Krebsschmerzen

PsychologischEdit

Bewältigungsstrategieedit

Die Art und Weise, wie eine Person auf Schmerzen reagiert, beeinflusst die Intensität ihrer Schmerzen (mäßig), den Grad ihrer Behinderung und die Auswirkungen von Schmerzen auf ihre Lebensqualität. Strategien, die von Menschen angewendet werden, um mit Krebsschmerzen fertig zu werden, umfassen die Hilfe anderer; trotz Schmerzen Aufgaben bestehen; Ablenkung; fehlanpassende Ideen überdenken; und Gebet oder Ritual.,

Manche Menschen mit Schmerzen neigen dazu, sich auf die bedrohliche Bedeutung des Schmerzes zu konzentrieren und ihn zu übertreiben, und schätzen ihre eigene Fähigkeit, mit Schmerzen umzugehen, als schlecht ein. Diese Tendenz wird als „katastrophal“bezeichnet. Die wenigen Studien, die bisher zu katastrophalen Krebsschmerzen durchgeführt wurden, deuten darauf hin, dass sie mit höheren Schmerzen und psychischen Belastungen verbunden sind. Menschen mit Krebsschmerzen, die akzeptieren, dass Schmerzen anhalten und dennoch ein sinnvolles Leben führen können, waren in einer Studie weniger anfällig für Katastrophen und Depressionen., Menschen mit Krebsschmerzen, die klare Ziele haben, und die Motivation und Mittel, diese Ziele zu erreichen, wurden in zwei Studien gefunden, um viel geringere Schmerzen, Müdigkeit und Depressionen zu erfahren.

Menschen mit Krebs, die zuversichtlich sind, ihren Zustand und seine Behandlung zu verstehen und (a) ihre Symptome zu kontrollieren, (b) erfolgreich mit ihren informellen Betreuern zusammenzuarbeiten und (c) effektiv mit Gesundheitsdienstleistern zu kommunizieren, erleben bessere Schmerzergebnisse., Ärzte sollten daher Maßnahmen ergreifen, um eine effektive Kommunikation zu fördern und zu erleichtern, und psychosoziale Interventionen in Betracht ziehen.

Psychosoziale Interventionenedit

Psychosoziale Interventionen beeinflussen die Menge der erlebten Schmerzen und den Grad, in dem sie das tägliche Leben beeinträchtigen; und das American Institute of Medicine und die American Pain Society unterstützen die Einbeziehung einer kompetenten, qualitätskontrollierten psychosozialen Versorgung im Rahmen des Krebsschmerzmanagements., Psychosoziale Interventionen umfassen Aufklärung (unter anderem den korrekten Einsatz von Analgetika und eine effektive Kommunikation mit Klinikern) und Bewältigungstraining (Veränderung von Gedanken, Emotionen und Verhaltensweisen durch Training in Fähigkeiten wie Problemlösung, Entspannung, Ablenkung und kognitive Umstrukturierung). Bildung kann für Menschen mit Krebs im Stadium I und ihre Betreuer hilfreicher sein, und das Training der Bewältigungsfähigkeiten kann in den Stadien II und III hilfreicher sein.,

Die Anpassung einer Person an Krebs hängt entscheidend von der Unterstützung ihrer Familie und anderer informeller Betreuer ab, aber Schmerzen können solche zwischenmenschlichen Beziehungen ernsthaft stören, daher sollten Krebspatienten und Therapeuten in Betracht ziehen, Familie und andere informelle Betreuer einzubeziehen Experten, qualitätskontrollierte psychosoziale therapeutische Interventionen.,

