Multiple Sklerose (MS) ist eine relativ häufige erworbene chronisch rezidivierende demyelinisierende Erkrankung des Zentralnervensystems und die zweithäufigste Ursache für neurologische Beeinträchtigungen bei jungen Erwachsenen nach Trauma 19. Charakteristisch und definitionsgemäß wird Multiple Sklerose nicht nur im Raum verbreitet (d. H. Multiple Läsionen in verschiedenen Regionen des Gehirns), sondern auch zeitlich (d. H. Läsionen treten zu unterschiedlichen Zeiten auf).

Es werden eine Reihe klinischer Varianten mit jeweils spezifischen bildgebenden Befunden und klinischer Darstellung erkannt., Dazu gehören:

  • klassische Multiple Sklerose (Charcot-Typ)
  • tumefaktive Multiple Sklerose
  • Marburg-Typ (akut bösartig)
  • Schilder-Typ (diffuse Zerebrale Sklerose)
  • Balo konzentrische Sklerose

Dieser Artikel befasst sich in erster Linie mit klassischer (Charcot-Typ) Multipler Sklerose. Die anderen Varianten werden gesondert besprochen.

Wichtig ist, dass Neuromyelitis optica (Devic-Krankheit) als eine Variante der Multiplen Sklerose angesehen wurde, aber jetzt als eigenständige Einheit erkannt wird und daher auch separat diskutiert wird.,

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Epidemiologie

Die Präsentation findet normalerweise zwischen der Adoleszenz und dem sechsten Jahrzehnt statt, mit einem Höhepunkt im Alter von ungefähr 35 Jahren 12,19. Es gibt eine starke, gut anerkannte weibliche Vorliebe mit einem F:M-Verhältnis von etwa 2: 1 19.

Multiple Sklerose hat eine faszinierende geografische Verteilung: Sie findet sich selten in äquatorialen Regionen (z. B. 15 pro 100.000), wobei die Inzidenz mit der Entfernung vom Äquator (z. B. 250 pro 100.000) allmählich zunimmt 12,19.,

Klinische Präsentation

Die klinische Präsentation ist sowohl akut als auch aufgrund unterschiedlicher Plaque-Lokalisation sowie im Laufe der Zeit sehr variabel. Beispiele für gemeinsame klinische Merkmale sind 23,24:

  • Hirnstamm und Hirnnerv Beteiligung:
    • Optikusneuritis
    • internukleäre Ophthalmoplegie (oft bilateral)
    • Trigeminusneuralgie
    • Diplopie (zB,>
    • ungefähr 85% der Patienten mit rezidivierend remittierender MS treten schließlich in eine sekundäre progressive Phase ein
  • primär progressiv
    • gelegentlich (10% der Fälle)
    • Patienten haben keine Remissionen, wobei die neurologische Verschlechterung unerbittlich ist
  • progressiv mit Rückfällen
  • benigne Multiple Sklerose
    • 15-50% der Fälle
    • definiert als Patienten, die über 15 Jahre funktional aktiv bleiben

    • Wie aus dieser Liste hervorgeht, gibt es Überlappungen, und in einigen Fällen können Patienten von einem Muster zum anderen driften.,

    Bei der Präsentation haben Patienten häufig Hinweise auf mehrere frühere asymptomatische Läsionen, und die Diagnose von Multipler Sklerose kann stark abgeleitet werden. In anderen Fällen Patienten mit der ersten Tafel. Dies ist als klinisch isoliertes Syndrom (CIS) bekannt und nicht alle Patienten entwickeln Multiple Sklerose.

