Ein 22-jähriger Mann mit einer 3-wöchigen Geschichte von erhöhtem Durst, Polydipsie und Polyurie vorgestellt. Er beschrieb, wie er große Mengen Wasser konsumierte und die ganze Nacht über mehrmals aufwachte, um zu trinken und zu urinieren. Er hat auch Symptome von Müdigkeit und häufigen Kopfschmerzen. Zuvor war er gesund gewesen. Es gab keine Vorgeschichte von Diuretika, Lithiumkonsum oder Nierenerkrankungen. Es gab kein vorheriges Kopftrauma, Schädelbestrahlung oder intrakranielle Pathologie., Er bestritt den Konsum von Nahrungsergänzungsmitteln oder Proteinergänzungsmitteln. Klinische Untersuchung ergab einen gut aussehenden jungen Mann mit normaler Herzfrequenz und Blutdruck. Gesichtsfelder und allgemeine neurologische Untersuchung waren grob normal.

Es wurde eine 24-stündige Urinentnahme angeordnet und ein Urinvolumen von 5,6 l (normal weniger als 3 Liter/24 Stunden) zurückgegeben. Weitere Untersuchungen ergaben ein Serumnatrium von 142 mmol / l, eine Serumosmolalität von 306 mmol/kg (280-300 mmol/kg) und eine Urinosmolalität von 102 mmol/kg (50-1200 mmol / kg). BIN cortisol wurde 372 nmol/L (200-690 nmol/L).,

Diese Ergebnisse zeigten die Unfähigkeit, den Urin trotz des physiologischen Stimulus der Hyperosmolarität zu konzentrieren. Auf dieser Grundlage wurde eine vermutliche Diagnose von Diabetes insipidus gestellt. Der Patient wurde angewiesen, so viel zu trinken, wie er brauchte, um seinen Durst zu stillen und Flüssigkeitseinschränkungen zu vermeiden. Der Patient wurde mit DDAVP Intranasal Spray begonnen, das sofort seine Symptome linderte. Die Magnetresonanztomographie des Gehirns ergab eine unauffällige Hypophyse mit abnormaler Verdickung des Hypophysenstiels und Verlust des hinteren Hypophysen-Hellflecks., Dies bestätigte die Diagnose eines zentralen Diabetes insipidus, der als sekundär zu einer infiltrativen Erkrankung des Hypophysenstamms vermutet wird.

Einleitung

Polyurie ist definiert als unangemessen hohe Urinausscheidung im Verhältnis zum effektiven arteriellen Blutvolumen und Serumnatrium. Bei Erwachsenen kann Polyurie objektiv als Urinausstoß von mehr als 3-3, 5 l pro Tag mit einer niedrigen Urinosmolalität quantifiziert werden (<300 mmol/kg).2

Die tägliche Urinproduktion hängt von zwei Hauptfaktoren ab., Die erste ist die Menge der täglichen gelösten Ausscheidung, und die zweite ist die Urinkonzentrationsfähigkeit des Nephrons.3 Störungen in einem dieser Faktoren können durch viele verschiedene Mechanismen auftreten und zu einer Diurese führen. Diese Diurese kann entweder durch gelöste (gelöste Diurese), Wasser (Wasserdiurese) oder eine Kombination dieser Prozesse angetrieben werden.4 Ein diagnostischer Algorithmus für Polyurie ist in Abbildung 1 dargestellt.

