz der unteren Extremitäten assoziiert sind.,

MATERIALIEN UND METHODEN

Hundert Frauen im Alter zwischen 22 und 52 Jahren (Mittelwert 38 Jahre), die zwischen dem 1.Februar und dem 1. Mai 2004 chronische Beckenschmerzen unbestimmten Ursprungs hatten, die länger als 6 Monate andauerten, wurden in die Studie einbezogen. In keinem der Fälle wurde zuvor eine venöse Insuffizienz der unteren Extremitäten diagnostiziert.

Die Studie entsprach den Grundsätzen der Deklaration der World Medical Association von Helsinki und informierte Zustimmung wurde von jedem Subjekt erhalten., Ein institutioneller Ethikrat war zum Zeitpunkt der Studie nicht eingerichtet worden. Das Alter und die Anzahl der Geburten jedes Patienten wurden vor der Ultraschalluntersuchung festgestellt. Hochauflösende 6,5 MHz transvaginale und 7,5 mm lineare Sonden sowie ein Shimadzu SDU-2200 wurden bei den Ultraschalluntersuchungen eingesetzt. Anfangs wurde TVUS durchgeführt. Vor der Untersuchung entleerten die Patienten ihre Harnblase. Untersuchungen wurden durchgeführt, wenn sich die Probanden in Rückenlage mit Knien in 30-45 Grad Flexion befanden. Die Endometriumdicke wurde festgestellt und, wenn vorhanden, Uterus-und Eierstockanomalien wurden aufgezeichnet., Das Vorhandensein eines nicht pulsierenden Flusses in erweiterten Venen wurde durch Doppler-Ultraschall gezeigt. Das Vorhandensein von parauterinen oder paraovarischen kreisförmigen oder linearen, nichtpulsatilen echoreichen Strukturen,die >5 mm waren, wurde als Beckenvarices2, 7 akzeptiert (Abbildungen 1 und 2).

Abbildung 1: a, b. Graustufen-Ultraschalluntersuchung (a) der Beckenregion bei einer 45-jährigen Frau zeigt serpiginöse Strukturen, von denen angenommen wird, dass sie Krampfadern sind. Farb-und Duplex-Doppler-Ultraschall (b) zeigt den venösen Fluss innerhalb dieser Strukturen.,

Abbildung 2: Krampfadern um den rechten Eierstock mit Venenfluss bei Doppler-Ultraschalluntersuchung sind bei einer 34-jährigen Frau zu sehen (Venendurchmesser: 5,4 mm).

In der zweiten Phase wurde das Venensystem der unteren Extremitäten mit Doppler-Ultraschall untersucht., Die gemeinsame Femoralvene (CFV), die oberflächliche Femoralvene (SFV), die tiefe Femoralvene (DFV), die Poplitealvene (PV), die lange saphenöse Vene (LSV) und die kurze saphenöse Vene (SSV) wurden in Graustufen mit Patienten in Rückenlage entsprechend der Wandstruktur, der intraluminalen Echogenität, dem Durchmesser und der Kompressibilität untersucht. Später wurden Farb-und Spektraluntersuchungen venöser Strukturen durchgeführt., In der Literatur wurde gezeigt, dass es keine absolute Grenze für die Refluxdauer gibt und sich die Dauer des Reflux in Abhängigkeit von der Position des Patienten, dem Durchmesser des Lumens sowie der Anzahl und Lokalisation der Venenklappen ändert. Im Allgemeinen wurde eine Dauer von 0,5-1 sec als pathologisch vorgeschlagen.10 In dieser Studie akzeptierten wir den inversen Fluss >0.7 sec mit mechanischer Kompression und Valsalva-Manöver als pathologisch., Um den Zusammenhang zwischen Beckenvarizen und venöser Insuffizienz der unteren Extremitäten und den Zusammenhang mit der Anzahl der Entbindungen zu bewerten, wurde der statistische Chi-Quadrat-Test verwendet.

