Frau A, eine 39-jährige verheiratete Mutter von 3 Kindern im Alter von 5 Jahren, 3 Jahren und 8 Wochen, präsentierte dem psychiatrischen Notdienst (PES) Beschwerden über aufdringliche Gedanken, sich selbst und ihre Kinder zu verletzen, Angstzustände und Depressionen zu verschlimmern. Sie berichtete, dass ihre Angst begonnen hatte, als sie erfuhr, dass sie schwanger war und ihre Schwangerschaft durchdauerte, was ungeplant war., Sie machte sich ständig Sorgen darüber, wie sie effektiv Eltern werden würde 3 Kinder und wie sie und ihr Mann finanziell zurechtkommen würden.

Seit der Geburt des Kindes hatte sie ständige obsessive Wiederkäuen über ihre schlechten mütterlichen Fähigkeiten und darüber, dass sie das Haus nicht sauber halten konnte. In der vergangenen Woche hielten diese Gedanken sie nachts wach: Ihr Schlaf war auf 2 bis 3 Stunden pro Nacht gesunken. Sie begann auch aufdringliche Gedanken zu haben, die sie als „fremd“ bezeichnete. Zu den Gedanken gehörte, sich selbst, das Baby und ihre anderen Kinder verletzen zu wollen., Obwohl sie sagte, dass sie ihre Kinder liebte und das Gefühl hatte, dass sie niemals etwas tun konnte, um sie zu verletzen, begannen diese Gedanken sie zu erschrecken.

Sie begann zu denken, dass ihre Kinder ohne sie besser dran wären. Sie fühlte sich „außer Kontrolle“, war weinerlich und erlebte manchmal Kurzatmigkeit und Brustbeschwerden. Sie stillte, was auch zu ihrer Schlafstörung beitrug. Sie gab an, dass sie sich deprimiert und hoffnungslos fühlte und dachte, dass sie „niemals verraten würde.“Sie leugnete manische oder psychotische Symptome.,

Diagnostische Überlegungen

Zum Zeitpunkt der Präsentation war das Hauptanliegen des Patienten Angst. Daher begannen wir nach dem Interview den Diagnoseprozess mit Überlegungen zur generalisierten Angststörung (GAD), Panikstörung und Zwangsstörung (OCD). GAD war die erste Überlegung, weil ihre übermäßige Angst seit mehr als 6 Monaten aufgetreten war und über die normalen mütterlichen Ängste in Bezug auf die Geburt eines Kindes hinausging., Sie hatte trotz einer gelegentlichen schweren Angstattacke keine wiederkehrenden Panikattacken oder Angst vor einem erneuten Auftreten eines Angriffs, als sie ihre Besorgnis als „außer Kontrolle geraten“ beschrieb.“

Um Zwangsstörungen auszuschließen, mussten wir feststellen, ob ihre aufdringlichen Gedanken egodystonisch waren, ob sie erfolglos versucht hatte, sie zu unterdrücken, und ob sie ihre erhebliche Angst verursachten. Während die Gedanken, ihren Kindern Schaden zuzufügen, diese Kriterien erfüllten, bezog sie den Beginn dieser Gedanken eindeutig auf die letzten 2 Wochen, als sie auch depressive Symptome verspürte., Ihre depressiven Symptome bestanden aus verminderter Konzentration, Verlust des Interesses und verminderter Energie, vermindertem Schlaf, depressiver Stimmung, Hoffnungslosigkeit und schwerer Schuld daran, eine schreckliche Mutter zu sein.

Bevor eine Schlussfolgerung gezogen werden konnte, dass Frau A eine schwere depressive Störung (MDD) mit postpartalem Beginn und GAD hatte, war eine weitere Bewertung erforderlich, um eine postpartale Psychose-insbesondere eine bipolare Störung-auszuschließen. Diese Störungen können sich insbesondere in der postpartalen Phase als Angstzustände und Depressionen tarnen., Um diese und andere mögliche Ursachen ihrer schweren Symptome vollständig anzugehen, waren weitere Informationen zu jeder Vorgeschichte dieser Symptome oder anderer Episoden erforderlich.Familienanamnese; Krankengeschichte; Schilddrüsenfunktion; und Drogen -, Koffein -, Tabak-und Alkoholkonsum. Weitere Untersuchungen psychosozialer Faktoren, einschließlich Gewalt gegen intime Partner, Das könnte zu ihrer Krankheit beitragen, war ebenfalls erforderlich.

Während der weiteren Auswertung berichtete Frau A über eine Vorgeschichte von 1 früheren Depressionsepisode, als sie 22 Jahre alt war und sich in 6 Monaten mit Hilfe unterstützender Beratung löste., Sie hatte keine postpartale Depression in der Vorgeschichte, berichtete jedoch, dass ihre Mutter an einer postpartalen Depression gelitten hatte, die einen stationären psychiatrischen Krankenhausaufenthalt erforderte.