Arzneimitteledit

Die WHO-Richtlinien empfehlen die sofortige orale Verabreichung von Arzneimitteln, wenn Schmerzen auftreten, beginnend, wenn die Person keine starken Schmerzen hat, mit nicht-opioiden Arzneimitteln wie Paracetamol, Dipyron,nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln oder COX-2-Hemmern. Wenn dann keine vollständige Schmerzlinderung erreicht wird oder das Fortschreiten der Krankheit eine aggressivere Behandlung erfordert, werden dem vorhandenen Nicht-Opioid-Regime milde Opioide wie Codein, Dextropropoxyphen, Dihydrocodein oder Tramadol zugesetzt., Wenn dies nicht ausreicht oder nicht ausreicht, werden milde Opioide durch stärkere Opioide wie Morphin ersetzt, während die Nicht-Opioidtherapie fortgesetzt wird und die Opioiddosis eskaliert, bis die Person schmerzlos ist oder die maximal mögliche Linderung ohne unerträgliche Nebenwirkungen erreicht wurde. Wenn die anfängliche Präsentation starke Krebsschmerzen ist, sollte dieser pathologische Prozess übersprungen werden und ein starkes Opioid sollte sofort in Kombination mit einem Nicht-Opioid-Analgetikum begonnen werden., Eine Cochrane-Überprüfung aus dem Jahr 2017 ergab jedoch, dass es keine hochwertigen Beweise dafür gibt, dass die Verwendung von nichtsteroidalen Entzündungshemmern (NSAIDs) allein oder in Kombination mit Opioiden für die drei Schritte der dreistufigen WHO-Krebsschmerzleiter unterstützt oder widerlegt werden kann und dass es sehr minderwertige Beweise dafür gibt, dass einige Menschen mit mittelschweren oder schweren Krebsschmerzen innerhalb von ein oder zwei Wochen einen erheblichen Nutzen erzielen können.,

Einige Autoren stellen die Gültigkeit des zweiten Schritts in Frage (milde Opioide) und argumentieren, dass milde Opioide durch kleine Dosen starker Opioide ersetzt werden könnten (mit der möglichen Ausnahme von Tramadol aufgrund seiner nachgewiesenen Wirksamkeit bei Krebsschmerzen, seiner Spezifität für neuropathische Schmerzen und seiner geringen sedierenden Eigenschaften und seines verringerten Potenzials für Atemdepression im Vergleich zu herkömmlichen Opioiden).,

Mehr als die Hälfte der Menschen mit fortgeschrittenem Krebs und Schmerzen benötigen starke Opioide, und diese in Kombination mit Nicht-Opioid-Schmerzmitteln können in 70-90 Prozent der Fälle eine akzeptable Analgesie hervorrufen. Morphin ist wirksam bei der Linderung von Krebsschmerzen. Nebenwirkungen von Übelkeit und Verstopfung sind selten schwerwiegend genug, um den Abbruch der Behandlung zu rechtfertigen. Sedierung und kognitive Beeinträchtigung treten normalerweise bei der Anfangsdosis oder einer signifikanten Dosiserhöhung eines starken Opioids auf, bessern sich jedoch nach ein oder zwei Wochen konstanter Dosierung., Die antiemetische und abführende Behandlung sollte gleichzeitig mit starken Opioiden begonnen werden, um der üblichen Übelkeit und Verstopfung entgegenzuwirken. Übelkeit löst sich normalerweise nach zwei oder drei Wochen Behandlung auf, aber Abführmittel müssen aggressiv aufrechterhalten werden. Buprenorphin ist ein weiteres Opioid mit einigen Beweisen für seine Wirksamkeit, aber nur minderwertigen Beweisen im Vergleich zu anderen Opioiden.

Analgetika sollten nicht „nach Bedarf“, sondern „nach der Uhr“ (alle 3-6 Stunden) eingenommen werden, wobei jede Dosis vor dem Abnutzen der vorherigen Dosis in Dosen verabreicht wird, die hoch genug sind, um eine kontinuierliche Schmerzlinderung zu gewährleisten., Menschen, die langsam freisetzendes Morphin einnehmen, sollten auch Morphin mit sofortiger Freisetzung („Rettung“) erhalten, um es bei Bedarf für Schmerzspitzen (Durchbruchschmerzen) zu verwenden, die durch die regulären Medikamente nicht unterdrückt werden.

Orale Analgesie ist die billigste und einfachste Art der Lieferung. Andere Verabreichungswege wie sublingual, topisch, transdermal, parenteral, rektal oder spinal sollten in Betracht gezogen werden, wenn dies dringend erforderlich ist, oder bei Erbrechen, Schluckstörungen, Verstopfung des Gastrointestinaltrakts, schlechter Resorption oder Koma., Aktuelle Beweise für die Wirksamkeit von transdermalen Fentanyl-Pflastern bei der Kontrolle chronischer Krebsschmerzen sind schwach, aber sie können Verstopfungsbeschwerden im Vergleich zu oralem Morphin reduzieren.

