Abstract
Subkutanes Emphysem ist definiert als die unbeabsichtigte Einführung von Luft oder Kohlendioxid in das subkutane Gewebe. Der Einsatz von roboterchirurgischen Techniken hat sich in den letzten zehn Jahren speziell zur Behandlung der intraperitonealen Pathologie stark ausgeweitet. Im Allgemeinen wird berichtet, dass die Vorteile dieser minimal invasiven Verfahren die Betriebszeit und die Morbidität der Patienten verringern und den Krankenhausaufenthalt verkürzen, was eine sichere Alternative zur herkömmlichen Operation darstellt., Wie bei jeder Operation können jedoch mögliche Komplikationen auftreten. Wir beschreiben einen ungewöhnlichen Fall eines massiven subkutanen Emphysems, an dem der Oberkörper und die zervikofaziale Region beteiligt sind, mit bilateralen Pneumothoraces nach einer intraperitonealen Roboteroperation. Die schriftliche Genehmigung wurde vom Patienten eingeholt.
1., Einleitung
Das chirurgische subkutane Emphysem (SE) ist eine seltene Komplikation der laparoskopischen und/oder Roboterchirurgie, bei der sich Kohlendioxid (CO2), das für die abdominale Insufflation bestimmt ist, in den umgebenden Unterhautgeweben ausbreitet, was zu diffusen Schwellungen und Krepitus bei Palpation führt, mit dem Potenzial für eine weitere Ausdehnung entlang der Faszienebenen .
Die Gesamtinzidenz eines subkutanen Emphysems nach einer robotergestützten laparoskopischen Operation beträgt etwa 0,3% -3%., Das potenzielle Risiko ist bei älteren Patienten größer, bei langwierigen laparoskopischen und Roboteroperationen mit mehr als fünf Einlassöffnungen und bei hohem CO2-Insufflationsdruck (15-20 mmHg) . Der Schweregrad der SE nach einer robotergestützten laparoskopischen Operation kann als „mild“ mit Krepitus an Trokarinsertionsstellen, „mäßig“ mit Krepitus, der sich auf Bauch und Oberschenkel erstreckt, und „massiv“ mit Krepitus und Schwellungen, die sich auf Brust, Nacken, Gesicht und Extremitäten erstrecken, beschrieben werden., Massiver iatrogener SE kann möglicherweise lebensbedrohliche Auswirkungen haben, einschließlich Hypercarbie, Pneumothorax und Pneumomediastinum .
Wir berichten von einem ungewöhnlichen Fall massiver Sepsis mit bilateralen Pneumothorakenerkrankungen im Zusammenhang mit einer Roboterchirurgie mit intraoperativen Vitalzeichen, die innerhalb normaler Grenzen gehalten werden und keinen charakteristischen Anstieg des endzeitlichen (et) CO2 aufweisen. SE betraf insbesondere die zervikofaziale Region, obwohl sich der Patient in einer Trendelenburg-Position befand. Die schriftliche Genehmigung wurde vom Patienten eingeholt.
2., Fallpräsentation
Eine gesunde 39-jährige Frau ohne medizinische oder chirurgische Vorgeschichte wurde wegen Myomen einer robotergestützten laparoskopischen Myektomie unterzogen. Standard-ASS-Monitore wurden angewendet und eine Vollnarkose wurde induziert.
Pneumoperitoneum wurde durch CO2-Insufflation mit dem intraabdominalen Druck im Bereich von 12-15 mmHg erzeugt. Intraoperativ blieben hämodynamische Parameter, etCO2 und maximaler inspiratorischer Druck innerhalb normaler Grenzen., Maximale etCO2 während dieser Zeit bemerkt wurde 42 mmHg und normalisiert durch die Erhöhung der Minutenvolumen der Belüftung. Vier Stunden nach der Induktion entwickelte der Patient eine deutliche Schwellung in Brust, Nacken und Gesicht, insbesondere im Periorbitalbereich (Abbildung 1). Die Palpation ergab einen Hautkrepitus, der sich von der Operationsstelle in Rumpf, Brust, Hals und Gesicht erstreckte. Hautkrepitus war besonders auf der Oberseite der Augenlider bemerkbar. Das kaudale Ausmaß von SE konnte aufgrund der Positionierung des Patienten unter dem roboterchirurgischen Apparat nicht geschätzt werden., Die Beatmungsparameter blieben zu dem Zeitpunkt, zu dem die SE geschätzt wurde, innerhalb normaler Grenzen. Das Operationsteam wurde benachrichtigt und die SE wurde verwaltet, indem der peritoneale Insufflationsdruck gesenkt, die mechanische Hyperventilation kontinuierlich angewendet und unterstützende Maßnahmen wie die Massage des Patientenkörpers ohne zusätzliche Komplikationen eingeleitet wurden. Am Ende der sechsstündigen Operation wurde das Pneumoperitoneum entleert und die Schwellung des Oberkörpers und des Gesichts zeigte sofort eine Verbesserung., Vor der Extubation wurde eine direkte Laryngoskopie durchgeführt, um das Vorhandensein eines Pharynxemphysems und eines Larynxödems auszuschließen, die mit einer Entzündung des Oberkörpers einhergehen können, die zu einer Obstruktion der Atemwege führen kann. Der Patient wurde extubiert, nachdem ein negativer Manschettenlecktest eine Atemwegskompression durch Halsemphysem ausgeschlossen hatte. Eine Thoraxröntgenaufnahme wurde in der Postanästhesie-Versorgungseinheit (PACU) durchgeführt und zeigte kleine bilaterale Pneumothoraces mit diffuser SE (Abbildung 2).,
