Ösophagus-Ruptur (Borhaves)

I. Was jeder Arzt wissen muss.

Spontane Ösophagusruptur wird auch als Boerhaave-Syndrom bezeichnet und tritt nach heftigem Erbrechen auf. Das untere Drittel der Speiseröhre, auf der lateralen linken Seite, ist anatomisch der schwächste Bereich und ist der Ort der Ruptur in 90% der Fälle. Im Gegensatz zu einem Mallory-White-Riss sind Ösophagusrupturen Tränen der Speiseröhre voller Dicke.

Patienten berichten in der Regel von heftigem Erbrechen, gefolgt von starken Schmerzen in der Brust und Übelkeit., Obwohl die meisten Papiere die klassische Darstellung der Speiseröhrenruptur als Brustschmerzen und subkutanes Emphysem beschreiben, treten Patienten selten mit dieser Triade auf. Darüber hinaus haben Patienten eine Vielzahl vergangener Krankengeschichten und Präsentationen. Daher ist die Diagnose und Erkennung von Ösophagusrupturen schwierig und oft übersehen. Ösophagusruptur ist eine lebensbedrohliche Krankheit mit einer geschätzten Sterblichkeitsrate von 20-40%. Patienten leiden normalerweise unter schweren Komplikationen wie Mediastinitis, Empyem, Sepsis und schließlich Multiorganversagen.

II., Diagnostische Bestätigung: Sind Sie sicher, dass Ihr Patient eine Speiseröhrenruptur hat?

Der Goldstandard für die Diagnose war typischerweise eine Kontrastschluckstudie, die das Austreten von Kontrastmittel aus der Speiseröhre zeigte. Die Computertomographie (CT) der Brust gilt jedoch auch jetzt als diagnostisch, da PO-Kontrast verabreicht werden kann und auch aus der Speiseröhre austritt. Darüber hinaus ist CT-Brust in der Regel leichter verfügbar als eine Schluckstudie.

A., Anamnese Teil I: Mustererkennung:

Der typische Patient zeigt nach einem Anfall von kraftvollem, unkoordinierendem Erbrechen Brustschmerzen und Übelkeit. Abhängig von ihrer Verzögerung in der Präsentation können Patienten auch instabil und unter Schock sein. Der Patient kann innerhalb weniger Stunden nach dem Bruch oder nach einer mehrtägigen Verzögerung auftreten, was einen Großteil der Variabilität der Präsentation ausmacht.

B., Anamnese Teil 2: Prävalenz:

Situationen, die zu einer erhöhten Emesis führen, können eine größere Chance haben, zu einem Ösophagusriss zu führen, wie Alkoholmissbrauch (eine Überprüfung ergab, dass 40% der Patienten Alkoholismus oder starkes Trinken hatten) oder Bulimie.

C. Anamnese Teil 3: Konkurrierende Diagnosen, die eine Ruptur der Speiseröhre nachahmen können.,

Angesichts der Vielzahl von Symptomen, mit denen eine Speiseröhrenruptur auftreten kann, können Patienten häufig mit anderen Krankheitsprozessen wie Pankreatitis, Myokardinfarkt, akuter Lungenembolie, Perikarditis, perforiertem Geschwür und sezierendem Aneurysma falsch diagnostiziert werden.

D. Ergebnisse der körperlichen Untersuchung.

Patienten können starke Brustschmerzen und subkutanes Emphysem an der Brustwand haben. Ösophagusleckage kann auch zu Mediastinitis, Pleuraerguss (verminderte Atemgeräusche an der Basis) und Pneumothorax (verminderte Atemgeräusche mit vermindertem Fremitus) führen., Abhängig von ihrem klinischen Status können sie Anzeichen und Symptome einer Sepsis haben.

E. Welche diagnostischen tests sollten durchgeführt werden?

Das Goldstandard-Diagnosetool war bisher eine Kontrastverschluckungsstudie, die das Austreten von Kontrastmittel aus der Speiseröhre zeigte. In jüngerer Zeit wird die CT-Brust jedoch zu einer leichter verfügbaren diagnostischen Option mit wahrscheinlich ebenso zuverlässigen Ergebnissen. CXR kann auch als eine erste Bewertung durchgeführt werden, ist jedoch oft normal, auch in Gegenwart von Ösophagusruptur., Wenn es abnormal ist, können Sie Hinweise auf einen Pleuraerguss (normalerweise linksseitig) oder Atelktase und Pneumothorax sehen.

