5. DISKUSSION

Dieser Fall beleuchtet die Herausforderungen bei der Behandlung einer Patientin mit GD und spontan oszillierender Schilddrüsenfunktion, insbesondere angesichts ihrer Zurückhaltung, sich einer endgültigen Therapie zu unterziehen.

Das Umschalten von Hyperthyreose auf Hypothyreose ist bei GD ungewöhnlich und die meisten Episoden treten mehrere Jahre nach Beendigung der Antithyreose auf.2 Vergleichsweise ist das Spiegeln von Patienten von Hypothyreose zu Hyperthyreose viel seltener, wobei 2014 nur 37 solcher Fälle in der Literatur gemeldet wurden.,1 Die Darstellung von alternierender Hyperthyreose und Hypothyreose ist daher bei GD ein noch selteneres Phänomen und wird in sehr wenigen Fallberichten beschrieben.3, 4 Ein möglicher Grund dafür, warum es in der klinischen Praxis selten vorkommt, kann sein, dass viele Patienten mit GD relativ früh in ihrem Krankheitsverlauf zur endgültigen Behandlung überwiesen werden, wie z. B. totale Thyreoidektomie oder radioaktives Jod, wodurch die Möglichkeit einer spontanen Oszillation der Schilddrüsenfunktion ausgeschlossen wird.

Zuvor wurde angenommen, dass Menschen mit GD nur stimulierende TSH-Rezeptor-Antikörper hatten., Jetzt wird jedoch zunehmend erkannt, dass sowohl TSAb als auch TBAb gleichzeitig bei demselben Patienten produziert werden5; Das Vorhandensein von Hyperthyreose oder Hypothyreose kann vom Gleichgewicht zwischen stimulierenden und blockierenden Antikörpern abhängen.6 Das Phänomen der TSH-Rezeptor-Antikörper-Umschaltung zwischen stimulierenden und blockierenden ist selten.4 In einer großen Studie von Takasu & Matsushita, der Patienten über 10 Jahre verfolgte, stellte sich heraus, dass bei 34 Hypothyreose‐Patienten mit TBAb‐Dominanz nur zwei Probanden später eine TSAb-dominante Hyperthyreose entwickelten., Von 98 TSAb vorherrschende Hyperthyreose, nur zwei Probanden später TBAb‐dominante Hypothyreose entwickelt.7 In einer kürzlich erschienenen Veröffentlichung, in der TSAb und TBAb mit einem Reportergen-Bioassay unter Verwendung von chinesischen Hamster-Eierstockzellen quantifiziert wurden, <1% (10/1079) Patienten mit autoimmuner Schilddrüsenerkrankung, die Hashimotos Thyreoiditis und GD einschlossen, waren sowohl für TSAb als auch für TBAb positiv.5

Leider verfügen wir in unserer Einrichtung nicht über die Verfügbarkeit von TBAb-Messungen und konnten TSAb erst vor kurzem quantifizieren., Die Überwachung von TRAb ist bei schwangeren Frauen mit GD wichtig, da TSAb und TBAb neonatale Thyreotoxikose bzw. Hypothyreose verursachen und die neonatale Entwicklung beeinflussen können.8 Schilddrüsenperoxidase-Antikörper (TPO Ab), die mit Hashimoto-Thyreoiditis assoziiert sind, können bei Patienten mit GD existieren. Obwohl TPO Ab in unserem Fall nicht häufig angefordert wurde, nahm der Titer von TPO Ab während der Hypothyroidphase zu., Hashimotos Thyreoiditis nach Graves Hyperthyreose kann auftreten, aufgrund der Expansion der Autoantikörpergeneration von TSH-Rezeptor zunächst zu TPO anschließend, 9 und Änderung des Gleichgewichts zwischen TSAb und TBAb.

Es wurden mehrere Theorien aufgestellt, die den Wechsel von TSAb und TBAb erklären. In seltenen Fällen kann die Behandlung mit Levothyroxin die Schilddrüsen-Autoantikörperproduktion einschließlich TSAb erhöhen, so dass Hypothyreose Patienten später Hyperthyreose werden können.,4 Es wird angenommen, dass ein erhöhtes Schilddrüsenhormon durch Thyroxin-Ersatz das Immunsystem so beeinflusst, dass es T-regulatorische Zellen hemmt und die Expression von costimulatorischen Molekülen durch dendritische Zellen verstärkt, die sowohl für die Antikörperproduktion als auch für die TSAb-Sekretion wichtig sind.4 Die Behandlung mit Antithyroid-Medikamenten wie Carbimazol reduziert die Autoimmunität der Schilddrüse und die TSAb-Sekretion,10 und nach der Behandlung könnte das Gleichgewicht zu überwiegend TBAb wechseln.,

Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse und oszillierende Schilddrüsenfunktion, ähnlich diesem Fallbericht, können nach der Behandlung mit Alemtuzumab bei Multipler Sklerose auftreten.11 Gilbert et al11 legen nahe, dass das Umschalten der Schilddrüsenzustände nach der Behandlung mit Alemtuzumab wahrscheinlich auch auf eine Änderung des Gleichgewichts zwischen TSAb und TBAb zurückzuführen war. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass das Umschalten von Schilddrüsen-Autoantikörpern in bestimmten demografischen Gruppen, einschließlich Frauen, Patienten im Alter zwischen 39 und 44 Jahren und Patienten mit japanischem Hintergrund, häufiger auftritt.,4

In diesem Fall wurde eine unkonventionelle Form der Schilddrüsenhormonersatztherapie, nämlich Schilddrüsenextrakt, eingesetzt. Obwohl es Jod enthält, ist es unwahrscheinlich, dass dies in diesem Fall zum Spiegeln von Hypothyreose zu Hyperthyreose beigetragen hat. Teng et al12 fanden heraus, dass eine Jodergänzung in ihrer Studie die Inzidenz von GD oder Hyperthyreose nicht erhöhte. Vielmehr fanden sie heraus, dass eine hohe Jodaufnahme mit einer Autoimmunthyreoiditis verbunden war, die Hypothyreose verursachte.,

Aufgrund der Unvorhersehbarkeit der Erkrankung bei Patienten mit alternierender Hyperthyreose und Hypothyreose wird eine definitive Therapie empfohlen, um ihren Schilddrüsenhormonersatz langfristig zu stabilisieren. Ein Block – und Replace-Regime kann die Stabilität kurz-bis mittelfristig verbessern. Die definitive Therapie umfasst sowohl Thyreoidektomie als auch radioaktives Jod, was den Nachteil hat, dass es nur in der Hyperthyroidphase durchgeführt werden kann., Ohne definitive Behandlung kann das Management eine Herausforderung sein, und eine genaue Überwachung des Patienten zusammen mit einem regelmäßigen Schilddrüsenfunktionstest ist für die laufende Nachsorge erforderlich.13, 14