Abbildung 1., Diagnostischer Ansatz zur Polyurie

gelöste Diurese

Die tägliche gelöste Aufnahme variiert zwischen Individuen, beträgt jedoch typischerweise im Durchschnitt etwa 10 mmol/kg oder 500-800 mmol/Tag.2,3 Gelöste Diurese ist das Ergebnis einer höheren gelösten Belastung, die die übliche gelöste Ausscheidung übersteigt. 4 Höhere gelöste Lasten können entweder eine Folge einer erhöhten gelösten Aufnahme oder einer erhöhten gelösten Erzeugung durch den Stoffwechsel sein. Eine hohe gelöste Aufnahme kann durch intravenöse Flüssigkeiten, enterale oder elterliche Ernährung und andere Quellen für exogenes Protein, Glukose, Bikarbonat oder Zuckeralkohole erfolgen.,Zu den Stoffwechselprozessen, die zu einer erhöhten gelösten Generation führen, gehören Hyperglykämie und Azotämie. Die erhöhte gelöste Ausscheidung treibt die Urinabgabe linear an.3 Darüber hinaus beeinträchtigt die gelöste Diurese die Fähigkeit der Niere, Urin zu konzentrieren. Typischerweise liegt die Urinkonzentration bei einer rein gelösten Diurese zwischen 300 und 500 mmol / kg.2,4 Die spezifische Ursache der gelösten Diurese kann mit der Schätzung des über 24 Stunden gelösten Urinelektrolyten weiter abgegrenzt werden: 2(Urin +Urin ) ×24 Stunden.,4 Werte von mehr als 600 mmol / Tag legen nahe, dass Elektrolyte die gelösten Stoffe sind, die die Diurese antreiben, während Werte von weniger als 600 mmol/Tag implizieren, dass die Diurese auf einen nichtelektrolytlöslichen Stoff zurückzuführen ist, typischerweise Glukose oder Harnstoff.

Wasserdiurese

Wasserdiurese kann durch übermäßigen Wasserverbrauch (primäre Polydipsie) oder gestörte Sekretion oder Reaktion auf ADH (Diabetes insipidus) auftreten. In beiden Fällen sollte die Osmolalität des Urins weniger als 100 mmol/kg betragen.2 Primäre Polydipsie ist durch übermäßigen Wasserverbrauch gekennzeichnet., Dies kann eine Folge von zwanghaftem Wassertrinken (häufig bei psychiatrischen Störungen beobachtet) oder einem Defekt im Durstzentrum des Hypothalamus aufgrund eines infiltrativen Krankheitsprozesses sein.5,6

Die osmotische Schwelle für die ADH-Freisetzung tritt bei 280-290 mmol/kg auf. Das Versagen, den Urin maximal zu konzentrieren (1000-1200 mmol/kg in gesunden Nieren), wenn die Serumosmolalität über die osmotische Schwelle ansteigt, deutet auf Diabetes insipidus hin.3 Diabetes insipidus (DI) kann entweder auf eine unzureichende ADH-Sekretion aus der hinteren Hypophyse (zentrales DI) oder auf eine ADH-Resistenz (nephrogenes DI) zurückzuführen sein.,1

ZENTRALDI kann sowohl durch angeborene als auch durch erworbene Zustände verursacht werden, von denen bekannt ist,dass sie das hypothalamus-neurohypophyseale System beeinflussen7, 8 (Tabelle 1). Polyurie tritt auf, wenn 80% oder mehr der ADH-sekretierenden Neuronen geschädigt sind 7. Die metastasierende Erkrankung hat eine Vorliebe für die hintere Hypophyse, da ihre Blutversorgung aus dem systemischen Kreislauf stammt, im Gegensatz zur vorderen Hypophyse, die vom Hypophysenportalsystem versorgt wird.9 Ein rasches Auftreten von Polydipsie und Polyurie bei einem Patienten über 50 Jahren sollte daher einen sofortigen Verdacht auf metastatische Erkrankungen hervorrufen.,9 Die Behandlung der Nebenniereninsuffizienz kann die zentrale DI „entlarven“ oder verschlimmern, da die Normalisierung des Blutdrucks nach einem Glukokortikoidersatz die ADH-Freisetzung hemmt.10