Leber – und Nierenerkrankungen können die biologische Aktivität von Analgetika beeinflussen. Wenn Menschen mit verminderter Leber – oder Nierenfunktion mit oralen Opioiden behandelt werden, müssen sie auf die mögliche Notwendigkeit überwacht werden, die Dosis zu reduzieren, die Dosierungsintervalle zu verlängern oder auf andere Opioide oder andere Verabreichungsarten umzusteigen., Der Nutzen von nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln sollte gegen ihre gastrointestinalen, kardiovaskulären und renalen Risiken abgewogen werden.

Nicht alle Schmerzen führen vollständig zu klassischen Analgetika, und Medikamente, die traditionell nicht als Analgetika gelten, aber in einigen Fällen Schmerzen lindern, wie Steroide oder Bisphosphonate, können in jedem Stadium gleichzeitig mit Analgetika angewendet werden. Trizyklische Antidepressiva, Antiarrhythmika der Klasse I oder Antikonvulsiva sind die Medikamente der Wahl für neuropathische Schmerzen., Solche Adjuvantien sind ein häufiger Bestandteil der Palliativversorgung und werden von bis zu 90 Prozent der Krebspatienten eingesetzt, wenn sie sich dem Tod nähern. Viele Adjuvantien bergen ein erhebliches Risiko schwerwiegender Komplikationen.

Angstreduktion kann die Unannehmlichkeiten von Schmerzen reduzieren, ist aber am wenigsten wirksam bei mittelschweren und starken Schmerzen. Da Anxiolytika wie Benzodiazepine und wichtige Beruhigungsmittel zur Sedierung beitragen, sollten sie nur zur Behandlung von Angstzuständen, Depressionen, Schlafstörungen oder Muskelkrämpfen angewendet werden.,

InterventionalEdit

Wenn das oben empfohlene Analgetikum und Adjuvans die Schmerzen nicht ausreichend lindern, stehen zusätzliche Optionen zur Verfügung.

StrahlungEdit

Strahlentherapie wird angewendet, wenn die medikamentöse Behandlung die Schmerzen eines wachsenden Tumors nicht kontrolliert, z. B. bei Knochenmetastasen (am häufigsten), Eindringen von Weichgewebe oder Kompression sensorischer Nerven., Oft reichen niedrige Dosen aus, um eine Analgesie zu erzeugen, von der angenommen wird, dass sie auf eine Druckminderung oder möglicherweise auf eine Störung der Tumorproduktion schmerzfördernder Chemikalien zurückzuführen ist. Radiopharmazeutika, die auf bestimmte Tumore abzielen, wurden zur Behandlung von Schmerzen bei metastasierten Erkrankungen eingesetzt. Erleichterung kann innerhalb einer Woche nach der Behandlung auftreten und kann zwei bis vier Monate dauern.,

Neurolytischer blockEdit

Ein neurolytischer Block ist die absichtliche Verletzung eines Nervs durch die Anwendung von Chemikalien (in diesem Fall wird das Verfahren als „Neurolyse“ bezeichnet) oder physikalische Mittel wie Einfrieren oder Erhitzen („Neurotomie“). Diese Eingriffe verursachen eine Degeneration der Nervenfasern und eine vorübergehende Störung der Übertragung von Schmerzsignalen., Bei diesen Verfahren bleibt die dünne Schutzschicht um die Nervenfaser, die Basallamina, erhalten, so dass sie sich beim Nachwachsen einer beschädigten Faser innerhalb ihres Basallaminarohrs bewegt und sich mit dem richtigen losen Ende verbindet und die Funktion wiederhergestellt werden kann. Durch chirurgisches Schneiden eines Nervs werden diese Basallaminaröhrchen durchtrennt, und ohne dass sie die nachwachsenden Fasern zu ihren verlorenen Verbindungen kanalisieren, kann sich ein schmerzhafter Neurom-oder Desafferentierungsschmerz entwickeln. Aus diesem Grund wird das Neurolytikum dem chirurgischen Block vorgezogen.,

Ein kurzer „Proben“ – Block mit Lokalanästhetikum sollte vor dem eigentlichen neurolytischen Block versucht werden, um die Wirksamkeit zu bestimmen und Nebenwirkungen zu erkennen. Das Ziel dieser Behandlung ist die Schmerzbeseitigung oder die Schmerzreduktion bis zu dem Punkt, an dem Opioide wirksam sein können. Obwohl dem neurolytischen Block Langzeitstudien und evidenzbasierte Richtlinien für seine Verwendung fehlen, kann er für Menschen mit fortschreitendem Krebs und ansonsten unheilbaren Schmerzen eine wesentliche Rolle spielen.,