ERGEBNISSE

Der Durchmesser der Beckenvenen betrug >5 mm bei 30 von 100 Patienten. In 21 dieser 30 wurde eine gleichzeitige venöse Insuffizienz der unteren Extremitäten festgestellt. Obwohl bei 6 Patienten der Durchmesser der Beckenvene <5 mm betrug, wurde eine venöse Insuffizienz der unteren Extremitäten beobachtet., Bei 64 Patienten, bei denen der Durchmesser der Beckenvene <5 mm betrug, wurde keine venöse Insuffizienz beobachtet (Tabelle 1). Die statistische Analyse ergab (C=0,05 Konfidenzintervall; C=34; 29> X2 0,95; 1=3,84)eine signifikante Beziehung zwischen dem Vorhandensein von Beckenvarizen und dem Vorhandensein einer venösen Insuffizienz der unteren Extremitäten.

Tabelle 1: Verteilung der Patientenzahl nach Beckenstauung und Veneninsuffizienz.,

Während der Durchmesser der Beckenvenen bei 13 Patienten bilateral >5 mm betrug, waren sie bei 10 Patienten rechtsseitig und bei 7 Patienten linksseitig. Bei 9 von 21 Patienten mit gleichzeitiger venöser Insuffizienz waren erweiterte Beckenvenen bilateral, bei 7 Patienten links und bei 5 rechts. Bei 21 Patienten mit begleitenden Beckenvarizen und Insuffizienz der unteren Extremitäten wurde eine Insuffizienz beim CFV von 16 Patienten, LSV von 7, DFV von 2, SFV von 2, PV von 3 und beim SSV von 1 Patienten beobachtet (Abbildung 3).,

Abbildung 3: Verteilung der venösen Insuffizienz der unteren Extremitäten innerhalb der Gruppe der Frauen mit Beckenstauung.

Unter 30 Patienten mit einem Durchmesser von >5 mm im TVUS hatten 24 normale TVUS-Befunde, 3 Myomherde, die aufgrund ihrer Größe und ihres Aussehens möglicherweise die Ursache für Beckenschmerzen waren, und 3 hämorrhagische Ovarialzysten mit einem Durchmesser von >3 cm. In dieser Studiengruppe wurde kein retrovertierter Uterus nachgewiesen (Abbildung 4).,

Abbildung 4: TVUS Befunde von Patienten mit Beckenschmerzen und Becken-Staus.

Unter 70 Patienten, deren Durchmesser der Beckenvenen <5 mm betrug, hatten 50 normale TVS-Befunde, 7 Myomherde, die aufgrund ihrer Größe und ihres Aussehens möglicherweise die Ursache für Beckenschmerzen waren, 11 hatten komplizierte Ovarialzysten, die >3 cm im Durchmesser waren, und 2 Patienten hatten retrovertierte uteri (Abbildung 5).

Abbildung 5: TVUS-Befunde von Patienten ohne Beckenschmerzen und Beckenstauung.,

Die mittlere Endometriumdicke betrug 9,2 mm bei Patienten mit Beckenvarizen und 6,7 mm bei Patienten, die dies nicht taten. Die durchschnittliche Anzahl der Entbindungen betrug 2 (Bereich, Bereich) in der Studiengruppe, die sich aus 5 nulliparen und 95 multiparen Frauen zusammensetzte. Beckenvarizen wurden bei 18 von 63 Patienten mit weniger als 2 Geburten und bei 12 von 37 Patienten mit mehr als 2 Entbindungen beobachtet (Tabelle 2). Es gab keinen statistischen Zusammenhang zwischen Beckenvarizen und der mittleren Anzahl von Lieferungen (C=0,039; 79<2 0,95; 1=3,84).,

Tabelle 2: Verteilung der Fälle mit und ohne Beckenvarizen nach Anzahl der Lieferungen.

