Schmerzmanagementherausforderung bei der Diagnose und Behandlung eines seltenen PNP-Falls in Kombination mit zervikalen Facettengelenksschmerzen bei einem Diabetiker.

Von Connie Ecklund, RN, MSN, APNP, BC und Mazin Ellias, MD, FRCA

Diabetes mellitus (DM) ist eine häufige Stoffwechselstörung und ist mit mehreren Systemen und Organfunktionsstörungen verbunden, einschließlich des Zentralnervensystems (ZNS) und des peripheren Nervensystems (PNS). Die Beteiligung des PNS umfasst verschiedene Formen von DM-Neuropathien., Es ist gut dokumentiert, dass DM eine restriktive Lungenfunktionsstörung verursachen kann.1 Das Zwerchfell scheint stärker betroffen zu sein als andere Inspirationsmuskeln, möglicherweise aufgrund seiner Länge / Größe.1

N. Phrenicus-Lähmung (PNP) berichtet worden, nach trauma. Zu den nichttraumatischen Ursachen von PNP gehören einige Stoffwechselstörungen, einschließlich DM. Dies könnte als Teil systemischer diabetischer Poly-Neuropathien oder, ungewöhnlich, als Solo-Mono-Neuropathie sein.1.2 Hier berichten wir über einen Fall von PNP nach einem Kraftfahrzeugunfall (MVA)., Dies war auch mit einer zervikalen Facettenverletzung verbunden und schuf Schmerzmanagementherausforderungen, die diskutiert werden.

Fallbericht

Anamnese, Untersuchung und Diagnose. Ein 44-jähriger Mann wurde wegen zweier verschiedener Beschwerden in die Schmerzklinik überwiesen.Die erste Beschwerde betraf einen lang anhaltenden Nackenschmerz von 14 Monaten nach einem Autounfall. Dies betraf die rechte mehr als linke Seite und erhöhte sich durch Nackenbewegung, insbesondere bei Rotation. Die Nackenschmerzen reagierten minimal auf chiropraktische Mobilisierung und NSAIDS.,

Die zweite Beschwerde betraf das plötzliche Auftreten von Dyspnoe, wenn der Patient flach lag. Dies war so unangenehm, dass er gezwungen war, in einer Liege zu schlafen. Aufgrund der Dyspnoe hatte er schlechten Nachtschlaf, tagsüber Schläfrigkeit und Kopfschmerzen. Er war durchschnittlich 2-4 Stunden Schlaf in der Nacht. Die Kurzatmigkeit war anfangs mit Anstrengung verbunden und zeigte sich erst in den letzten zwei Monaten (mehr als 12 Monate nach der MVA).

Die Überprüfung der Systeme war mit Ausnahme von Typ-I-Diabetes mellitus (NIDDM), der durch ein orales hypoglykämisches Mittel (Glucophage) kontrolliert wurde, negativ., Die körperliche Untersuchung ergab einen gut entwickelten Mann, mit einer Untersuchung der Brust, die bei Auskultation mit gutem Lufteintritt in beide Lungen klar war. Herzgeräusche waren normal; kein Galopp oder zusätzliche Geräusche / Murmeln. Der Patient war jedoch etwas kurzatmig, als er gebeten wurde, flach im Bett zu liegen. Sowohl der Hirnnerv als auch die neurologischen Untersuchungen waren ebenfalls normal. Die muskuloskeletale Untersuchung zeigte eine Zärtlichkeit gegenüber der C3/4 — und C4 / 5 — Facette-links mehr als rechts-mit reduziertem Bewegungsumfang, insbesondere bei Ausdehnung und Drehung nach rechts., Dies stimmte mit der Funktionsstörung der zervikalen Facette überein. Der Rest der neurologischen Untersuchung lag innerhalb normaler Grenzen.

Atemfunktionstests zeigten ein mildes restriktives Muster. Die Fluss-Volumen-Kurve hatte auch ein mildes restriktives Lungenmuster. Dies verbesserte sich nicht mit Vorbehandlung mit Bronchodilatatoren. Die Röntgenaufnahme der Brust ergab ein erhöhtes rechtes Zwerchfell mit möglicher PNP. Dies wurde durch fluoroskopischen Schnüffeltest bestätigt. Der Schnüffeltest ergab eine paradoxe Bewegung des Zwerchfells.,

Unsere Diagnose war C3/4 und C4/5 Facetten Dysfunktion / Schmerzen aufgrund der MVA und PNP aufgrund DM.

Behandlung. Da unser Patient ein Nichtraucher mittleren Alters mit normaler Lungenfunktion war, entschieden wir uns für konservative Therapien. Dazu gehörten Atemtherapie/Rehabilitation und richtige Schlafposition (lateral, halb liegend mit betroffener Seite nach oben) und Beruhigung.

