Technik

Die Durchführung der LeFort 1 Osteotomie kann eines der angenehmsten und effizientesten Verfahren in der orthognathen Chirurgie sein. Die richtige kieferorthopädische Vorbereitung sollte vor jedem chirurgischen Eingriff abgeschlossen sein. Dazu gehören präoperative Kieferorthopädie zur Zahndekompensation sowie eine allgemeine Gesichtsuntersuchung zur Gesichtsästhetik.10 Es sollte ein konsistenter operativer Ablauf eingehalten werden, um das Verfahren zu beschleunigen und unnötige Zeitverschwendung zu vermeiden.,

Der Patient wird in Rückenlage mit einer Schulterrolle für eine neutrale Kopfposition gebracht. Nasotracheale Intubation ist bei diesen Patienten bevorzugt, so dass die Okklusion ohne Schwierigkeiten überprüft werden kann. Der Schlauch wird normalerweise mit einer speziellen Seidennaht entweder am membranösen Teil des Schwanzseptums oder an der vorderen Kopfhaut befestigt. Dadurch kann die Röhre in das Operationsfeld vorbereitet werden und verhindert, dass sie sich während der Operation löst., Externe Gesichts-Landmarken sind wichtig, um vor Beginn des Eingriffs festzustellen, dass die Bewegung des Oberkiefers relativ zum Schädelskelett gemessen werden kann. Dies geschieht üblicherweise über eine Tätowierung auf Höhe des medialen Canthus oder einen K-Draht, der sich auf Höhe des nasofrontalen Übergangs befindet. Sobald dieser Meilenstein festgelegt ist, sollten präoperative Messungen des Oberkiefers von den Zähnen oder kieferorthopädischen Klammern sowohl links als auch rechts erhalten werden. Lokalanästhesie wird dann in den Gingivobuccal Sulcus der Oberlippe injiziert, um bei der Hämostase zu helfen.,

Der Einschnitt erfolgt mit dem Ziel, eine gesunde Manschette der Gingiva zu hinterlassen. Wenn die Oberlippe zurückgezogen ist, sollte die Menge der gingivalen Manschette, die auf dem Oberkiefer verbleibt, übertrieben sein, um die Menge der auftretenden Weichteildehnung auszugleichen. Die Manschette erscheint nach dem Schneiden immer kürzer. Dies ist ein wichtiger Schritt in der Operation, da dies dem Chirurgen hilft, die peinliche Komplikation der exponierten Hardware aufgrund eines unzureichenden Verschlusses zu vermeiden., Die meisten Chirurgen empfehlen eine 5-mm-Manschette; Nach unserer Erfahrung hinterlässt das Hinzufügen von ein paar Millimetern zum Einschnitt jedoch eine angemessene Menge Gewebe für einen einfachen, wasserdichten Verschluss. Der Einschnitt kann mit einer #15-Klinge oder mit Elektrokauterie bei niedriger Einstellung erfolgen.

Einmal durch die Schleimhaut und in das lose Areolargewebe in der submukosalen Ebene sollte die Dissektion direkt zum Knochen gehen. Es ist wichtig, diese Ebene nicht zu verlassen und in die Gesichtsmuskulatur zu sezieren. Dies führt zu unnötigen Blutungen und Schwellungen., Der Einschnitt erfolgt vom ersten Molaren zum ersten Molaren, um sowohl die lateralen als auch die medialen Strebepfeiler des Oberkiefers freizulegen.

Wenn das Periost identifiziert ist, sollte es über die gesamte Länge des Einschnitts mit Elektrokauterie bewertet werden. Subperiostale Dissektion mit einem Aufzug wird durchgeführt, um die vordere Oberfläche der Maxilla freizulegen. Die Dissektion um das Niveau der piriformen Öffnung sollte auf die Nasenschleimhaut und die Auskleidung achten. Besondere Aufmerksamkeit sollte darauf gerichtet werden, Perforationen in der Nasenschleimhaut zu vermeiden., Der Boden der Nase und der Nasenscheidewand sollte wieder dem Niveau des hinteren Gaumens ausgesetzt werden, so dass die obere Oberfläche des Gaumens sichtbar gemacht werden kann. Nach vorne stoppt die Dissektion auf der Ebene der infraorbitalen Nerven. Seitlich wird die Dissektion um die laterale Oberkieferstütze getragen. Es sollte darauf geachtet werden, seitlich in einer subperiostalen Ebene zu bleiben und nicht in das Weichgewebe zu sezieren. Dies verhindert die Exposition des bukkalen Fettpolsters, was ein Ärgernis beim Zurückziehen sein kann. Die laterale Dissektion sollte enden, sobald der pterygomaxilläre Übergang angetroffen wird.,