DISKUSSION

Chronische Beckenschmerzen machen 10% bis 40% aller Präsentationen in der ambulanten Geburtshilfe und Gynäkologie aus7,11,12. Beckenschmerzen bei Frauen sind eine häufige Erkrankung, die verschiedene Ursachen haben kann. Die häufigsten Ursachen sind Beckenvarikozele, Endometriose, Beckenadhäsionen, atypische Menstruationsschmerzen, urologische Probleme, spastisches Dickdarmsyndrom und psychosomatische Störungen7., Dilatation von breiten Band – und Ovarialplexusvenen und das Vorhandensein einer inkompetenten Ovarialvene stellen eine spezifische Einheit dar, die als Pelvic Congestion Syndrome (PCS) oder Becken Varicocele1 bekannt ist. Es wurde berichtet,dass Beckenvarikozele bei 10% der allgemeinen weiblichen Bevölkerung und bei etwa der Hälfte der Frauen mit chronischen Beckenschmerzen2, 7 auftritt. Schmerzen infolge einer Verstopfung des Beckens nehmen mit Müdigkeit, Koitus und Zuständen zu, die den intraabdominalen Druck erhöhen, wie Gehen, Beugen, schweres Heben und längeres Sitzen während der prämenstruellen Periode., Chronische Beckenschmerzen sind im Allgemeinen einseitig2, 3,8, 9. Beckenstauung wird meist bei Multiparas diagnostiziert. Während der Schwangerschaft erweitert sich die Ovarialvene und ermöglicht eine 60-fache Erhöhung des Blutflusses, was als eine der wichtigsten Ursachen für venöse Insuffizienz betrachtet3,13. In unserer Studiengruppe mit einer mittleren Anzahl von Entbindungen von 2 (Bereich, Bereich) wurden Beckenvarizen bei 18 (28, 5%) der 63 Frauen mit <2 Entbindungen und bei 12 (3, 4%) mit >2 Geburten beobachtet., Die statistische Analyse ergab keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der Stauung des Beckens und der durchschnittlichen Anzahl der Geburten.

Die venöse Drainage der Ovarialvenen erfolgt über den Plexus ovarialis, der sich auf Höhe des breiten Bandes mit dem Plexus uterus verbindet. Im Allgemeinen verlässt eine einzelne Ovarialvene den Plexus ovarialis und steigt im Verlauf des Psoas-Muskels nach oben auf und fließt in die linke Nierenvene auf der linken Seite und in die Vena cava inferior (IVC) auf der rechten Seite., Manchmal verlässt mehr als eine Ovarialvene den Ovarialplexus und sie vereinigen sich, bevor sie in die IVC oder linke Nierenvene abfließen. In Autopsieserien fehlten Klappen im oberen Teil der Ovarialvenen auf der rechten Seite in 6% und auf der linken Seite in 15% der Studienpopulation. Es wird angenommen, dass das Vorhandensein einer Beckenstauung bei nulliparen Frauen mit dem angeborenen Fehlen dieser Klappen verbunden ist3., Obwohl invasive Methoden wie Vulva-Phlebographie, transuterine Venographie, retrograde Phlebographie und selektive Ovarialvenographie bei der Diagnose von Beckenstauung verwendet wurden, wurden alle diese Methoden, mit Ausnahme der selektiven ovarialven Venographie, aufgegeben. Selektive Ovarialvenographie wird nur bei Patienten verwendet, die eine endovaskuläre Intervention haben. Die selektive Ovarialvenographie wird in örtlicher Betäubung durchgeführt. Nach Ausschluss der Möglichkeit einer Schwangerschaft wird die Oberschenkelvene mit der Saldinger-Technik katheterisiert., Die linke Ovarialvene, die in die linke Nierenvene abfließt, wird selektiv fluoroskopisch katheterisiert, und es wird nichtionisiertes Kontrastmittel mit geringer Osmolalität verabreicht. Röntgenaufnahmen werden mit dem Patienten in der Semierektposition gemacht. Das gleiche Verfahren wird auf die rechte Ovarialvene angewendet, da sie auch in die rechte Nierenvene abfließen kann8.

