Lebensbedrohliche Blutung im dritten Trimester nach einem verschwindenden Zwillingsphänomen in der Frühschwangerschaft

Eine 39-jährige Frau, Gravida 4 para 1, präsentiert bei 6 + 3 Schwangerschaftswochen mit Blutungen. Sie hatte sich vor dieser Schwangerschaft einer Stimulation der Eierstöcke unterzogen. Die transvaginale Ultraschalluntersuchung zeigte eine dichorionische Zwillingsschwangerschaft mit Herzschlägen in beiden Embryonen und im ersten Sack in isthmischer Position., Der erste Embryo Fehlgeburt am folgenden Tag und Auflösung der Blutung aufgetreten danach. Leichte Blutungen traten nach 24 + 3 Wochen auf, und Ultraschallbefunde beinhalteten eine vordere normal eingefügte Plazenta und intensive Farbdopplersignale, die suprazervisch lokalisiert waren und als parauterine und parazervikale Varikositäten interpretiert wurden. Das Wiederauftreten von Blutungen trat nach 26 + 1 Wochen mit einem normalen Hämoglobinspiegel (119 g/l) auf. Die fetale Lungenreifung wurde eingeleitet., Doppler-Sonographie zeigte intensive previa arteriovenösen Blutfluss von niedriger Impedanz, erhöht den Verdacht auf zurückgehaltene Plazenta-Produkte des verlorenen Zwillings (Abbildung 1). Die scheinbare Infiltration der Gebärmutterwand durch die Gefäße in Höhe einer früheren Kaiserschnitt-Uterusnarbe war mit Accreta oder Percreta kompatibel. Am nächsten Morgen hatte der Patient eine lebensbedrohliche Blutung mit hypovolämischem Schock (Blutdruck 40/20 mmHg) und es wurde ein Notfall-Kaiserschnitt durchgeführt. Ein weibliches Neugeborenes mit einem Gewicht von 825 g wurde mit schwerer Azidämie (arterieller Schnur pH 6,82; Basenüberschuss—13 mmol/l) abgegeben., Eine normale anterofundische Plazenta von 190 g wurde abgegeben. Aufgrund erheblicher Blutungen im vorderen unteren Uterussegment, die vom Plazentabett entfernt waren, mussten wir Fragmente entfernen, die klinisch nekrotischen Plazentaresten mit erweiterten Gefäßen und dem darunter liegenden Myometrium entsprachen. Nach Transfusionen von Blut und frischem gefrorenem Plasma war die postoperative Phase ereignislos. Das Neugeborene wurde 2,5 Monate in unserer Kinderklinik hospitalisiert, bevor es mit einem günstigen Ergebnis nach Hause entlassen wurde., Die Histologie bestätigte plazentare involutive Reste des unteren Uterussegments mit degenerierten Zotten, ausgedehnten Nekrosen und perivilöser Fibrinablagerung. Es gab zahlreiche erweiterte Gefäße in der Gebärmutterwand unter den zurückgehaltenen Empfängnisprodukten, aber es gab keine Anzeichen von Plazenta accreta (Abbildung 2). Wir vermuten, dass die Blutung auf den früheren verschwindenden Zwilling zurückzuführen war, basierend auf dem klinischen Verlauf und dem Abstand zwischen der normalen Plazenta und den klinisch und histologisch beschriebenen involutiven Überresten., Eine Subinvolution der zurückgehaltenen Produkte des verschwindenden Zwillings hätte wahrscheinlich zur Entwicklung der arteriovenösen Fisteln geführt, die im Farbdoppler-Ultraschall zu sehen waren.

Soweit uns bekannt ist, ist dies der erste gemeldete Fall eines verschwindenden Zwillingsphänomens, das durch lebensbedrohliche Blutungen kompliziert wird. Die meisten Autoren beziehen sich auf Blutungen im ersten Trimester als einziges klinisches Zeichen mit guter Prognose für die Fortsetzung der Schwangerschaft1-5., Ähnliche Fälle wurden nach Abtreibung oder in der postpartalen Phase einer monofetalen Schwangerschaft berichtet, in der Regel mit günstigem Ergebnis bei erwartungsvollem Management,manchmal jedoch mit Embolisation oder Hysterektomie6-8. Im vorliegenden Fall wurde eine Hysterektomie vermieden und die zukünftige Fruchtbarkeit erhalten.

Dieser Bericht unterstützt die Idee, dass das Verschwinden des Zwillingsphänomens, wenn auch selten, zu einer potenziell lebensbedrohlichen Komplikation führen kann, die vorzeitig durch Ultraschall diagnostiziert werden kann. Bei der Lieferung scheint die Entfernung der zurückgehaltenen Produkte angemessen und ausreichend zu sein, um die Blutung zu stoppen., Um einen potenziell tödlichen Ausgang zu verhindern, sollten Geburtshelfer sich dieser seltenen, aber schwerwiegenden Komplikation bewusst sein.