Frau A gab zu, ein „Perfektionist“ zu sein und beschäftigte sich oft mit Planung und Listenerstellung. Sie sagte, dass sie bis zu ihrer dritten Schwangerschaft „alles zusammenhalten“ konnte. Zu Beginn der Schwangerschaft hatte ihr Mann Bedenken geäußert, dass sie die zusätzliche Belastung eines dritten Kindes finanziell nicht bewältigen könnten. Sie erinnerte sich, dass dies die Zeit war, in der ihre ängstlichen Wiederkäuen unerträglich wurden., Ihr Geburtshelfer verschrieb Paroxetin während ihres siebten Schwangerschaftsmonats, als sie berichtete, dass sie sich aufgrund einer Verschlechterung der Angstzustände „verzweifelter“ fühlte. Sie fürchtete die Auswirkungen von Medikamenten auf ihr sich entwickelndes Kind und setzte das Medikament nach 1 Woche ab. Ihr Geburtshelfer verschrieb Sertralin, 50 mg / d, wegen des erhöhten Weinens 1 Woche vor der Präsentation des Patienten beim PES. Sie glaubte nicht, dass das Medikament half und befürchtete die Auswirkungen auf ihr stillendes Kind.,

Eine gründliche Bewertung, einschließlich eines vollständigen Blutzellgrades, eines Blutchemie-Panels, Schilddrüsenfunktionstests, Tests des Vitamin B12-und Folatspiegels sowie einer körperlichen Untersuchung, war beitragsfrei.

Behandlungsoptionen

Behandlungsoptionen für MDD und GAD wurden überprüft. Im Rahmen einer gründlichen Risiko-Nutzen-Analyse wurden die Risiken unzureichend behandelter Angstzustände und Depressionen sowie die Risiken von Medikamenten für die Mutter und das stillende Kind mit der Patientin und ihrem Ehemann besprochen., Die Patientin und ihr Ehemann waren sich einig, dass ihr hohes Maß an Angst, Schwere der Not, Schlafmangel und aggressive Gedanken von großer Bedeutung waren und sofortige Aufmerksamkeit rechtfertigten.

Zu den Behandlungsoptionen gehörten ein freiwilliger stationärer Krankenhausaufenthalt, die Aufnahme in die erweiterte Beobachtungseinheit im PES, ein teilweiser Krankenhausaufenthalt oder eine ambulante Behandlung., Aufgrund ihrer Funktionsunfähigkeit, ihrer schweren Schlafstörungen, der aggressiven Gedanken und der starken Angstzustände wurde sie in die erweiterte Beobachtungseinheit eingeliefert, wo sie unter Aufsicht in einer sicheren Umgebung Medikamente erhielt. Sie wurde täglich für 3 Tage bewertet. Hätten sich ihre Symptome bis zum 3. Tag nicht verbessert, wäre möglicherweise eine Aufnahme in die stationäre psychiatrische Abteilung erforderlich gewesen.

Medikamentenoptionen wurden ebenfalls mit dem Patienten besprochen. Die erste Empfehlung war, das Sertralin auf ein therapeutisches Niveau zu erhöhen., Es wurde erklärt, dass sie, obwohl sie noch keine Wirkung verspürt hatte, möglicherweise von einer Dosiserhöhung profitieren konnte. Frau A wollte weiter stillen und war besorgt über eine solche Zunahme. Eine Risiko-nutzen-Diskussion, überprüft die aktuellen Daten bezüglich der Auswirkungen von unbehandelten postpartalen depression und Angst auf die kindliche Entwicklung, den nutzen und die Nebenwirkungen der Medikamente für die Mutter, und der begrenzten Daten über die kurz – und langfristige Folgen für einen Säugling von der Exposition gegenüber dem Medikament durchgeführt wurde., Die Patientin stimmte zu, ihre Dosis von Sertralin auf 100 mg/d zu erhöhen. Die Risiken, Vorteile und Nebenwirkungen von Benzodiazepinen während der Stillzeit wurden ebenfalls diskutiert. Es wurde beschlossen, Clonazepam, 0,25 mg dreimal täglich, für einen kurzen Zeitraum zu verwenden.

Die Symptome der Patientin nahmen während ihres längeren Beobachtungsaufenthalts signifikant ab. Sie praktizierte Entspannungstechniken wie tiefes Atmen mit einer psychiatrischen Krankenschwester. Ihr Schlaf normalisierte sich; Die aufdringlichen Gedanken, ihre Kinder zu verletzen, wurden seltener und weniger prominent., Sie fürchtete nicht mehr, dass sie auf diese Gedanken einwirken würde. Obwohl sie weiterhin Sorgen hatte, war sie zukunftsorientiert. Sie und ihr Mann beschlossen, ihre Mutter kommen zu lassen, um bei der Familie zu bleiben, um mit den Kindern zu helfen, und ihr Mann stimmte zu, mehr im Haus zu helfen.