Was Labor-Untersuchungen (wenn vorhanden) sollte bestellt werden, um zu helfen, eine Diagnose stellen zu können? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

Es gibt keine Labortests zur diagnose von ösophagus-Ruptur. Es sind jedoch Laborstudien erforderlich, um andere Ursachen für die Symptome des Patienten auszuschließen, z. B. Herzzyme für Brustschmerzen und MI, Pankreasenzyme für epigastrische Schmerzen und Pankreatitis., Ein CBC kann eine Leukoktose nachweisen, die für eine Speiseröhrenruptur nicht diagnostisch wäre, aber bei Patienten mit ausgedehnten infektiösen Komplikationen durch Ruptur erhöht sein kann. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass Patienten mit völlig normalen Laborwerten oder mit abnormalen Tests im Einklang mit Sepsis auftreten können.

Was bildgebenden Untersuchungen (wenn vorhanden) sollte bestellt werden, um zu helfen, eine Diagnose stellen zu können? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

CXR – ein gutes Erstbewertungsinstrument, das jedoch bei Postpatienten normal ist., Wenn Sie abnormal sind, können Sie linksseitigen Erguss, Atelektase, Pneumothorax oder Pneumomediastinum sehen.
Orale Kontrastschluckstudie – Sie können das Austreten des Kontrasts aus der Speiseröhre in das Mediastinum oder den Pleuraraum sehen.
CT Brust-kann voller Dicke Träne der Speiseröhre mit Austreten von Kontrast in das Mediastinum, Pneumomediastinum, sowie die gleiche Lungenpathologie zeigen, die auf CXR gesehen werden kann.

F. Überausgenutzte oder“ verschwendete “ Diagnosetests im Zusammenhang mit dieser Diagnose.

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III. Standard-Management.,

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A. Sofortigen management.

Das Boerhaave-Syndrom ist selten und es gibt keinen Konsens über eine angemessene Behandlung. Es gibt jedoch verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, die in Betracht gezogen werden können und von der Präsentation des Patienten abhängen: Verzögerung der Präsentation, Zeit bis zur Diagnose, Schwere der Ruptur, nachfolgende Komorbitidien aus der Ruptur, klinischer Zustand des Patienten und Vorhandensein einer zugrunde liegenden Erkrankung der Speiseröhre.,

Die erste Priorität für das Management besteht darin, den Patienten zu stabilisieren, wenn er instabil ist, und ihn auf die entsprechende nächste Versorgungsstufe wie die Intensivstation zu bringen. Patienten müssen in der Regel einen NG-Schlauch für intermittierendes Absaugen, Breitbandantibiotika und parenterale Ernährung haben, sobald sie stabilisiert sind und ein ausreichender Zugang erhalten wird.

B. Tipps zur körperlichen Untersuchung zur Anleitung des Managements.,

Die körperliche Untersuchung ist wichtig, um Anzeichen schwerer Komorbiditäten wie Pneumomediastinum, Pneumothorax oder schwerer Sepsis zu erkennen, da dies alles eine sofortige Behandlung erfordert.

C. Labortests zur Überwachung der Reaktion auf und Anpassung des Managements.

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D. Langfristiges Management.

Behandlungspläne sollten in Verbindung mit den GI-und Chirurgie-Unterspezialdiensten entwickelt werden., Die Behandlung kann konservativ sein, mit Antibiotika mit oder ohne aggressivere Therapie mit primärer chirurgischer Reparatur der Ruptur oder sekundärer Isolierung der Speiseröhre aus dem Magen, um das Austreten von zusätzlichem Mageninhalt in den Mediastinalraum zu verhindern. Es ist wichtig zu beachten, dass Patienten, die konservativ behandelt werden und Anzeichen eines Rückgangs zeigen, wahrscheinlich eine chirurgische Reparatur benötigen., Ältere Studien zeigten höhere Sterblichkeitsraten für Patienten, die konservativ oder mit verzögerter chirurgischer Reparatur behandelt wurden, Neuere Fallberichte beschreiben jedoch ähnliche Ergebnisse bei konservativer Behandlung, wenn eine primäre Reparatur nicht möglich oder verzögert ist.

E. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen des Managements.

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