    Das radiologisch isolierte Syndrom (RIS) ist eine weitere Entität, die auf MRT-Hirnbefunden basiert und als zufällige Läsionen der weißen Substanz beschrieben wird, die auf MS bei der Bildgebung bei einem Patienten ohne assoziierte klinische Symptome hindeuten 17.,

    Diagnose

    Die Diagnose von Multipler Sklerose erfordert die Konstellation klinischer Befunde und verschiedener Untersuchungen (siehe auch diagnostische Kriterien für Multiple Sklerose), darunter 19:

    • typische Anamnese
    • oligoklonale Bänder im Liquor
    • Immunglobulin G im Serum
    • abnormales visuelles evoziertes Potenzial
    • MR-Bildgebung
    • Mangel an lebensfähiger alternativer Diagnose
    • /ul>

      Pathologie

      Die genaue Ätiologie ist wenig bekannt, obwohl angenommen wird, dass sie sowohl genetische als auch erworbene beitragende Komponenten aufweist. Ein infektiöses Agens (z., EBV) oder zumindest ein Katalysator aufgrund der geografischen Verteilung und des Vorhandenseins von Fallclustern seit langem vermutet; Es wurde jedoch noch kein Wirkstoff fest bestätigt. Einige Autoren schlugen auch vor, dass“ chronische zerebrospinale Veneninsuffizienz “ MS verursachen oder verschlimmern kann, aber diese Theorie wurde durch weitere Untersuchungen nicht bewiesen 15.,Es wird angenommen, dass Multiple Sklerose aus einer zellvermittelten Autoimmunreaktion gegen die eigenen Myelinkomponenten mit Verlust von Oligodendrozyten mit geringer oder keiner axonalen Degeneration in der akuten Phase resultiert; In späteren Stadien führt der Verlust von Oligodendrozyten jedoch zu einer axonalen Degeneration.

      Die Demyelinisierung tritt in diskreten perivenulären Herden auf, die als Plaques bezeichnet werden und eine Größe von einigen Millimetern bis zu einigen Zentimetern haben 19.,laques erscheinen rosa und geschwollen

  • subakutes Stadium
    • Plaques werden blasser („kreidig“)
    • reichlich Makrophagen
  • chronisches Stadium (inaktive Plaques/Gliose)
    • wenig oder kein Myelinabbau
    • Gliose mit zugehörigem Volumenverlust
    • erscheinen grau/durchscheinend

Assoziationen
  • Eine starke Assoziation mit HLA-DR2-Klasse II wurde identifiziert 11
  • Melkersson-Rosenthal-Syndrom: postuliertes

Radiographische Merkmale

Plaques können überall im Zentralnervensystem auftreten., Sie sind typischerweise eiförmig und perivenulär in der Verteilung.

CT

CT-Merkmale sind in der Regel unspezifisch, und signifikante Veränderungen können bei der MRT mit einem im Wesentlichen normalen CT-Scan beobachtet werden. Merkmale, die vorhanden sein können, sind:

  • Plaques können homogen hypoattenuierend sein 8,11
  • Hirnatrophie kann bei langjähriger chronischer MS 5
  • Einige Plaques können eine Kontrastverstärkung in der aktiven Phase zeigen 7,11
MRT

MRT hat die Diagnose und Überwachung von Patienten mit MS revolutioniert., Ein MRT kann nicht nur die Diagnose bestätigen (siehe die diagnostischen Kriterien für Multiple Sklerose), sondern auch das Ansprechen auf die Behandlung beurteilen und das Krankheitsbild bestimmen.,

Protokoll

Obwohl viele Sequenzen mitverantwortlich sind, werden in den 2018 überarbeiteten Richtlinien des Consortium of MS Centers MRI Protocol für die Diagnose und Nachsorge von MS-Plaques die folgenden Kernsequenzen 25 aufgeführt:

  • FLAIR (axial und sagittal)
    • idealerweise als 3D-volumetrischer Scan (1 mm isotrop) oder
    • 3 mm zusammenhängend
  • T1: 3D inversion recovery vorbereitet gradienten echo
  • T2 (axial): 3D oder 2D
  • DWI (axial)

Hinweis: kontrast ist nicht notwendig für routine asymptomatische follow-up.,es können diese Läsionen nicht nachgewiesen werden 26

  • MR-Spektroskopie
    • NAA-Peaks können innerhalb von Plaques reduziert werden, was der häufigste und bemerkenswerteste Befund ist
    • Cholin und Laktat sind in der akuten pathologischen Phase erhöht
  • double inversion recovery DIR
    • eine neue Sequenz, die sowohl das CSF-Signal als auch das Signal der weißen Substanz unterdrückt und eine bessere Abgrenzung der Plaques bietet

