Diskussion

nicht ersetzen Ein reaktiver CSF-VDRL ist diagnostisch für Neurosyphilis, und der CSF-VDRL wird allgemein als der „Goldstandard“ – Test angesehen. Die CSF-VDRL-Testmethode ist jedoch technisch umständlich. Es erfordert spezielle Ausrüstung einschließlich eines Lichtmikroskops, und das Antigen für den Test kann nur für zwei Stunden verwendet werden, danach muss es neu gemacht werden., Obwohl eine 1986 veröffentlichte Studie nahelegte, dass die CSF-RPR-und CSF-TRUST-Tests, die logistisch weniger kompliziert durchzuführen sind als der CSF-VDRL-Test, nicht zur Diagnose von Neurosyphilis verwendet werden sollten (1), schlugen zwei neuere Studien vor, dass der CSF-RPR oder CSF-TRUST geeignete Alternativen zum CSF-VDRL sein könnten, wobei Spezifitäten in der Nähe von 100% für labordefinierte Neurosyphilis angegeben wurden (5, 6)., Wir fanden auch heraus, dass die CSF-RPR, die mit der für Serum empfohlenen Methode durchgeführt oder angepasst wurde, um die für die CSF-VDRL (CSF-RPR-V) verwendete Methode widerzuspiegeln, hochspezifisch für die Diagnose von labordefinierter Neurosyphilis war. Die Spezifität war für alle drei CSF-Nichtreponementests zur Diagnose einer symptomatischen Neurosyphilis geringer. Nichtsdestotrotz war die Spezifität des CSF-RPR für die Diagnose symptomatischer Erkrankungen signifikant besser als die CSF-VDRL.

Auf den ersten Blick könnten unsere Daten als unterstützende Verwendung des CSF-RPR als Ersatz für das CSF-VDRL ausgelegt werden., Einige unserer zusätzlichen Ergebnisse sollten diese Schlussfolgerung jedoch mildern. Die Tatsache, dass der CSF-RPR signifikant spezifischer ist als der CSF-VDRL, bedeutet, dass er bei einem Patienten ohne Neurosyphilis eher negativ ist als der CSF-VDRL. Dieser Befund fällt aus statistischer Sicht auf, ist aber klinisch relevant? Falsch positive CSF-VDRL-Ergebnisse sind selten und spiegeln normalerweise die Blutkontamination von CSF wider (10); Sie stellen kein großes klinisches Problem dar. Ein Hauptnachteil der CSF-VDRL ist andererseits die fehlende diagnostische Empfindlichkeit., In unserer Studie hatte die CSF-VDRL 71,8% Empfindlichkeit für die Diagnose einer labordefinierten Neurosyphilis und 80,2% Empfindlichkeit für die Diagnose einer symptomatischen Neurosyphilis. Wir fanden heraus, dass der CSF-RPR im Vergleich zum CSF-VDRL in 35,6% der Fälle falsch negativ und der CSF-RPR-V in 17,8% der Fälle falsch negativ war. Diese hohe Rate an Falsch-Negativen spiegelt sich in ihren geringeren diagnostischen Empfindlichkeiten für labordiagnostische und symptomatische Neurosyphilis wider., Während sich die Empfindlichkeiten der CSF-VDRL – und der RPR-Tests an CSF aus klinischer Sicht nicht signifikant unterschieden, sind die von uns beobachteten Unterschiede beeindruckend. Würden wir befürworten, die CSF-VDRL durch die CSF-RPR oder CSF-RPR-V zu ersetzen, würden wir vorschlagen, mit einem Test (der CSF-VDRL) zu beginnen, der unter falschen Negativen leidet, und ihn durch einen Test zu ersetzen, der im Vergleich zur CSF-VDRL zusätzlich etwa ein Fünftel bis ein Drittel der Zeit fälschlicherweise negativ ist.

In unserer Studie gab es doppelt so viele “ false-negative mit dem CSF-RPR im Vergleich zu CSF-RPR-V., Die CSF-RPR war eher falsch negativ, wenn es weniger Hirnhautentzündungen gab, was sich in niedrigeren CSF-WBC-Konzentrationen widerspiegelte. Die nichtreponemen Tests hängen von der Bildung von Komplexen zwischen dem Cardiolipin-Lecithin-Cholesterin-Antigen und IgG und IgM ab; Bildung ist abhängig von einem optimalen Verhältnis der Komponenten. Die Konzentrationen von IgG und IgM im Liquor sind etwa 1000-fach geringer als im Serum (2). Es ist daher wahrscheinlich, dass dieses Verhältnis für den CSF-RPR suboptimal war, was die höhere falsch negative Rate und die Abhängigkeit eines positiven Ergebnisses von einer größeren CSF-Entzündung erklärt., Selbst wenn das Antigen verdünnt wurde und ein kleineres Volumen für den CSF-RPR-V-Test verwendet wurde, wie dies für den CSF-VDRL der Fall ist, gab es immer noch falsche Negative, und sowohl CSF-RPR-als auch CSF-RPR-V-Titer waren signifikant niedriger als CSF-VDRL-Titer. Dieser Unterschied ist bemerkenswert, weil es das Gegenteil von dem ist, was im Allgemeinen im Serum gesehen wird, wo der RPR-Titer für eine gegebene Serumprobe 2-4 mal größer sein kann als der VDRL-Titer (4). Daher ist es wahrscheinlich, dass eine Modifikation des CSF-RPR zur Nachahmung des CSF-VDRL nicht ausreichte, um den Test vollständig zu optimieren.,