Zur Zeit nimmt die Verwendung von transabdominaler Sonographie, TVUS, Spiral-Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MR) zu diagnostischen Zwecken4, 8,13,14., Es gibt auch Studien, die berichten,dass Reflux in der linken Ovarialvene mit CT und MR imaging3, 15 nachgewiesen werden kann. Mit der Verwendung von Multidetektor-CT (MDCT) kann ein größerer Bereich in der gleichen Phase abgebildet werden wie Spiral-CT. Der Rückfluss des Kontrastmittels in die linke Nierenvene tritt im Allgemeinen in der kortikomedullären Phase auf, dh in der arteriellen Phase. Wenn sich das Kontrastmittel im arteriellen System befindet und sich die Nierenvenen in der arteriellen Phase befinden, zeigt die gleichzeitige Trübung der Ovarialvenen einen Rückfluss in die Ovarialvene., Es ist nicht genau, jeden Fall zu diagnostizieren,der bei CT-oder MR-Untersuchungen einen Rückfluss in die Ovarialvene als Beckenstauung zeigt, da Studien gezeigt haben, dass Reflux bei 40% bis 60% der asymptomatischen Frauen gefunden wird3, 16. Beckenvarizen können effizient in 3-dimensionalen T1-gewichteten Gradienten-Echo-MR-Sequenzen nach der Verabreichung von intravenösem Gadolinium visualisiert werden, und der Fluss in den Beckenvarizen erscheint in hoher Signalintensität17.

die Pathogenese der Becken-Staus ist multifaktoriell., Hiromura et al. zeigten, dass eine Stenose der linken Nierenvene auf aortomesenterischer Ebene einen Rückfluss in die linke Ovarialvene und die Entwicklung venöser Kollateralstrukturen verursachen kann16. Eine Stenose der linken Nierenvene auf aortomesenterialer Ebene kann auch als sekundär zur Kompression der oberen Mesenterialarterie angesehen werden, die als Nussknacker-Syndrom bekannt ist und durch intermittierende grobe Hämaturie sekundär zur linken Nierenvenenhypertonie gekennzeichnet ist., Ein Anstieg des venösen Druckgradienten zwischen der linken Nierenvene und IVC über 1-3 mm Hg führt zur Entwicklung von Kollateralvenen und umgekehrtem Fluss. Bei Verdacht auf Ultraschall -, CT-und MR-Befunde sollte die Diagnose durch retrograde Nierenvenographie durch Messung des Druckgradienten zwischen der linken Nierenvene und IVC bestätigt werden., Es wird angenommen, dass der Grund, warum die meisten Patienten nach einer Stenose auf aortomesenterischer Ebene asymptomatisch beim Ovarialreflux bleiben, mit der Tatsache zusammenhängt, dass der venöse Druckgradient nicht wie beim Nussknacker ansteigt syndrome16.In zusätzlich kann eine Beckenstauung auch sekundär zu einer retroaortalen linken Nierenvene auftreten, bei portaler Hypertonie und erworbenem Vena cava-Syndrom<18.

Die Ursache der Beckenvenenerweiterung ist nicht klar definiert., Hormonelle Faktoren tragen zur Vasodilatation bei und Beckenvenen sind hohen Dosen von Eierstockhormonen ausgesetzt. Östrogen ist ein potenter Vasodilatator. Dieser Effekt tritt durch verschiedene Mechanismen auf, und es ist bekannt, dass Östrogenrezeptoren auf menschlichen Gefäßzellen existieren. Östrogen verursacht auch Salpetersäuresekretion, die Entspannung der glatten Muskulatur durch Stimulierung der Stickoxid-Synthase verursacht. Stickoxid erweitert nicht nur die Uterusgefäße, sondern verursacht auch Beckenschmerzen, die durch Stickoxid-Inhibitoren blockiert werden können. Es gibt jedoch keine Hinweise auf den Anstieg des Östrogens im peripheren Blut., Es gibt indirekte Auswirkungen von Östrogen auf Beckenorgane. Ultraschalluntersuchungen haben eine signifikante Zunahme der Dicke und Größe des Endometriums bei Beckenkongestion17 gezeigt. In der vorliegenden Studie betrug die mittlere Endometriumdicke 9,2 mm in der Gruppe mit Beckenvarizen und 6,7 mm in der Gruppe ohne Beckenvarizen. Dies unterstützt die Vorstellung, dass hormonelle Faktoren bei einer Verstopfung des Beckens wichtig sind.