Der Patient blieb in der PACU stabil und wurde auf die chirurgische Intensivstation (SICU) versetzt. Der Pneumothorax des Patienten verschlechterte sich am postoperativen Tag (POD) 1; Die respiratorischen und hämodynamischen Parameter des Patienten blieben jedoch stabil und wurden konservativ behandelt. Dies beinhaltete Bettruhe, Medikamente zur Schmerzkontrolle und 4 l zusätzlichen Sauerstofffluss durch Sauerstoffmaske für Erwachsene (AirLife™, CareFusion, CA, USA), was die Absorption des subkutanen CO2 und/oder der Luft erleichtert hat.,
Auf POD 2 gab es sowohl bei der bilateralen Pneumothoraxie als auch bei der SE eine signifikante Verbesserung, und der Patient wurde in eine Telemetrieeinheit verlegt. In der SICU klagte der Patient über starke Schmerzen im gesamten Körper, die mit IV Dilaudid behandelt wurden (0,2 mg IV Q15 min PRN, insgesamt 2,4 mg über 24 h). Auf POD 3 zeigte die Patientin weiterhin eine allgemeine Verbesserung ihres Zustands mit minimalen Anzeichen von Rest-SE und Krepitus. Der Patient wurde in stabilem Zustand ohne weitere Komplikationen oder Beschwerden nach Hause entlassen.
3., Diskussion
Die laparoskopische Roboterchirurgie ist mit einer geringeren perioperativen Morbidität und Mortalität verbunden und wird mit zunehmender Häufigkeit zur Behandlung einer Vielzahl von intraabdominalen Zuständen eingesetzt, die zuvor mit offenen oder standardmäßigen laparoskopischen Operationstechniken behandelt wurden. Zu den Hauptvorteilen der Roboterchirurgie gehören eine deutlich kürzere Gesamtwiederherstellungszeit und ein Krankenhausaufenthalt. Es besteht auch ein deutlich geringerer Bedarf an Analgesie, da keine Muskelschienen vorhanden sind., Auf der anderen Seite sind die Operationszeiten von laparoskopischen Roboteroperationen zwar im Allgemeinen kürzer, können jedoch gelegentlich länger sein, insbesondere in komplexen Fällen und/oder wenn der Bediener im Vergleich zu offenen Operationen unerfahren ist—wie in unserem Fall . Die Insufflation der Bauchhöhle mit CO2 verringert den venösen Rückfluss zum Herzen, verringert das Herzzeitvolumen und den Index, führt zu einer deutlichen Verringerung der funktionellen Restkapazität, erhöht den Spitzendruck der Atemwege, erhöht die Nichtübereinstimmung der Beatmungsperfusion und führt zu einem erhöhten alveolar-arteriellen Sauerstoff (O2) – Gradienten., Insuffliertes CO2, das zur Bildung eines Pneumoperitoneums verwendet wird, wird von den Geweben in das Blut absorbiert und durchquert die Alveolarmembran, um als CO2 ausgestoßen zu werden. Infolgedessen ist eine Erhöhung der Minutenventilation um ungefähr 25% erforderlich, um Eucarbia aufrechtzuerhalten .
Eine der seltenen, aber potenziell schwerwiegenden Komplikationen der robotergestützten laparoskopischen Chirurgie ist SE. Es entwickelt sich normalerweise aufgrund einer Dissektion um die Trokarstellen nach wiederholten Versuchen, den Port einzuführen, oder zum Zeitpunkt der Portentfernung infolge hoher Insufflationsdrücke., In diesen Fällen kann CO2 außerhalb der intraperitonealen und extraperitonealen Hohlräume diffundieren und subkutanes Emphysem, Pneumothorax, Pneumomediastinum, Pharynxemphysem und/oder CO2-Embolie verursachen . Nachfolgende Hypercarbie kann zu Dysrhythmien führen, während PaCO2 über 55 mmHg zu systolischer Hypertonie, erhöhtem Zentralvenendruck, Tachykardie, vermindertem peripheren Gefäßwiderstand und schließlich zu respiratorischer Azidose führen kann., Beim unanästhesierten Patienten erfolgt die respiratorische Kompensation in Form einer sofortigen Erhöhung der Beatmung und einer Erhöhung der Plasmakonzentration von Bicarbonat, die durch Hydratation von O2 erzeugt wird .