Schneiden oder Zerstören von Nervengewebedit

Chirurgisches Schneiden oder Zerstören von peripherem oder Zentralnervengewebe wird heutzutage selten zur Behandlung von Schmerzen eingesetzt. Zu den Verfahren gehören Neurektomie, Cordotomie, Läsion der dorsalen Wurzeleintrittszone und Cingulotomie.,

Das Durchschneiden oder Entfernen von Nerven (Neurektomie) wird bei Menschen mit Krebsschmerzen angewendet, die eine kurze Lebenserwartung haben und aufgrund von Unwirksamkeit oder Intoleranz nicht für eine medikamentöse Therapie geeignet sind. Da Nerven häufig sowohl sensorische als auch motorische Fasern tragen, ist eine motorische Beeinträchtigung eine mögliche Nebenwirkung der Neurektomie. Ein häufiges Ergebnis dieses Verfahrens sind „Entafferenzschmerzen“, bei denen der Schmerz 6-9 Monate nach der Operation mit größerer Intensität zurückkehrt.,

Bei der Cordotomie werden Nervenfasern geschnitten, die den vorderen/seitlichen (anterolateralen) Quadranten des Rückenmarks hinauflaufen und Wärme-und Schmerzsignale zum Gehirn transportieren.

Pancoast-Tumorschmerzen wurden effektiv mit einer Läsion der dorsalen Wurzeleintrittszone behandelt (Zerstörung einer Region des Rückenmarks, in der periphere Schmerzsignale auf Rückenmarksfasern übergehen); Dies ist eine größere Operation, bei der das Risiko erheblicher neurologischer Nebenwirkungen besteht.

Bei der Cingulotomie werden Nervenfasern im Gehirn durchtrennt., Es reduziert die Unannehmlichkeiten des Schmerzes (ohne seine Intensität zu beeinflussen), kann aber kognitive Nebenwirkungen haben.

Hypophysektomieedit

Hypophysektomie ist die Zerstörung der Hypophyse und hat Schmerzen in einigen Fällen von metastasiertem Brust-und Prostatakrebs Schmerzen reduziert.,ient-kontrollierte Analgesie Intrathekale Pumpe

Eine externe oder implantierbare intrathekale Pumpe infundiert ein Lokalanästhetikum wie Bupivacain und/oder ein Opioid wie Morphin und/oder Ziconotid und/oder ein anderes Nicht-Opioid-Analgetikum wie Clonidin (derzeit sind nur Morphin und Ziconotid die einzigen von der US-amerikanischen Food and Drug Administration zugelassenen Mittel) Analgesie) direkt in den mit Flüssigkeit gefüllten Raum (z. B. die Subarachnoidalhöhle) zwischen dem Rückenmark und seiner Schutzhülle, was zu einer verstärkten Analgesie mit reduzierten systemischen Nebenwirkungen führt., Dies kann das Schmerzniveau in ansonsten hartnäckigen Fällen reduzieren. Langzeit-Epiduralkatheter Die äußere Schicht der das Rückenmark umgebenden Hülle wird Dura Mater genannt. Zwischen diesem und den umgebenden Wirbeln befindet sich der Epiduralraum, der mit Bindegewebe, Fett und Blutgefäßen gefüllt und von den Spinalnervenwurzeln gekreuzt ist. Ein Epiduralkatheter kann drei bis sechs Monate lang in diesen Raum eingeführt werden, um Anästhetika oder Analgetika abzugeben., Die Linie, die das Medikament trägt, kann unter die Haut gefädelt werden, um an der Vorderseite der Person aufzutauchen, ein Prozess, der als „Tunneln“ bezeichnet wird und bei langfristiger Anwendung empfohlen wird, um die Wahrscheinlichkeit einer Infektion an der Austrittsstelle zu verringern, die den Epiduralraum erreicht.

