Minimal – invasive chirurgische Behandlung der Spondylolyse bei Sportlern und Sportlern

Minimal – invasive chirurgische Behandlung der Spondylolyse bei Sportlern und Sportlern

Nick Birch und David Harrison untersuchen die Behandlung und Behandlung der Spondylolyse bei Jugendlichen und nach der Skelettreife

Spondylolyse-eine Stressfraktur der Wirbelsäule pars interarticularis-ist eine häufige Ursache für Rückenschmerzen bei Kindern und Jugendlichen, insbesondere bei sportlichen Aktivitäten ., In der kaukasischen Bevölkerung haben 4, 4 Prozent der Kinder im Alter von sechs Jahren Pars-Frakturen, die im Alter von achtzehn Jahren auf 6 Prozent ansteigen. Der Zustand ist häufiger bei Jungen als bei Mädchen und die Frakturen treten alle vor der Skelettreife auf . Es wird als deutlich häufiger bei Sportlern anerkannt .

Es gibt eine klare genetische Variation auf der ganzen Welt mit Menschen afrikanischer Abstammung mit einer sehr geringen Prävalenz, aber fast die Hälfte der Menschen afrikanischer Abstammung wird Spondylolyse haben.,

Die große Mehrheit der Frakturen tritt bei L5 (87 Prozent) auf, wobei 10 Prozent bei L4 und 3 Prozent bei L3 auftreten. In 4 Prozent der Fälle gibt es mehrere Ebenen der Beteiligung und in 80 Prozent der Frakturen sind bilateral .

Nach der Skelettreife kommt es selten vor, dass sich eine Spondylolyse entwickelt, außer bei bestimmten Sportlergruppen wie Kricketspielern, Tennisspielern, Rugbyspielern, Gewichthebern und Leichtathleten.,

Klinische Präsentation

Die Präsentation der Spondylolyse bei sportlichen Teenagern ist häufig Rückenschmerzen, die nach einer Periode intensiver sportlicher Aktivität auftreten, wenn die Person versucht, sich in ihrem Sport zu übertreffen. Für Mädchen ist dies häufig Gymnastik und für Jungen Cricket, Rugby und Fußball. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Jugendliche Rückenschmerzen oder Schmerzen verspüren, aber im Allgemeinen ist es selbstlimitierend. Wenn es persistent wird, sollte die Diagnose der Spondylolyse in Betracht gezogen werden., Wenn in der wachsenden Wirbelsäule die Stressfrakturen unter bestimmten biomechanischen Bedingungen bilateral sind, kann es zu einem Vorwärtsrutschen des oberen Wirbels auf dem unteren Rücken kommen, was zu einer Spondylolisthesis führt.

Das typische Präsentationsmuster bei gefährdeten Teenagern sind dumpfe, symmetrische Rückenschmerzen ohne Bestrahlung der unteren Gliedmaßen (obwohl Gesäßschmerzen häufig sind), die während und nach dem Training am schlimmsten sind, insbesondere bei Überdehnung. Ruhe erleichtert es normalerweise., Die Untersuchungsergebnisse können von der Normalität bis zur leichten Lendensteifigkeit und den Beschwerden beim Ausstrecken des unteren Rückens variieren, obwohl in der akuten Phase, in der die Schmerzen stark sind, häufig ausgeprägte Muskelkrämpfe und Verspannungen der Oberschenkel auftreten. Wenn es keine Spondylolisthesis gibt, ist die neurologische Untersuchung normalerweise normal .

Bildgebung

Wenn ein Teenager anhaltende Rückenschmerzen hat und als gefährdet gilt, ist eine MRT-Untersuchung die erste Untersuchung, da sie keine ionisierende Strahlung beinhaltet., Die MRT kann die frühesten Anzeichen von Stress innerhalb der Pars interarticularis und des angrenzenden Pedikels sehr gut zeigen. Sobald eine Fraktur aufgetreten ist, kann die MRT immer noch ein Ödem neben dem Defekt aufweisen, was darauf hinweist, dass die Verletzung kürzlich aufgetreten ist. Die Untersuchung der Wahl, um zu verstehen, ob die Fraktur heilt oder nicht, ist jedoch ein begrenzter CT-Scan mit koronalen und sagittalen Rekonstruktionen. Dies wird zeigen, ob die Fraktur frisch (akut), etabliert, aber vielleicht heilend (progressiv) oder eine Nicht-Union (terminale Läsion) ist., Stehende Röntgenaufnahmen der Lendenwirbelsäule (AP, lateral und 45° schräg) können eine Pars-Fraktur als klassisches radiologisches Zeichen des „Halsbandes am Scottie-Hund“ zeigen, und wenn ein Schlupf vermutet wird, kann der Grad mit dieser physiologischen Untersuchung beurteilt werden.