Aus medizinischen und rechtlichen Gründen haben wir C3/4 und C4/5 Facettengelenkinjektionen auf der rechten Seite mit Lidocain und Steroid unter fluoroskopischer Anleitung durchgeführt. Nur 0.,5 ml 2% iges Lidocain wurden verwendet, um eine extraartikuläre Verschüttung zu vermeiden und unerwünschte Ereignisse durch somatische Nervenausbreitung zu reduzieren (siehe Diskussion). Dies führte zu einer ausgezeichneten Analgesie. Um bilaterale PNP zu vermeiden, haben wir eine Woche später auch C3/4-und C4/5-Injektionen auf der linken Seite mit ähnlicher Schmerzlinderung durchgeführt.

In unserem Fall zeigten Lungenfunktionstests nur eine leichte restriktive Dysfunktion. Wir haben uns entschieden, das konservativ mit Beruhigung zu behandeln und in einer seitlichen halb liegenden Position mit der betroffenen Seite nach oben zu schlafen. Dies verbesserte das Schlafmuster, so dass keine Hypnotika verwendet wurden., Der Lungenfacharzt stimmte dem Plan zu. Ein mehr als 4-monatiges Follow-up zeigte eine hervorragende Schmerzlinderung nach dem Facettenblock. Das Schlafmuster war besser und die Kopfschmerzen fast gelöst. Eine Wiederholung des Schnüffeltests zeigte jedoch keine Verbesserung der phrenischen Nerven – /Zwerchfellfunktion auf der rechten Seite.

“ Beim neunmonatigen Follow-up-Besuch hatte der Patient minimale zervikale Schmerzen und sein Bewegungsumfang hatte sich signifikant verbessert., Seine Brustschmerzen und Dyspnoe verbesserten sich mit Beruhigung, richtiger Positionierung während des Schlafes und Physiotherapie der Atemwege.“

Beim neunmonatigen Follow-up-Besuch hatte der Patient minimale zervikale Schmerzen und sein Bewegungsumfang hatte sich signifikant verbessert. Seine Brustschmerzen und Dyspnoe verbesserten sich mit Beruhigung, richtiger Positionierung während des Schlafes und Physiotherapie der Atemwege. Es gab jedoch keine Anzeichen für eine Erholung der phrenischen Nerven auf Röntgenfilmen der Brust.

Diabetes mellitus (DM) ist eine häufige Stoffwechselstörung, die fast alle Organe/Systeme betrifft., Diabetes mellitus Mono-Neuropathie ist eine häufige und in der Regel reversible Art von DM-Neuropathie.1-3

Die Beteiligung des Nervus phrenicus im Rahmen der DM-Mononeuropathie ist eine seltene Komplikation und eine etwas kontroverse Entität.1-5 Wank et al. zeigte eine normale phrenische Latenz bei Typ-I-DM mit restriktiven Lungenerkrankungen. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Zwerchfellschwäche bei DM und das restriktive Muster der Lungenfunktionstests nicht nur aufgrund von PNP erklärt werden konnten. Allerdings wurden 14 Fälle gemeldet., In einer anderen Studie hatten 23% der DM-Patienten verlängerte phrenische Nervenlatenzen und Atemwegsbeschwerden.1,2

Es gibt nur wenige gut dokumentierte Fälle von phrenischer Nervenlähmung aufgrund von DM. Einige wurden durch Autopsieergebnisse und Elektromyographie (EMG) – Studien bestätigt, die mit der DM-Neuropathie konsistent waren.2,3 Es besteht keine Korrelation zwischen Dauer und Art von DM und neu diagnostiziertem PNP.

PNP kann mit anderen metabolischen, kongenitalen, entzündlichen (Guillain-Barré-Syndrom) und Störungen des Zentralnervensystems (Multiple Sklerose, Amyotrophien) assoziiert sein., Andere Ursachen für PNP, die berücksichtigt werden sollten, sind kraftvolle Nackenmanipulation und Halswirbelsäule Traumata.Der phrenische Nerv ist anfälliger für Traumata, wahrscheinlich wegen der Länge des Nervs.1 In unserem Fall konnten wir keinen anderen ursächlichen Faktor finden. Die Geschichte von MVA war mehr als ein Jahr — weit entfernt, um den plötzlichen Beginn zu erklären. Während Manipulationen zu PNP führen können, war dies hier nicht der Fall (keine physikalische Therapie oder Manipulation für die letzten drei Monate). Es gab keine andere metabolische oder entzündliche Erkrankung, die den PNP außer Typ I DM erklären könnte.,

In den meisten Fällen der DM-Neuropathie (DMN) ist die Korrelation zwischen der glykämischen Kontrolle und der Schwere der sensorischen und autonomen Dysfunktion gut definiert. Dies ist jedoch bei überwiegend motorischen Neuropathien möglicherweise nicht der Fall.2 Das Bild der reinen motorischen Neuropathie ist in der Regel eher akut und typischerweise begleitet von Schmerzen (Dyspnoe und Brustschmerzen), wie in unserem Fall.2,3

Die klinische Darstellung von bilateralem PNP ist dramatisch mit Atemstillstand / – versagen, das möglicherweise Atemunterstützung erfordert.,1-4 Dennoch kann einseitiges PNP mit akuter Dyspnoe, Brustschmerzen, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Tagesschläfrigkeit und Verwirrung auftreten. Die meisten DM-motorischen Neuropathien sind reversibel mit starrer glykämischer Kontrolle und konservativer unterstützender Behandlung. In unserem Fall führten Dyspnoe und Brustbeschwerden den Patienten dazu, ärztlichen Rat einzuholen.