Rückenmarksstimulationedit

Die elektrische Stimulation der dorsalen Säulen des Rückenmarks kann zu Analgesie führen. Zuerst werden die Leitungen implantiert, geleitet von Fluoroskopie und Rückmeldung des Patienten, und der Generator wird mehrere Tage lang extern getragen, um die Wirksamkeit zu beurteilen., Wenn die Schmerzen um mehr als die Hälfte reduziert werden, gilt die Therapie als geeignet. Eine kleine Tasche wird in das Gewebe unter der Haut des oberen Gesäßes, der Brustwand oder des Bauches geschnitten und die Leitungen werden unter der Haut von der Stimulationsstelle zur Tasche gefädelt, wo sie an dem eng anliegenden Generator befestigt sind. Es scheint bei neuropathischen und ischämischen Schmerzen hilfreicher zu sein als bei nozizeptiven Schmerzen, aber die aktuellen Beweise sind zu schwach, um seine Verwendung bei der Behandlung von Krebsschmerzen zu empfehlen.,

Komplementär – und Alternativmedizinedit

Aufgrund der schlechten Qualität der meisten Studien zur Komplementär – und Alternativmedizin bei der Behandlung von Krebsschmerzen ist es nicht möglich, die Integration dieser Therapien in die Behandlung von Krebsschmerzen zu empfehlen., Es gibt schwache Beweise für einen bescheidenen Nutzen von Hypnose; Studien der Massagetherapie führten zu gemischten Ergebnissen und keine fand Schmerzlinderung nach 4 Wochen; Reiki und Touch-Therapie Ergebnisse waren nicht schlüssig; Akupunktur, die am meisten untersuchte solche Behandlung, hat keinen Nutzen als Zusatz Analgetikum bei Krebsschmerzen gezeigt; die Beweise für Musiktherapie ist zweideutig; und einige pflanzliche Interventionen wie PC-SPES, Mistel und Sägepalme sind bekanntermaßen toxisch für einige Menschen mit Krebs., Der vielversprechendste Beweis, obwohl immer noch schwach, ist für Körper-Geist-Interventionen wie Biofeedback und Entspannungstechniken.

Barrieren für die Behandlungedit

Trotz der Veröffentlichung und der Verfügbarkeit einfacher und effektiver evidenzbasierter Schmerzmanagementrichtlinien durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und andere haben viele medizinische Leistungserbringer ein schlechtes Verständnis von Schlüsselaspekten des Schmerzmanagements,einschließlich Beurteilung, Dosierung, Toleranz, Sucht und Nebenwirkungen, und viele wissen nicht, dass Schmerzen in den meisten Fällen gut kontrolliert werden können., In Kanada, zum Beispiel, Tierärzte erhalten fünfmal mehr Ausbildung in Schmerzen als Ärzte, und dreimal mehr Ausbildung als Krankenschwestern. Ärzte können Schmerzen auch aus Angst vor einer Prüfung durch eine Aufsichtsbehörde unterbehandeln.,

Zu den systemischen institutionellen Problemen bei der Schmerzbehandlung gehören fehlende Ressourcen für eine angemessene Ausbildung von Ärzten, zeitliche Einschränkungen, Nichtüberweisung von Personen zur Schmerzbehandlung im klinischen Umfeld, unzureichende Versicherungserstattung für das Schmerzmanagement, Mangel an ausreichenden Beständen an Schmerzmitteln in ärmeren Gebieten, veraltete staatliche Richtlinien zur Behandlung von Krebsschmerzen und übermäßig komplexe oder restriktive staatliche und institutionelle Vorschriften für die Verschreibung, Lieferung und Verabreichung von Opioid-Medikamenten.,

Menschen mit Krebs melden möglicherweise keine Schmerzen aufgrund von Behandlungskosten, der Überzeugung, dass Schmerzen unvermeidlich sind, einer Abneigung gegen Nebenwirkungen der Behandlung, Angst vor der Entwicklung von Sucht oder Toleranz, Angst, den Arzt von der Behandlung der Krankheit abzulenken oder Angst, ein Symptom zu maskieren, das für die Überwachung des Krankheitsverlaufs wichtig ist. Menschen zögern möglicherweise, adäquate Schmerzmittel einzunehmen, weil sie sich ihrer Prognose nicht bewusst sind oder ihre Diagnose nicht akzeptieren möchten. Das Versäumnis, Schmerzen oder fehlgeleitete Abneigung gegen die Einnahme von Schmerzmitteln zu melden, kann durch sensibles Coaching überwunden werden.