Neuere Untersuchungen wie SPECT CT können das Heilungspotential einer Pars-Fraktur nachweisen, wenn dies nicht durch konventionellere Bildgebung nachgewiesen werden kann .

Anfängliches Management

Das Management der Spondylolyse umfasst zunächst die Schmerzkontrolle und die Vermeidung der provokativen Übung., Kerntraining, Dehnungen der Oberschenkel und Kontrolle der Beckenrotation sind wichtig, und wenn sich die Schmerzen nach sechs bis acht Wochen Behandlung nicht beruhigen, kann eine Neubewertung und Überweisung zur Bildgebung erforderlich sein. Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Verspannung einen Unterschied zu den Behandlungsergebnissen macht .

Bei Jugendlichen, die hochfunktionelle Sportler sind und Ambitionen haben, in die Welt des Profisports einzutreten, ist es auch wichtig, die psychologischen Aspekte des Zustands sowohl für den Patienten als auch für seine Eltern zu bewältigen., Der Patient muss verstehen, dass es eine Zeit geben wird, in der er seinen Sport unabhängig von seinem Wunsch und seiner Begeisterung nicht ausüben kann. Ebenso müssen die Eltern in der Lage sein, ihr Kind zu unterstützen und nicht versucht zu sein, sie über die Grenzen einer vernünftigen körperlichen Aktivität hinaus zu treiben, die der Heilung der Frakturen entspricht.

Eine erfolgreiche konservative Behandlung führt zu einer Auflösung des Schmerzes und einer normalen Beweglichkeit der Wirbelsäule., Oft entwickeln diese Athleten enge Kniesehnen als akutes Ereignis, wenn sie zum ersten Mal die Frakturen entwickeln, aber mit der Heilung verschwindet diese Enge und es ist ein guter Indikator dafür, dass sich der Zustand beruhigt hat. Sobald dies geschehen ist, können normale sportliche und nicht sportliche Aktivitäten wieder aufgenommen werden. Objektiv verschwindet die Stressreaktion aus dem MRT-Scan und die Pars-Fraktur heilt auf dem CT-Scan. Wenn ein Patient eine SPECTRUM hatte, die an der Frakturstelle eine intensive Osteoblastenaktivität zeigte, verschwindet diese, sobald die Fraktur verheilt ist.,

Das Versagen der konservativen Behandlung wird durch anhaltende Symptome angezeigt-enge Oberschenkel und die Unfähigkeit, ohne Wiederauftreten signifikanter Schmerzen zu normalen Aktivitäten und Sport zurückzukehren. Bei den MRT – und CT-Scans wird die Stressreaktion chronisch und die Fraktur wird festgestellt. Ein Teil wird immer noch das richtige biomechanische Umfeld erhalten, aber viele werden es nicht und sie werden etablierte Nichtgewerkschaften; Das Vorhandensein einer etablierten Nichtgewerkschaft sagt jedoch keine Symptome voraus., In der Tat werden bis zu 84 Prozent der konservativ behandelten Patienten eine Lösung ihrer Symptome haben, aber die meisten (70 Prozent) werden keine Gewerkschaften gegründet haben .

Spondylolyse nach Skelettreife

Nach Skelettreife sind Stressfrakturen in der Allgemeinbevölkerung ungewöhnlich, treten jedoch in bestimmten Gruppen von Spitzensportlern und-frauen auf. Dazu gehören schnelle Bowler im Cricket, Rugbyspieler der zweiten Reihe, Tennisspieler, Gewichtheber und Leichtathleten, die in ihrem Training Schwergewichte über dem Kopf einsetzen können ., In der letzten Gruppe sind plyometrische Übungen beim Tragen von Gewichten auf den Schultern, um die Oberschenkelmuskulatur für den Hochsprung zu verbessern, eine besonders starke Ursache für vertikale Scherfrakturen zwischen den Pedikeln und Wirbeln. Das Muster und die Stelle von Stressfrakturen bei diesen Personen können variabler sein als bei Teenagern und betreffen häufig mehr der hinteren Elemente (Tabelle 1).,

Operative Behandlung nach fehlgeschlagener konservativer Therapie

Sobald die konservative Behandlung fehlgeschlagen ist, ist eine operative Intervention angebracht, wenn der Athlet weiterhin Symptome hat, die seine Wettkampffähigkeit beeinträchtigen. Traditionell erforderte die Reparatur der Stressfraktur eine offene Operation mit Stabilisierung des Wirbelsäulensegments und Knochentransplantation der Nicht-Union nach Kürettage der Pseudarthrosemasse zurück zu frischem Knochen ., Die durch eine solche Operation verursachten Weichteilschäden könnten beträchtlich sein, und infolgedessen waren viele Athleten nicht in der Lage, ihren Sport entweder auf Elite-oder oft sogar auf Semi-Freizeit-Niveau wieder aufzunehmen.