Unsere Studie sollte im Kontext ähnlicher Forschung interpretiert werden. Wir fanden keine Fälle, in denen die CSF-VDRL nicht reaktiv war, aber die CSF-RPR oder CSF-RPR-V reaktiv war. Im Gegensatz dazu identifizierten Larsen und Kollegen einen (16,7%) von sechs Patienten mit sekundärer Syphilis und 12 (27,2%) von 44 Patienten mit behandelter Syphilis (1) und Castro identifizierte drei (12,5%) von 24 Patienten mit asymptomatischer oder symptomatischer Neurosyphilis (5), die eine nicht reaktive CSF-VDRL, aber eine reaktive CSF-RPR hatten. Unsere Rate von falsch negativen CSF-RPR (16 (35.,6%) von 45) war ähnlich wie von Larsen und Kollegen identifiziert (2 (20,0%) von 10), aber größer als die von Castro und Kollegen identifiziert (1 (5,8%) von 17). Unsere Studie profitierte von einer größeren Anzahl von Patienten mit Neurosyphilis als diese vorherigen Studien. Darüber hinaus wurden in unserer Studie alle drei nicht repräsentativen CSF-Tests am selben Tag von demselben Beobachter an derselben Probe durchgeführt, was die Variabilität der Testergebnisse verringert haben könnte.

Unsere Studie weist Einschränkungen auf, die bei der Interpretation unserer Ergebnisse berücksichtigt werden sollten., Im Gegensatz zu anderen Studien stammten die meisten unserer CSF-Proben von Patienten, die ebenfalls mit HIV infiziert waren. Es ist möglich, obwohl nicht bewiesen, dass HIV-infizierte Patienten eine beeinträchtigte Antikörperreaktion auf das in den VDRL-und RPR-Tests an CSF verwendete Antigen haben. Es gibt jedoch keinen Grund zu der Annahme, dass HIV die Ergebnisse der einzelnen Assays, die dasselbe Antigen verwenden, unterschiedlich beeinflussen würde. Darüber hinaus ist die Empfindlichkeit und Spezifität des CSF-VDRL zur Diagnose von Neurosyphilis in dieser Studie vergleichbar mit der bei HIV-nicht infizierten Personen beschriebenen (1)., Unsere Definition der labordefinierten Neurosyphilis umfasste Patienten, die keine neurologischen Symptome hatten und hatten, und unsere Definition der symptomatischen Neurosyphilis umfasste Personen, die CSF-Anomalien hatten und nicht hatten., Die Wiederholung unserer Analysen, die die Definition von labordefinierter Neurosyphilis auf diejenigen ohne Seh-oder Hörverlust beschränkten und die Definition von symptomatischer Neurosyphilis auf diejenigen beschränkten, die ebenfalls einen reaktiven CSF-FTA-ABS-Test und CSF-WBCs hatten > 20/ul änderte unsere Schlussfolgerungen hinsichtlich der Empfindlichkeiten der drei Tests nicht (Daten nicht gezeigt).

Die Schätzungen der Empfindlichkeit und Spezifität diagnostischer Tests variieren je nach Definition des Goldstandards. Unsere Ergebnisse veranschaulichen diese Tatsache., Während sich die Empfindlichkeit der RPR-Tests auf CSF für labordefinierte Neurosyphilis nicht signifikant von der CSF-VDRL unterschied, als der Goldstandard reaktiv war CSF-FTA-ABS und CSF WBCs > 20/ul, war die diagnostische Empfindlichkeit des CSF-RPR signifikant schlechter als die des CSF-VDRL, als der Goldstandard überarbeitet wurde, um einen reaktiven CSF-FTA-ABS und CSF-WBCs > 10/ul., Die wichtige Erkenntnis dieser Studie, die unabhängig von den Definitionen der Neurosyphilis ist, ist, dass der CSF-RPR eine hohe falsch-negative Rate aufwies, was zu keiner Verbesserung dieser bekannten Einschränkung des CSF-VDRL führte. Die Anpassung des RPR-Verfahrens an die Nachahmung der CSF-VDRL verringerte, beseitigte jedoch nicht die Anzahl falscher Negative und vermeidete nicht alle logistischen Komplikationen der CSF-VDRL. Zukünftige Arbeiten sollten sich auf die Entwicklung eines dedizierten und genauen CSF-Point-of-Care-Neurosyphilis-Diagnosetests konzentrieren., Bis dahin sollten sich Kliniker darüber im Klaren sein, dass der VDRL-Test genauer ist als der RPR-Test zum Nachweis nichtreponemaler Antikörper im Liquor.