Der anästhesierte Patient ist im Gegensatz zum wachen Patienten nicht in der Lage, eine hyperventilatorische Reaktion zu entwickeln, und bei fehlender adäquater Kompensation kann der Serum-pH-Wert unter 7,0 fallen, was anschließend zu Herzrhythmusstörungen und Depressionen des Zentralnervensystems führt. Die Sicherstellung einer Hypercarbie nach Peritonealinsuffizienz erfordert kompensatorische Beatmungsanpassungen., Wenn etCO2 weiter zunimmt, sollten andere Möglichkeiten ausgeschlossen werden. Ein fortgesetzter Anstieg von etCO2 trotz des Anstiegs der maximalen freiwilligen Beatmung (MVV) ist ein besorgniserregendes Zeichen für SE und rechtfertigt das vorübergehende Aufhören der Insufflation, bis sich etCO2 wieder normalisiert. Unterschiede im Atemwegsdruck und erhöhter etCO2 sind die frühesten Ergebnisse von SE. Erhöhung der CO2-Diffusion in SE verursacht in der Regel Hyperkapnoe und respiratorische Azidose . In unserem Fall fehlte der etCO2-Anstieg, obwohl eine signifikante Schwellung des Oberkörpers und der zervikofazialen Region spürbar war., Das Emphysem wurde jedoch nicht frühzeitig erkannt, da die Brustwand und der Hals des Patienten nicht untersucht und palpiert wurden, unter der Annahme, dass bei Operationen dieser Art ein gewisses Maß an abhängigem Ödem erwartet wird. Daher sollte iatrogene SE in die Differentialdiagnose mit Zuständen einbezogen werden, die ein erhöhtes Volumen der betroffenen Bereiche einschließlich Hämatomen, allergischen Reaktionen, Angioödemen oder Cellulitis hervorrufen .
Zervikofaziale und periorbitale SE sind in der Regel Komplikationen massiver SE bei laparoskopischen Operationen oder Komplikationen bei maxillofazialen und zahnärztlichen Eingriffen ., Obwohl die periorbitale SE in der Regel gutartig mit spontaner Auflösung ist, kann sie eine ischämische Optikusneuritis und einen Verschluss der zentralen Netzhautarterie verursachen, was zu einem Sehverlust führt. Wenn die periorbitale SE Anzeichen von Druckeffekten wie eingeschränkte Augenmotilität, träge Pupillenreaktion, Bandscheibenödem oder verminderte Sehschärfe zeigt, sollte eingeschlossenes CO2 durch Nadeleinführung oder laterale Canthotomie und/oder Kantholyse abgelassen werden durchgeführt werden ., Für Anästhesisten ist es wichtig, zervikofaziale SE während der Operation schnell zu identifizieren und dann das Klebeband zum Augenschutz zu entfernen oder zu lösen, um die Druckwirkung auf die Augenhöhle zu lindern .
In den meisten Fällen gibt es keine spezifischen Eingriffe für SE, da es normalerweise nach der Peritonealentschwemmung auflöst. In Ermangelung einer spontanen Auflösung können invasivere Eingriffe gerechtfertigt sein. Diese Eingriffe umfassen das Einführen eines subkutanen Katheters oder einer Mikrodrainage mit fenestrierten Kathetern und eine Druckmassage., Sie können mit dem elektiven mechanischen Beatmungspatienten bis zur Auflösung der respiratorischen Azidose, Hypercarbie und SE kombiniert werden . In unserem Fall blieb SE 3 Tage nach der Operation mit minimaler Anwesenheit bei der Entlassung aus dem Krankenhaus bestehen. Die Ausbreitung von CO2 von der Bauchdecke auf die Brustwand, die sich bis zum Gesicht erstreckt, kann zur Ausbreitung von CO2 führen, das das Mediastinum oder den Thorax passiert, was zu einem Pseudomediastinum oder Pneumothorax führt, wie es in unserem Fall der Fall war. Eine Röntgenaufnahme der Brust sollte durchgeführt werden, um den Durchgang von CO2 in das Mediastinum oder Thorax auszuschließen ., Zusätzlich sollten arterielle Blutgase gezogen werden, um das Ausmaß der Hypercarbie zu beurteilen. Andere postoperative Probleme sind Gesichtsschwellungen, die vorübergehend das Sehvermögen beeinträchtigen können, und Rachenschwellungen, die Atemwegserkrankungen verursachen können. In diesen Fällen sollte vor der Extubation ein endotrachealer Manschettenlecktest durchgeführt werden .
Der vorgestellte Fall veranschaulicht die Bedeutung einer häufigen Palpation der Brustwand unter den chirurgischen Vorhängen, wenn der Patient eine robotergestützte laparoskopische Operation durchführt, selbst wenn die Beatmungsparameter und etCO2 innerhalb normaler Grenzen liegen .,
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
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