Nachdem das Oberkiefer freigelegt wurde, sollten Referenzpunkte auf dem Oberkiefer gemacht werden, um den präoperativen Plan zu erreichen. Die ästhetischen Bedürfnisse des Patienten helfen zu bestimmen, wo die medialen und lateralen Osteotomien gemacht werden. Die Osteotomie sollte dann mit einem sterilen Stift oder mit einer Hochgeschwindigkeits-Bur am Oberkiefer markiert werden. Bei der Gestaltung der Osteotomie sollte darauf geachtet werden, die Zahnwurzeln zu vermeiden. Mit dem Kieferhund als längster Zahnwurzelbezug (26 mm) können die Scheitelpunkte der anderen Zähne vermieden werden., Auf der Ebene der Piriform sollte die Osteotomie immer unterhalb des Niveaus des unteren Turbinats durchgeführt werden, um eine Schädigung des nasolakrimalen Systems zu vermeiden.

Die Osteotomie wird mit einer Hubsäge am lateralen Oberkieferbolzen durchgeführt und auf den ipsilateralen piriformen Rand gerichtet. Die gleiche Osteotomie wird auf der kontralateralen Seite durchgeführt. Ein dünnes Osteotom wird dann verwendet, um die hinteren Osteotomien der lateralen und medialen Kiefergelenke zu vervollständigen. Ein U-förmiges Osteotom wird verwendet, um die Nasenscheidewand vom Oberkiefer zu trennen., Die hintere Kieferwand wird dann mit einem Osteotom gebrochen. Um die inneren Oberkieferblutgefäße zu vermeiden, sollte darauf geachtet werden, bei dieser Kortikotomie nicht zu tief einzutauchen.11 Während der Kortikotomien der medialen Oberkieferstütze sollte darauf geachtet werden, den Nasotrachealtubus und eine ungerechtfertigte Verzögerung des Eingriffs zu vermeiden. Schließlich sollte der pterygomaxilläre Übergang mit gekrümmten Osteotomen getrennt werden. Indem man einen Finger in den Mund legt und den Reiz spürt, kann das mediale Ausmaß der Osteotomie palpiert werden, um die richtige Position sicherzustellen., Sobald die Osteotomien abgeschlossen sind, wird die Downfracture mit Digitaldruck durchgeführt. Wenn der digitale Druck die Osteotomie nicht abschließt, sollte eine gründliche Befragung der vorherigen Osteotomien durchgeführt werden. Die Downfracture sollte einfach sein und sollte nicht viel Kraft erfordern. Übermäßige Kraft kann eine ungünstige Fraktur und Komplikationen verursachen.

Das Downfracturing des Oberkiefers ermöglicht eine weitere Dissektion des Nasenbodens und der Nasenschleimhaut. Löcher in der Nasenschleimhaut sollten geschlossen werden, um erhebliche Blutungen zu verhindern und die Integrität der Nasenhöhle zu gewährleisten., Jetzt, da das Oberkiefer frei ist, sollte das Weichgewebe gedehnt werden, um einen größeren Bewegungsbereich zu ermöglichen. Dies kann mit einer Mobilisierungszange oder mit Digitaldruck erfolgen. Während der Downfraktur sollten Blutungen aus den Osteotomien und der zerrissenen Schleimhaut zunächst mit Medikamenten kontrolliert werden. Jede pulsatile Blutung sollte mit bipolarer Elektrokauterie kontrolliert werden. Die Blutversorgung des LeFort 1-Segments erfolgt über den aufsteigenden Gaumenast der Gesichtsarterie und den vorderen Ast der aufsteigenden Rachenarterie., Die Teilung der absteigenden Gaumenarterie während der Downfraktur führt nicht zu einem Gefäßkompromiss des Oberkiefers.12