TVUS wird in großem Umfang verwendet, da es kostengünstig und nichtinvasiv ist2., TVUS kann bei Patienten angewendet werden, die ambulant betreut werden, und eine detaillierte Untersuchung kann innerhalb von nur 15 Minuten abgeschlossen werden20. In TVUS ist keine volle Blase erforderlich. TVUS ist im Vergleich zur transabdominalen Sonographie bei übergewichtigen Patienten, Patienten mit einer Inzisionsnarbe und Patienten, die hysterektomiert sind5, vorteilhafter. Beckenstrukturen werden aufgrund der Nähe der Vaginalsonde zur Gebärmutter und zu den Eierstöcken mit einer höheren Auflösung untersucht., Beckenvarizen werden bei TVUS als multiple erweiterte Venen beobachtet, die >5 mm im Durchmesser haben, sich innerhalb des breiten Uterusbandes befinden und verschiedene venöse Doppler-Ultraschallsignale aufweisen. In einer Studie an 35 Frauen, deren adnexale Venendurchmesser >5 mm in TVUS gemessen haben, identifizierten Giacchetto et al Reflux in den Ovarialvenen mit retrograder Venographie2. Aus diesem Grund wurde TVUS als nichtinvasive Methode bei der Diagnose von Beckenstauung und Varikozele1,2 empfohlen.,

In der vorliegenden Studie wurde festgestellt, dass der Durchmesser der Beckenvenen bei 30 von 100 Frauen mit Beckenschmerzen >5 mm betrug. Bei 24 dieser Patienten (80%) wurde keine andere Pathologie gefunden, die Beckenschmerzen verursacht haben könnte. Beckenschmerzen bei diesen Patienten galten als sekundär zur Verstopfung des Beckens. Bei 50 Patienten mit Beckenschmerzen wurden keine Beckenkrampfadern festgestellt.

Die Embolisation oder Ligatur der Ovarialvene zeigt gute Ergebnisse bei der Ovarialvarikozele., Kombinierte extraperitoneale Venenligatur und Ligatur der Äste der inneren Iliakalvene zeigten sich in 77% der Fälle als heilend, während 58% der Fälle erfolgreich mit Ovarialvenenembolisierung23 behandelt wurden. Neben der Ligatur der Uterusvenen, die in Bezug auf die Ovarialvene sind,liefert die Varizektomie von Vulva-und Beinvarizen gute Ergebnisse9, 19.

Beckenvarizen sind häufig mit Varizen der Vulva, des Perineals und der unteren Extremitäten2, 3,9 assoziiert., Die Klappeninsuffizienz des Beckenvenensystems, wie in den inneren und äußeren Beckenvenen, spielt eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie der beckenvenösen Kongestion3. Obwohl in der Literatur berichtet wird, dass Varizen der unteren Extremitäten Beckenvarizen begleiten, gibt es nach bestem Wissen keine Studie zur Häufigkeit dieser Assoziation. In der vorliegenden Studie beobachteten wir bei 21 von 30 (70%) Patienten mit Beckenvenen >5 mm Durchmesser eine venöse Insuffizienz in unterschiedlichem Ausmaß in CFV, DFV, SFV, LSV, SSV und PV., Während eine venöse Insuffizienz der unteren Extremitäten am häufigsten beim CFV (bei 52% der Frauen) beobachtet wurde, wurde sie auch beim LSV (23%), PV (10%), DFV (6%), SFV (6%) und SSV (3%) beobachtet. Bei 6 Patienten mit Beckenschmerzen und Insuffizienz der unteren Extremitäten betrug der Durchmesser der Beckenvene <5 mm. Die statistische Analyse zeigte einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein von Beckenvarizen und dem Vorhandensein einer Insuffizienz der unteren Extremitäten. Daher sollte in Gegenwart von Beckenvarizen auch eine Insuffizienz der unteren Extremitäten untersucht und, falls vorhanden, behandelt werden.,