    • Die Lage der Plaques kann infratentorial sein, in der tiefen weißen Substanz periventrikuläre, juxtakortikale oder gemischte weiße Substanz-graue Substanz Läsionen.,

    Selbst bei einem einzelnen Scan sind einige Funktionen hilfreich bei der Vorhersage von rezidivierenden remittierenden vs. progressiven Erkrankungen. Merkmale, die eine fortschreitende Erkrankung begünstigen, sind:

    • große, zahlreiche Plaques
    • Hyperintense T1-Läsionen

    Behandlung und Prognose

    Das Ziel der Behandlung ist zweifach: das Fortschreiten (krankheitsmodifizierende Mittel) und die symptomatische Linderung einzudämmen.

    Steroide, Interferon, monoklonale Antikörper und autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation werden alle verwendet.,i>

  • Dimethylfumarat (Tecfidera®): Immunmodulation
  • fingolimod (Gilenya®): verhindert die Migration von Lymphozyten aus Lymphknoten in das ZNS
  • Natalizumab (Tysabri®): hemmt die Bindung von Lymphozyten an das Endothel
  • alemtuzumab (Lemtrada®): Immunmodulation der T-Zell-und B-Zell-Funktion
  • Mitoxantron: reduziert die T-Zell-und B-Zell-Proliferation und reduziert die T-Zell-Aktivierung
    • Komplikationen

    Zusätzlich zu dem Potenzial für ein Fortschreiten der Erkrankung, das zu einer fortschreitenden neurologischen Beeinträchtigung führt, muss eine Reihe spezifischer Komplikationen berücksichtigt werden.,ationen (JC-Virus-Granulatzellneuronopathie, JC-Virus-Enzephalopathie und JC-Virus-Meningitis)

    • insbesondere bei Patienten, die mit Natalizumab mit positiver JC-Virus-Serologie behandelt wurden
  • PML-IRIS
    • eine Komplikation der Beendigung von Natalizumab oder der Behandlung von Natalizumab-bedingtem PML mit Plasmaaustausch oder Immunabsorption 21
  • primäres ZNS lymphom
    • selten Lymphom scheint aus zuvor identifizierten demyelinisierenden Läsionen zu entstehen
    • Prognose

    Die Prognose ist variabel und hängt vom Krankheitsbild eines Patienten ab (e.,g. primäre progressive trägt eine schlechtere Prognose als rezidivierend-remittierend).

    Im Allgemeinen entwickeln sich Patienten mit rezidivierend remittierender MS in 10 Jahren zu einer sekundären progressiven Erkrankung und benötigen in weiteren 5 bis 15 Jahren ambulante Hilfsmittel (z. B. Rohrstock/Rollstuhl/Rahmen) 12. Ungefähr die Hälfte der betroffenen Personen wird nach 20 Jahren nicht mehr unabhängig ambulant behandelt 19.

    Die Gesamtlebenserwartung ist ebenfalls um 7 bis 14 Jahre gesunken 19.

    Differentialdiagnose

    Die Differentialdiagnose ist abhängig vom Ort und Aussehen der Demyelinisierung., Bei klassischer MS (Charcot-Typ) kann das Differential in intrakranielle und spinale Beteiligung unterteilt werden.

    Bei intrakraniellen Erkrankungen umfasst das Differential fast alle anderen demyelinisierenden Erkrankungen sowie:

    • ZNS-Pilzinfektion ( z. B. Cryptococcus neoformans) – Patienten neigen dazu, immungeschwächt zu sein
    • Mucopolysaccharidose (z., Hurler – Krankheit)-angeboren und tritt in einer jüngeren Altersgruppe auf
    • Marchiafava-Bignami-Krankheit (für callosale Läsionen)
    • Susac-Syndrom
    • ZNS-Manifestationen des primären Antiphospholipid-Syndroms 13

    Für die Beteiligung der Wirbelsäule sollte Folgendes berücksichtigt werden:

    • transversale Myelitis
    • Infektion
    • Rückenmarktumoren (z. B. Astrozytome)

    Multiple sklerose Varianten (z.B. tumefactive MS, Devic disease) are discussed separately.