Neuere Techniken zur Minimierung von Verletzungen der Lendenwirbelsäule (insbesondere der Muskeln und der Knochentransplantationsstelle) wurden in den letzten 20 Jahren mit unterschiedlichem Erfolg entwickelt . Gillis fand heraus, dass bei zwei von acht Athleten, die sie behandelten, die Pars-Reparatur nicht heilte und infolgedessen mit dem Fortbestehen der Symptome und dem Versagen verbunden war, zum Sport zurückzukehren ., Die anderen sechs (75 Prozent) kehrten auf ihr bisheriges sportliches Niveau zurück. Menga berichtete über eine ähnliche Erfolgsquote, wobei 19 von 25 Leistungssportlern in ihrer Studie (76 Prozent) durchschnittlich sechs Monate nach der Operation zum Leistungssport zurückkehrten.

Wilson berichtete 2015 über eine neue Methode der Pars-Reparatur unter Verwendung eines perkutanen Ansatzes unter Verwendung einer dynamischen Gewindekompressionsschraube (PERPOS ©; Interventional Spine Inc, Irvine, CA, USA). Wenn die Pseudarthrose eine Kürettage und Transplantation erfordert, kann dies auch durch einen perkutanen Ansatz unter Verwendung eines tubulären Retraktorsystems erfolgen., In diesem Papier wurden keine klinischen Ergebnisse berichtet.

Ergebnisse der dynamischen Kompressionsschneckenreparatur von Nicht-Vereinigungen von Pars-Frakturen

Seit 2009 wird im Windsor Spine Centre die PERPOS-Fixierung etablierter und symptomatischer bilateraler Pars-Frakturen bei 34 Elite-Athleten durchgeführt.

Fünf der Athleten (15 Prozent) waren Rugbyspieler und drei (9 Prozent) schnelle Bowler. Es gab 26 andere Athleten aus einer Reihe von Sportarten wie Leichtathletik, Ballett, Gymnastik, Netball, Rudern, Fußball und Tennis., Proportional sind Ballett und Rudern in Bezug auf die Anzahl der Personen, die einzelne Sportarten ausüben, überrepräsentiert. Höchstwahrscheinlich als Folge der außergewöhnlichen Flexions – und Streckungsbelastungen an ihren unteren Lendenwirbelsäule.

Abbildung 1a: Präoperative sagittale CT-Rekonstruktion mit vertikaler Fraktur des Pars., Diese Fraktur beim skelettreifen Athleten entsteht normalerweise durch übermäßige axiale Belastung der Wirbelsäule mit Lumar-Extension wie eine Plyometrie-Übung mit den Schultern, die eine Gewichts-Stange mit >50% des Körpergewichts des Athleten auf der Stange stützen.

Abbildung 1b: Präoperativer CT-Scan zur sagittalen Rekonstruktion, der ein horizontales Frakturmuster bei einem Profisportler nach der Skelettreife zeigt. Diese Art von Verletzung wird normalerweise bei Cricketspielern, Ruderern und Leichtathleten beobachtet., Wenn es nicht mit konservativer Behandlung heilen kann, ist es ein hervorragendes Beispiel für die Art der Fraktur, die perkutan behandelt werden kann.

Abbildung 1c: Präoperative sagittale CT-Rekonstruktion, die einen isthmischen Defekt mit einer Spondylolidthese von geringer Qualität zeigt, die sich vor der Skelettreife entwickelt hat. Diese Art von Defekt kann immer noch präkutan repariert werden, es wäre jedoch eine zusätzliche Knochentransplantation des Defekts erforderlich, um die Knochenheilung sicherzustellen.,

Abbildung 2: SPECT CT Alpha-Serie, die zunächst eine sehr hohe Osteoblastenaktivität bei einem rechten Pars-Defekt mit weniger Aufnahme links bei einem professionellen Rugbyspieler zeigt (vorwärts sperren). Die rechtsseitige Aktivität verschwindet vier Monate später nach strenger konservativer Behandlung praktisch, aber die linke wird aktiver und der Spieler bleibt sehr symptomatisch mit Schmerzen, die ihn am Spielen oder Trainieren hindern., In diesem Fall zeigt die SPECT CT, dass es keine Restkapazität für die Frakturheilung auf der rechten Seite gibt und die Instabilität, die durch die Pars Nicht-Union verursacht wird, eine erhöhte Belastung auf der linken Seite verursacht, daher ist eine chirurgische Behandlung gerechtfertigt.