Im schwangeren Zustand ist der ADH-Abbau aufgrund der Plazentaproduktion von Vasopressinase erhöht., Jeder Mechanismus der Leberfunktionsstörung, der in der Schwangerschaft auftritt (Präeklampsie, HELLP, akute Fettleber), wird diese normale Physiologie durch Verringerung der Vasopressinase-Clearance erweitern und kann anschließend zu vorübergehenden DI 11

führen Bei nephrogenem DI ist ADH vorhanden, aber die Nieren können nicht angemessen reagieren.8 In der normalen Physiologie konzentriert ADH den Urin über die Aktivierung des Vasopressin-V2-Rezeptors, was zur Insertion von Aquaporin-2-Wasserkanälen in den Auffangkanal führt. 3,12 Nephrogene DI können primär (genetisch) oder sekundär (erworben) sein., Primäre nephrogene DI tritt als Folge genetischer Mutationen auf, die entweder den Vasopressin-2-Rezeptor oder Aquaporin-2-Wasserkanäle betreffen; typischerweise sind solche Zustände im Säuglingsalter vorhanden.12 Sekundäre nephrogene DI kann durch eine Vielzahl von Mechanismen auftreten; die häufigste ist chronische Lithiumverabreichung. Es wird angenommen, dass Lithium über epitheliale Natriumkanäle in die Hauptzelle im Sammelkanal eindringt und die Konzentrationsfähigkeit im Urin durch Verringerung der Anzahl der Hauptzellen und Störungen der Signalwege, die an Aquaporin beteiligt sind, beeinträchtigt., 12,13 Hyperkalzämie, Hypokaliämie, obstruktive Uropathie und Schwangerschaft können zu vorübergehender nephrogener Dysfunktion führen. 12,13 Hyperkalzämie kann zu nephrogenem DI führen, indem sie einen Nierenkonzentrationsdefekt verursacht, wenn der Calciumspiegel dauerhaft über 2,75 mmol / l liegt 14 Erhöhter hydrostatischer Druck durch obstruktive Uropathie kann zur Unterdrückung der Aquaporin-2-Expression führen, was zu vorübergehendem nephrogenem DI führt.12 Nephrogene DI können durch verschiedene Nierenerkrankungen aufgrund einer Beeinträchtigung der Nierenkonzentrationsmechanismen verursacht werden, noch bevor die glomeruläre Filtrationsrate beeinträchtigt ist., Polyzystische Nierenerkrankung verursacht anatomische Störungen der medullären Architektur. Polyurie bei Sichelzellenerkrankungen resultiert aus einem ähnlichen Mechanismus, da Sicheln im Vasa-Rektum die Gegenstromaustauschmechanismen stören 16. Infiltrative Nierenerkrankungen einschließlich Amyloid-und Sjögren-Syndrom beeinträchtigen die tubuläre Nierenfunktion aufgrund von Amyloidablagerung und lymphozytischer Infiltration.17,18

Gemischte wasserlösliche Diurese

In einigen Fällen kann Polyurie durch eine Kombination beider Mechanismen verursacht werden., Die oben beschriebene lineare Beziehung zwischen gelöster Ausscheidung und Urinausstoß wird stark von ADH beeinflusst. Bei der Einstellung einer gelösten Diurese kann das Fehlen oder der Mangel an ADH den Grad der Polyurie ziemlich dramatisch erhöhen.14.19 Klinische Beispiele für gemischte Diurese umfassen die gleichzeitige Belastung von Wasser und gelöstem Material, chronisches Nierenversagen oder infiltrative Nierenerkrankung, Linderung von anhaltendem Harnverschluss und partielle DI.2,4 Typischerweise liegt die Osmolalität des Urins in solchen Szenarien zwischen 100 und 300 mmol / kg.,2

Schlussfolgerung

Polyurie hat eine breite Palette von Ursachen und kann eine diagnostische Herausforderung für Kliniker sein. Das Verständnis der Pathophysiologie, die den verschiedenen Mechanismen der Polyurie zugrunde liegt, ist für eine angemessene Aufarbeitung, Diagnose und Behandlung dieses Zustands unerlässlich. Wenn dies eine Beschwerde ist, besteht der erste Schritt darin, das 24-Stunden-Urinvolumen zu quantifizieren. Wir empfehlen die Überweisung in die Endokrinologie, wenn Anzeichen einer Hypothalamus-oder Hypophysenerkrankung vorliegen, wenn ein Wasserentzugstest erforderlich ist oder wenn die Diagnose unklar ist.,

Offenlegung

Finanzierungsquellen: Keine.

Interessenkonflikte: Keine.

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