Messung der Einhaltung der Atemwege

Dieses Kapitel ist für Abschnitt F3(ii) aus dem CICM Primary Syllabus 2017 am relevantesten, in dem erwartet wird, dass die Prüfungskandidaten „die Einhaltung ihrer Messung definieren“können. Dies scheint jedes Mal aufzutauchen, wenn die College-Prüfer nach Compliance im Allgemeinen fragen:

• Frage 14 aus dem ersten Papier von 2016
• Frage 15 aus dem ersten Papier von 2014
• Frage 7 aus dem zweiten Papier von 2011
• Frage 1 (p.,2) aus dem zweiten Papier von 2008

Die meisten dieser SAQs verlangen eine Definition der Compliance sowie Methoden zur Messung der Compliance. Was veröffentlichtes Material betrifft, ist der beste kostenlose Artikel wahrscheinlich Scott Harris‘ Artikel aus dem Jahr 2005, hauptsächlich weil der Messabschnitt dort gnädig kurz ist. Einen viel detaillierteren Überblick bietet Stenqvist (2003), bei dem es um die praktischen Mittel zur Beurteilung der Atemmechanik geht., methoden zur Messung der Einhaltung der Lunge:

Supersyringe-Methode zur Messung der statischen Compliance

Dies ist eine klassische Methode zur Messung der statischen Compliance durch allmähliches und inkrementelles Aufblasen der Lunge., Der Begriff „supersyringe“ bezieht sich auf eine tatsächliche Spritze, und es verdient, dass Superlative wegen seiner humongous Größe. Dieser von Hamilton Medical passt bis zu 2L Gas. Der erste Hinweis auf dieses Ding findet sich in einem kurzen Editorial von Clinton Jenney (1959), das im Abschnitt „Gadgets“ der Anästhesiologie erschien. Falls man sich fragt, wie die ersten Supersyringes aussahen, wird das folgende Diagramm direkt aus diesem Artikel gestohlen, zusammen mit einem entzückenden Scanartefakt. Rechts sieht man ein körniges Foto des Geräts, das in der Angriffsposition schwankt.,

Kurz gesagt, dies ist nur ein Instrument zur Lieferung bekannter, genauer Gasmengen. Obwohl ursprünglich für die Kalibrierung von Anästhesiegeräten vorgesehen, wurde es bald für die Messung der Lungenkonformität in kleinen Schritten, in der Regel von 100 ml, angepasst. Jedes Mal wird dem Atmungssystem 2-3 Sekunden gegeben, um sich zu entspannen, so dass das hinzugefügte Volumen zwischen Lungeneinheiten mit unterschiedlichen Zeitkonstanten umverteilt werden kann., Wenn der Atemwegsdruck 40 cmH2O erreicht, haben die meisten Forscher den Anstand, das Aufblasen zu stoppen und die exspiratorische Kurve zu verfolgen, indem sie die Schritte umkehren und die gleichen Gasmengen abziehen. Das Endergebnis ist ungefähr so:

Dieses Diagramm stammt von Harris (2005), wo es keiner Referenz zugeordnet ist, und so könnte man vermuten, dass Scott Harris diese selbst gemessen hat. Die Messung wurde während der Inflationsschritte fortgesetzt, um den Nutzen des Wartens von einigen Sekunden zu demonstrieren; Nach jedem Volumenschritt fällt der Druck allmählich ab., Diese Methode wird trotz ihrer Einschränkungen als Goldstandard für die Messung der statischen Konformität angesehen. Apropos; Es ist nicht unvorstellbar, dass die Prüfer irgendwann nach den Einschränkungen der Sypersyringe-Methode zur Messung der statischen Konformität fragen werden. In diesem Fall sollte der Arzt die folgenden Punkte auflisten:

• Die Kompressibilität des Gases wird nicht berücksichtigt, wodurch sich das Volumen mit Druckanstieg leicht ändert (verringert)., Dies führt zu einer Ungenauigkeit in der Interpretation der Druck-Volumen-Beziehung, da bei dieser Kompression ein gewisses Volumen verloren geht, d. H. Die Lungenfunktion wird besser aussehen.
• Temperaturänderungen im Gas werden nicht berücksichtigt; ebenso wenig die Zugabe von Feuchtigkeit. Von erhitztem Gas kann erwartet werden, dass es sich ausdehnt, und Raumtemperatur-Gas aus dem Supersyring wird sich etwas ausdehnen, wenn es in den warmen Patienten eingeführt wird, was die Druck-Volumen-Beziehung verändern wird. Insbesondere sollte der Druck leicht erhöht werden, wodurch die Compliance schlechter aussieht.,
• Die Supersyringe-Messung braucht Zeit. Der gesamte Messvorgang kann einige Minuten dauern (da jeder Schritt drei Sekunden dauern kann und 30-40 Schritte erforderlich sind). Abgesehen von der Unannehmlichkeit, während dieser Zeit nicht zu atmen, wird Gas von den Alveolarkapillaren aufgenommen – zum Beispiel etwa 200-250 ml Sauerstoff. Infolgedessen kommt es während des Messvorgangs zu einem gewissen Volumenverlust, wodurch das Gerät besser aussieht (d. H. Der Druck erscheint niedriger).
• Genauigkeit kann beim Trennen verloren gehen., Um den Supersyringe zu verwenden, müssen Sie normalerweise den Patienten vom Beatmungsgerät trennen, mit der Möglichkeit, dass etwas PEEP and Recruitment verloren geht (dh Die Supersyringe-Methode beschreibt nicht die „wahre“ Übereinstimmung, wie sie mit dem Beatmungsgerät gemessen wird).
• Die Zeitkonstante der Lungeneinheiten kann länger als erwartet sein. Niemand kann wirklich genau sagen, wie lange man zwischen den Inflationen warten muss, insbesondere im Zusammenhang mit heterogenen Lungenerkrankungen.,

Konstante Low-Flow-Methode zur Messung der statischen Konformität

Die oben genannten Einschränkungen werden berücksichtigt, der größte Einwand gegen die Supersyringe-Methode scheint zu sein, dass es ärgerlich ist, am Bett durchzuführen. Sie müssen dort stehen und über einige wertvolle Minuten Gas in Ihren Patienten spritzen, und das Ganze ist ziemlich umständlich. Geben Sie die Continuous Flow-Methode ein., Es wurde zuerst von Suratt et al (1981) beschrieben, der feststellte, dass, wo Gas in einen Behälter geblasen wird, die Änderungsrate des Drucks umgekehrt proportional zur Übereinstimmung ist:

Auf der inspiratorischen Extremität ähnelt diese Methode einem Volumenregelungsmodus der Belüftung mit einer quadratischen Strömungswellenform., Das Beatmungsgerät bläst einen langsamen Gasstrom in die Lunge, der Druck steigt entsprechend der Lungenkonformität langsam an und der Atemwiderstand ist hoffentlich kein großes Problem, da der Fluss zu langsam ist, um viel Turbulenz in den Atemwegen zu erzeugen. Durchgeführt mit einem eleganten französischen Beatmungsgerät (das César-Modell) von Lu et al (1999), wurden die folgenden Mesuren courbe pression/volume bei einer konstanten Débit von 9L/min erzeugt:

Sicher, es ist bequemer als den Patienten zu supersyringieren, aber wie ist das im Vergleich zum Goldstandard?, Manikikian et al (1983) haben genau das getan. Ihre erste Grafik ist unten dargestellt, wo eine Supersyringe-Aufnahme über eine Continuos-Flow-PV-Schleife überlagert wird.

Die Zackigkeit der originalgetreu reproduzierten Spuren und die minimalistische Eleganz von Schwarz auf Schwarz machen diese Spuren sicherlich schwierig zu interpretieren, und so wird der Punkt deutlicher, indem die Originaldaten mit einem Pastellkreide verfolgt und das Ergebnis nach rechts verschoben werden., Wie man sehen kann, unterschätzte die Continuous Flow-Methode die statische exspiratorische Compliance leicht und überschätzte die statische exspiratorische Compliance leicht. Mit anderen Worten, aufgrund des Beitrags des Atemwegswiderstands, selbst bei der scheinbar trivialen Strömungsgeschwindigkeit von 1,7 l/min, scheint der Druck bei der kontinuierlichen Strömungsmethode bei jedem gegebenen Volumen bei der Inspiration höher und bei der Ausatmung niedriger zu sein.,

Diese Technik weist also eindeutig einige Einschränkungen auf, die für Untersuchungszwecke wahrscheinlich wissenswert sind:

• Der Atemwegswiderstand wird nicht zu 100% eliminiert: Der konstante Fluss, obwohl er langsam sein mag, neigt immer noch dazu, einen bestimmten Widerstand aufzuerlegen, der die Inspirationskurve nach rechts und die Exspirationskurve nach links verschiebt.
• Der exspiratorische Fluss ist schwer zu messen: Das Beatmungsgerät muss speziell modifiziert werden, um eine kontrollierte exspiratorische Flussrate zu erzeugen, was das Gegenteil von dem ist, was sie normalerweise tun., In den meisten Ventilatoren gibt es ein exspiratorisches Magnetventil, das den Durchfluss steuert, um den vorgeschriebenen PEEP zu erzeugen, und dieser Mechanismus muss geändert werden, um die gewünschte Durchflussrate mit einem variablen Druck zu erzeugen (der dann zum Zwecke der Konformitätsmessung aufgezeichnet wird). Dies ist ausreichend pervers, um die Garantie bei den meisten Modellen zu erlöschen.

Mehrere Okklusion Methode der Messung der statischen compliance

Also, wenn man nicht bereit waren, zu behandeln eine große 2000ml Spritze, oder zum Gegenstand eines Patienten auf eine fünfzehn-Sekunden-inspiration, könnte man stattdessen wählen, der mehrere Okklusion Methode., Dies ist ein einfacher Trick, bei dem jedes Beatmungsgerät trainiert werden kann und bei dem an verschiedenen Stellen in verschiedenen Atemzügen ein Supersyringe-ähnlicher Atemhalt durchgeführt wird. Nach einer solchen Operation gibt das Beatmungsgerät einige normale Atemzüge ab, bevor es den Atem bei einer anderen Lautstärke behindert. Durch die Durchführung einer ganzen Reihe dieser Messungen über mehrere Minuten hinweg kann eine ganze Supersyringe-ähnliche statische Compliance-Kurve bestimmt werden.

Der Hauptvorteil davon, sofern es automatisiert ist, ist Bequemlichkeit. Wie alles hat diese Methode jedoch mehrere Einschränkungen.,

• Der Patient muss noch sediert und gelähmt werden
• Die Lungenkonformität des Patienten kann sich im Laufe des Messzeitraums ändern, was ihn ungenau macht

Es gibt wenig Lietarture, um diese Methode zu beschreiben oder ihre Grenzen zu besprechen. Die erste Erwähnung davon scheint Olinsky et al (1976) zu sein, der es bei Frühgeborenen verwendete und die vorübergehende Apnoe nutzte, die aufgrund des Hering-Breuer-Reflexes auftritt., Mehta et al (2003) scheinen dies bei erwachsenen ARDS-Patienten verwendet zu haben, und kommen zu dem Schluss, dass es Daten zurückgibt, die Supersyringe-Daten sehr ähnlich sind.

Dynamische Messung der Druck-Volumen-Beziehungen

Die dynamische Lungenkonformität wird, wie der Name schon sagt, im Verlauf eines normalen Atemzyklus ohne Unterbrechungen gemessen. Wenn sich die Luft bewegt, ändert sich natürlich der Druck aufgrund des Atemwegswiderstands., Dies bedeutet, dass“ dynamische Compliance “ ein ungenauer Begriff ist, um die gemessene Beziehung zu beschreiben (da eine Komponente des von Ihnen gemessenen Drucks eher Teil des Atemwiderstands als der Compliance ist).

Jedenfalls wird die Definition der dynamischen Compliance an anderer Stelle diskutiert. Wie messen Sie diesen falsch benannten Parameter? Kontinuierlich, ist die grundlegende Antwort. Es wird am besten in Bezug auf die Beatmungsfunktion erklärt, da es die bequemste Methode ist, es zu messen., Grundsätzlich bläst das Beatmungsgerät Luft in den Patienten, das Volumen nimmt zu, und da das Beatmungsgerät sowohl Druck als auch Volumen sorgfältig misst, kann man ein Verhältnis von Volumen und Druck über die Zeit (dh die Wellenformgrafik des Beatmungsgeräts) oder ein Verhältnis von Volumen über Druck (die PV-Schleife) erzeugen., Hier ist ein Beispiel für eine PV-Schleife, die mit einem alten Siemens Servo-I in einem SIMV(VC) – Modus aufgezeichnet wurde:

Im Allgemeinen wird die dynamische Compliance-Messung, sofern der Patient ausreichend normal atmet, als zufriedenstellender Ersatz für die statische Compliance angesehen.