Aufgrund des Grades ihrer Symptome bei der Entlassung wurde die Patientin an das partielle Krankenhausaufenthaltsprogramm (PHP) überwiesen., In diesem Programm konnte sie abends und am Wochenende nach Hause zurückkehren und Zeit mit ihrer Familie verbringen, profitierte jedoch von der verstärkten Unterstützung, Struktur, intensiven Psychotherapie, psychoedukativen Gruppen und Qualifikationsgruppen, die durch das PHP bereitgestellt wurden. Sie erhielt auch die Telefonnummer einer postpartalen Selbsthilfegruppe in der Gemeinde.

DISKUSSION

Während der postpartalen Phase sind Frauen besonders anfällig für psychiatrische Störungen, insbesondere Depressionen und Angststörungen.,aber diese Frauen stehen oft vor dem Dilemma, ob sie Psychopharmaka einnehmen sollen, während sie ihre Säuglinge weiter stillen. Die psychische Gesundheit der Mutter ist in solchen Fällen äußerst wichtig, um sie zu schützen. Die möglichen nachteiligen Auswirkungen von unbehandeltem mütterliche psychische Erkrankungen auf Kind-Bindung und-Entwicklung und die Auswirkungen von unbehandelten Erkrankung auf die Mutter, die angegangen werden müssen.,5

Obwohl die Vorteile der Muttermilch für die Entwicklung von Säuglingen gut dokumentiert sind, müssen Frauen auf Alternativen zum Stillen aufmerksam gemacht werden, z. B. Nahrungsergänzung, Pumpen und Entleeren während der Spitzenwerte der Muttermilchmedikation. Das Verständnis von Alternativen ist von größter Bedeutung, da das Stillen erfordert, dass die Mutter 24 Stunden am Tag „auf Abruf“ ist. Dies kann einen erhöhten Druck auf die Mutter ausüben und ihren Schlafzyklus stören. Wenn Sie dies mit Frauen besprechen, können sie Schuldgefühle lindern und ihnen die „Erlaubnis“ erteilen, ihr Kind nicht zu stillen oder dies nicht ausschließlich zu tun.,

Daten aus einer kürzlich von Weissman und Kollegen durchgeführten Überprüfung6 legen nahe, dass es unwahrscheinlich ist, dass gestillte Säuglinge, die Nortriptylin, Paroxetin oder Sertralin ausgesetzt sind, nachweisbare oder erhöhte Plasmaspiegel entwickeln, während Säuglinge, die Fluoxetin ausgesetzt sind, ein höheres Risiko für die Entwicklung erhöhter Spiegel zu haben scheinen, insbesondere nach pränataler Exposition oder wenn die Arzneimittelspiegel in der Muttermilch hoch sind (Tabelle 1). Citalopram kann bei einigen Säuglingen zu erhöhten Spiegeln führen, insbesondere wenn die mütterliche Dosis oder der Muttermilchspiegel hoch ist., Kurzfristige, aber potenziell schwerwiegende Nebenwirkungen der Exposition des Stillens gegenüber Antidepressiva wurden in Einzelfallberichten festgestellt.6 Wenige Studien befassen sich mit Langzeitwirkungen und den Auswirkungen auf die Gehirnentwicklung von Säuglingen, die Antidepressiva über die Muttermilch ausgesetzt sind.6

Das Risiko des Stillens während der Einnahme von Benzodiazepinen bleibt ein umstrittenes und unterrepräsentiertes Thema. Nach den begrenzten verfügbaren Daten wird Diazepam während des Stillens nicht empfohlen, da es sich beim Säugling ansammeln und Lethargie, Sedierung und Gewichtsverlust verursachen kann (Tabelle 2).,7 Daten zu Clonazepam und Lorazepam legen nahe, dass ihre Anwendung während der Stillzeit relativ sicher ist, aber Bedenken hinsichtlich der Sedierung von Säuglingen und Müttern bleiben ein Risiko, das diskutiert werden muss.7 Das Drogenkomitee der American Academy of Pediatrics hat viele anxiolytische Medikamente und Antidepressiva als „Medikamente“ eingestuft, deren Wirkung auf stillende Säuglinge unbekannt ist, die jedoch besorgniserregend sein können.“8 Mütter müssen diese Informationen erhalten, einschließlich der unbekannten, aber möglichen Auswirkungen auf die Neuroentwicklung von Säuglingen, um eine fundierte Entscheidung zu treffen.,