Abbildung 3: 12 Monate postoperative sagittale CT bei internationalen Jugendfußballern mit bilateralen L5-Pars-Frakturreparaturen, die eine vollständige Heilung einer der Frakturen zeigten. Seitdem ist er ohne Symptome zu seiner vollen beruflichen sportlichen Aktivität zurückgekehrt.,

Neunundzwanzig (85 Prozent) der Athleten waren männlich und fünf waren weiblich mit einem Durchschnittsalter von 15 Jahren (Bereich 10 bis 25 Jahre). Die Ausbesserungsstufen waren: L5: 30 (88 Prozent); L4: 3 (9 Prozent) und L2: 1 (3 Prozent). Es gab keine mehrstufigen Fälle. Neunzehn der Patienten (56 Prozent) wurden allein mit PERPOS© repariert und 15 (44 Prozent) benötigten eine zusätzliche Pars-Defekttransplantation.

Ergebnisse der Maßnahmen Bestand aus einer Visual Analog Score (VAS) für Rückenschmerzen und Schmerzen im Bein und letzten follow-up-CT-Beurteilung der fusion zu sechs Monate nach der Operation., Disability Scores in dieser Patientenpopulation sind unangemessen, da die Konstruktion solcher Scores die körperliche Leistung von Hochleistungssportlern nicht berücksichtigt, selbst wenn sie aktive Pars-Defekte haben.

Die mittlere Operationszeit betrug 35 Minuten (Bereich 25-50 Minuten) mit jeweils weniger als 50 ml Blutverlust. Die mittlere Fluoroskopie-Screening-Zeit betrug 1,3 Minuten (Bereich von 0,9 bis 4,5 Minuten) Die Strahlenexposition während der Fälle wurde reduziert, da mehr Erfahrung gesammelt wurde. Der stationäre Aufenthalt betrug in 22 Fällen eine Nacht (65 Prozent) und in 13 Fällen zwei Nächte (35 Prozent)., Bisher wurde kein Patient als Tagesfall behandelt, aber diese Option wird untersucht.

Postoperativ trugen alle Patienten drei Monate lang eine leichte Lordosenstütze, um sie daran zu erinnern, übermäßige Flexion und Extension zu vermeiden. Nach sechs Wochen und drei Monaten wurden postoperative Röntgenaufnahmen gemacht, um sicherzustellen, dass die Implantate in der richtigen Position blieben, und sechs Monate nach der Operation wurde ein begrenzter CT-Scan mit koronalen und sagittalen Rekonstruktionen durchgeführt, um die Heilung der Reparatur sicherzustellen.

Die Rehabilitation bestand aus einem progressiven Wirbelsäulenübungsprogramm ab vierter Woche., Nachdem bestätigt wurde, dass die Reparatur geheilt war, in der Regel nach sechs Monaten, wurde ihr übliches Trainingsprogramm wieder aufgenommen.

Achtundzwanzig Patienten (80 Prozent) zeigten eine vollständige Heilung ihrer Pars-Defekte (Abbildung 3). Alle sind auf ihr Niveau vor der Verletzung des Elite-Leistungssports zurückgekehrt. Keiner der anderen sechs (20 Prozent) ist schlechter dran als vor der Operation und alle sind zur normalen sozialen Sportfunktion zurückgekehrt. Bis heute wurden keine Komplikationen der Operation festgestellt; Insbesondere haben seit der Operation keine Patienten dauerhaft erhöhte Rücken-oder Beinschmerzen erfahren., Die mittlere Verbesserung der VAS betrug: 55 Punkte (auf einer 100-Punkte-Skala) mit einem Bereich von 10 bis 90. Diejenigen Patienten, die es wirklich gut gemacht haben, sind „wieder normal“ und diejenigen, die zumindest nicht ganz so gut sind, sind nicht schlechter dran als vor ihrer Operation.

Zusammenfassung

Die minimal-invasive Reparatur von symptomatischen Pars-Nichtverbänden hat in den letzten zehn Jahren an Akzeptanz gewonnen und sich insbesondere bei gut motivierten und körperlich fitten Athleten als wirksam erwiesen., Die Ergebnisse der frühen Erfahrungen mit PERPOS zur Reparatur von Pars-Defekten bewegen das Argument um eine Stufe nach oben, da es dem Wirbelsäulenchirurgen eine biomechanisch wirksame und rein perkutane Option für dieses Verfahren bietet. Dies bedeutet, dass die Rückkehr zum Sport in kürzester Zeit für die Mehrheit der auf diese Weise behandelten Athleten möglich sein sollte.

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