Die Diagnose von PNP erfolgt normalerweise durch Fluoroskopie (Sniff-Test). Klassisch wird eine paradoxe Bewegung des Zwerchfells beobachtet. Phrenic Nerv EMG kann eine verzögerte Latenz zeigen.,2-4 Es ist interessant, dass es eine Korrelation mit Peronealnervenleitungsstörungen und PNP gibt.2-4 PNP wurde sowohl mit Typ I als auch mit Typ II DM gemeldet.Die Behandlung von PNP wird durch die Läsion wie einseitiges oder bilaterales PNP, die Lungenfunktion/ – reserve, die teilweise oder vollständige Lähmung und den Schweregrad der klinischen Symptome bestimmt.

Bei einseitiger phrenischer Lähmung wird die Inspirationsfähigkeit verringert. Die Lungenfunktionsparameter werden sich jedoch innerhalb eines Jahres allmählich normalisieren.,5 Eine Erklärung ist die Existenz eines zusätzlichen phrenischen Nervs, der sich mit der Zeit ausgleichen wird.5

Bilaterales PNP oder einseitiges PNP mit schlechter Lungenfunktion erfordert kurz – oder langfristige Beatmungsunterstützung. Einige Patienten profitieren von einer phrenischen Nervenstimulation und / oder Zwerchfellplikation.5-7 Zwerchfellstimulation (laparoskopisch) kann ebenfalls ausprobiert werden. Dies wird chirurgisch entweder durch einen zervikalen oder thorakalen Ansatz implantiert. Der zervikale Ansatz vermeidet eine bilaterale Thorakotomie., Obwohl über einen thorakoskopischen Ansatz berichtet wurde, wurde auch eine laparoskopische intramuskuläre Stimulation der unteren Oberfläche des Zwerchfells erwähnt.6-7

Ein weiteres schwieriges Problem in unserem Fall war der zervikale Facettenschmerz. Der Patient hatte eine bilaterale zervikale Facettenfunktionsstörung. Die Schmerzlinderung mit der Facettengelenkinjektion bestätigte dies. Wir verwendeten ein minimales Volumen an Lokalanästhetikum (0,5 ml) und Lidocain, um das Risiko eines versehentlichen Verschüttens in die somatischen Nervenwurzeln C3-C5 zu verringern.8-9

Der C3-C5 Ventral Ramie trägt zur Zwerchfellnervenversorgung bei., Die Ausbreitung des Lokalanästhetikums während der Facetteninjektion (aufgrund eines großen Volumens an Lokalanästhetika) kann zu einer Schwäche des phrenischen Nervs und schweren Atemwegserkrankungen auf der ipsilateralen Seite führen. Es könnte auch eine epidurale Ausbreitung mit ähnlichen Folgen geben. Aus dem gleichen Grund haben wir uns entschieden, zunächst die gleiche Seite der PNP zu injizieren. Nachdem wir eine günstige Reaktion hatten, führten wir ein ähnliches Verfahren auf der kontralateralen Seite durch.

Die Verwendung einer fluoroskopischen Anleitung und eines geringen Volumens an Lokalanästhetika ist von entscheidender Bedeutung., Wir empfehlen auch, Lidocain als diagnostischen / therapeutischen Test zu verwenden, so dass, wenn eine Verschüttung aus dem Facettengelenk auftritt, zumindest die phrenische Nervenschwäche kurzlebig ist (2-4 Stunden).8-9 Fehlplatzierung der Nadel in die Epiduralhülse, subdurale oder Subarachnoidalinjektion, insbesondere in diesem Fall, könnte zu schlimmen Folgen führen. Dieser Patient hatte eine ausgezeichnete Schmerzlinderung mit nur lokaler Betäubung / Steroidinjektion in die zervikale Facette. Dies bestätigte den Schmerzgenerator und versorgte den Patienten auch mit langfristiger Schmerzlinderung.,

Zusammenfassung

Wir haben einen herausfordernden Fall einer akuten phrenischen Nervenlähmung aufgrund von DM in Kombination mit einer traumatischen zervikalen Facettenfunktionsstörung untersucht. Diese reagierten auf kombinierte interventionelle und konservative Therapien.

  • 1. Wanke T, Patermostro-Shga T, Formarek D, Aunger M, Zwick H und Irsglar K. Phrenische Nervenfunktion bei Typ-1-Diabetikern mit Zwerchfellschwäche und peripherer Neuropathie. Atmung. 1992. 59;233-237.
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