Viele Mütter befürchten, dass sie ihr Kind nicht weinen hören, wenn sie in irgendeiner Weise sediert sind. Daher weigern sich viele Mütter, die Medikamente auch kurzfristig zu verwenden. Eine Empfehlung ist, dass die Mutter das Medikament probiert, wenn ihr Partner oder eine andere Unterstützung zur Verfügung steht, um sich um das Kind zu kümmern, falls es sediert wird. Wenn dies geschieht, kann die Dosis angepasst werden, um Angstzustände zu verringern oder den Schlaf der Mutter ohne Überernährung zu verbessern., Bei Depressionen und Angststörungen sind nichtpharmakologische Behandlungen wie kognitive Verhaltenstherapie, Entspannungstechniken und zwischenmenschliche Psychotherapie als Augmentation oder als primäre Behandlung während der postpartalen Phase vielversprechend.9

Bei schweren postpartalen Depressionen und Angstzuständen, wie in diesem Fall, kann eine ambulante Behandlung die Sicherheit des Patienten oder anderer Personen nicht ausreichend gewährleisten., Neue Mütter sind häufig in Not und benötigen ein höheres Maß an Pflege, aber es ist wichtig, die Auswirkungen eines längeren Krankenhausaufenthalts der Mutter auf die Entwicklung und Bindung von Säuglingen zu berücksichtigen. Die Beobachtung für ein paar Tage bietet eine sichere Alternative: Die Mutter kann den Stressoren zu Hause für einen kurzen Zeitraum entkommen, und dann kann ein Plan zur Erhöhung der Unterstützung entwickelt werden.,

Ein teilweiser Krankenhausaufenthalt oder eine Tagespflege wird häufig von neuen Müttern abgelehnt, da solche Programme Mutter und Kind trennen, das Stillen erschweren und die Verantwortung für die Betreuung des Babys und anderer Kinder auf den Ehepartner und die Großfamilie übertragen. Die meisten Programme sind nicht für peripartale Frauen konzipiert und befassen sich daher möglicherweise nicht direkt mit den besonderen Problemen schwangerer und postpartaler Frauen, z. B. Schwierigkeiten bei der Erziehung von Neugeborenen und der Abgrenzung der normalen Anpassung an ein neues Baby., Dies ist ein weiterer Grund, warum Frauen die Teilnahme an einem Tagesbehandlungsprogramm ablehnen oder beenden können. Es sollte jedoch betont werden, dass diese Programme der Mutter die dringend benötigte Struktur und Unterstützung bieten können, während ihre Symptome akut sind und eine stationäre Aufnahme vermeiden. Wenn sich ihre Symptome stabilisieren, kann sie in weniger intensiver ambulanter Behandlung fortfahren.

Einige einzigartige Programme bieten Mutter – Kind-Tagesbehandlungsprogramme an., Die Erweiterung dieser Programme sollte in Betracht gezogen werden, da sie Müttern die Möglichkeit bieten, sich in einem sicheren und unterstützenden Umfeld mit ihren Säuglingen zu verbinden und gleichzeitig Fachleuten die Beobachtung der Elternschaft durch die Mutter zu ermöglichen. Diese Programme können auch Elterngruppen sowie Kinderentwicklungsgruppen umfassen und die erforderliche Unterstützung anderer Frauen bieten, die den gleichen Zeitpunkt ihrer Depression und Angst erleben. *

1. Wisner KL, Peindl KS, Gigliotti T, Hanusa BH. Obsessionen und Zwänge bei Frauen mit postpartalen Depressionen. J Clin Psychiatrie. 1999;60:176-180.,

2. Hendrick V, Altshuler L, Strouse T, Grosser S. Geburt und nonpostpartum depression: Unterschiede in der Darstellung und Reaktion auf pharmakologische Behandlung. Depressive Angst. 2000;11:66-72.

3. Davidson J, Robertson E. A follow-up study of post-partum Krankheit, 1946-1978. Acta-Psychiater Scand. 1985;71:451-457.

5. Cogill SR, Caplan, HL, Alexandra H, et al. Auswirkungen der mütterlichen postnatalen Depression auf die kognitive Entwicklung von Kleinkindern. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292:1165-1167.

6. Weissman BIN, Levy BT, Hartz AJ, et al., Gepoolte Analyse des Antidepressivumspiegels bei stillenden Müttern, Muttermilch und stillenden Säuglingen. Am J Psychiatrie. 2004;161:1066-1078.

8. American Academy of Pediatrics Ausschuss für Drogen. Übertragung von Medikamenten und anderen Chemikalien in die Muttermilch. Diatrie. 2001;108:776-789.

9. Dennis CL. Behandlung der postpartalen Depression, Teil 2: eine kritische Überprüfung der nichtbiologischen Interventionen. J Clin Psychiatrie. 2004;65:1252-1265.