Sobald Downfracture und Mobilisierung abgeschlossen sind, bestimmen die ästhetischen Bedürfnisse und die präoperative Planung die neue Position des Oberkiefers. Wenn eine Impaktion geplant ist, sollte die entsprechende Menge an vorderem Kieferknochen, Septum und Vomer reduziert werden, um eine stabile Basis zu gewährleisten und eine Abweichung des Nasenseptums zu verhindern. Wenn große Lücken für große minderwertige oder horizontale Bewegungen entstehen, sollten Knochentransplantate in Betracht gezogen werden, um eine stabilere Bewegung zu gewährleisten., Diese Knochentransplantate können lokal von den Gesichtsknochen, vom Schädel über das Split cranial Graft oder vom Beckenkamm entnommen werden.

Die gewünschten Bewegungen werden in Bezug auf die präoperativ gemessenen externen Bezugspunkte vorgenommen. Wenn eine chirurgische Schiene präoperativ hergestellt wurde, wird sie verwendet, um das Oberkiefer zu positionieren, indem der Patient in die maxillomandibuläre Fixierung (MMF) gebracht wird. Dies sollte mit den Unterkieferkondylen geschehen, die richtig in ihrer Fossa sitzen, um keine postoperative Malokklusion zu erzeugen.,13 Einmal in der richtigen position, die maxilla sollte befestigt werden mit titanium platten und schrauben. Zur Stabilität werden 2-mm-L-förmige Platten verwendet, die auf jede der Oberkieferstützen gelegt werden. Sie sind in einer Ausrichtung gebogen, die die gewünschte Position des Oberkiefers gewährleistet.

Der Patient wird von MMF befreit und die Okklusion wird überprüft. Die Oberkiefermittellinie wird in Bezug auf die äußeren Bezugspunkte überprüft und die mittleren Schneidezähne werden in Bezug auf die Unterkieferschneidezähne überprüft., Zentrische Beziehung und Okklusion werden überprüft, indem der Unterkiefer in der Beziehung zur Position des neuen Oberkiefers manipuliert wird. Eine ordnungsgemäße Bestuhlung der Unterkieferkondylen ist äußerst wichtig, bevor die neue Okklusion überprüft wird.

Nach ordnungsgemäßer Okklusion wird der Einschnitt mit einer resorbierbaren Naht verschlossen. Dies geschieht mit einer 3,0 oder 4,0 Vicrylnaht in horizontaler Matratzenart, um einen wasserdichten Verschluss zu gewährleisten. Einige Chirurgen bevorzugen einen Alar-Cinch-Stich, um die abgelösten Einfügungen des Nasalismuskels wiederherzustellen. Dies geschieht, um eine Erweiterung der Nasenbasis zu verhindern., Ein V-Y-Vorschub des Schleimhautgewebes kann durchgeführt werden, um eine flache Oberlippe zu verhindern. Dies hilft, den Oberlippenkopf besonders nach einer großen horizontalen Bewegung wiederherzustellen.14

Postoperativ wird ein nasogastrischer (NG) Schlauch 24 Stunden lang aufbewahrt, um Übelkeit vorzubeugen. Der Patient wird in eine Heads-up-Position gebracht und mit einer Handabsaugung versehen. Bei einer einteiligen LeFort 1-Operation werden die Patienten normalerweise nicht in MMF gehalten, sondern können in Führungsgummis platziert werden, um die Okklusion aufrechtzuerhalten. Der Patient wird eine Nacht im Krankenhaus verbringen, um bei Schmerzen und Übelkeit zu helfen., Nach 24 Stunden wird der NG-Schlauch entfernt und der Patient wird entlassen, wenn er Flüssigkeiten verträgt, manipuliert und Schmerzen kontrolliert werden. Eine weiche mechanische Diät wird für 4 bis 6 Wochen fortgesetzt, bis knöcherne Vereinigung erreicht ist.