Das normale Gehirn wiegt 1400 g und enthält 75 cc Liquor und 75 cc Blut. Der Schädel kann eine zusätzliche 100-150 cc Flüssigkeit absorbieren, bevor ICP zu steigen beginnt – diese Fähigkeit zur Anpassung nimmt mit zunehmendem Alter der Patienten zu (Volumen kann bis zu 30% schrumpfen). CSF wird bei 400-500 cc/Tag produziert.

Im Gegensatz zu den meisten Organsystemen, deren Perfusionsdruck von der Differenz zwischen MAP und CVP abhängt, ist das Gehirn häufig vom intrakraniellen Druck (ICP) abhängig. Warum?, Denn wenn ICP CVP überschreitet, ist die“ treibende Kraft “ des Blutes über die intrakraniellen Arteriolen MAP – ICP (und nicht MAP – CVP). Die Erkennung führte zu dem Konzept des zerebralen Perfusionsdrucks, definiert als MAP-ICP (oder CVP, wenn es höher als ICP ist). Das Management von Patienten mit Kopfverletzungen konzentriert sich auf die Optimierung der Perfusion, d. H. Die Minimierung von ICP und die Maximierung von CPP. Erschwerend kommt hinzu, dass ein übermäßiges Hirnödem zu Hernien führen kann, die unabhängig von den Auswirkungen von CPP tödlich sind., Es gibt daher erhebliche Debatten darüber, ob ICP oder CPP ein wichtigeres Ziel ist (siehe #ICP vs. CPP für mehr).

Während die Autoregulation mit PaCO2 von 20 – 80 mm Hg und CPP von 60 – 160 mm Hg zu linearen CVR-Veränderungen führt, kann die Autoregulation nach Schlaganfall oder traumatischer Hirnverletzung versagen . Hirnödem nach Schlaganfall oder TBI maximiert einige Tage nach dem Vorfall. Um die Übereinstimmung des Gehirns grob zu messen, betrachten Sie die Steigung der ICP-Wellenform.,

Ergebnisse und intrakranieller Druck

Daten aus der Traumatischen Koma – Datenbank legen nahe, dass ICPs über 20 mm Hg, insbesondere wenn sie anhalten , zu schlechteren Ergebnissen führen-dies wurde durch mehrere andere große Studien bestätigt, zuletzt eine Analyse von 846 TBI-Patienten, die zeigten, dass die Sterblichkeitsraten 14% betrugen, wenn ICP < 20 mm Hg um 48 Stunden betrug, aber 34%, wenn ICP > 30 mm Hg bei 48 Std., Die Empfehlung der Brain Trauma Foundation, eine intrakranielle Drucksenkung bei ICP-Schwellenwerten von 20 mm Hg einzuleiten, ist jedoch nur eine Empfehlung der Stufe II

Jüngste Studien haben gezeigt, dass die Sauerstoffversorgung und der Stoffwechsel des Gehirngewebes durch CPP unter 60-70 mm Hg beeinträchtigt werden – wobei CPP in diesem Bereich bleiben muss umstritten ist, mit einem Konsens, dass der Bereich 60-70 betragen sollte ., Die Richtlinien der Brain Trauma Foundation enthalten keine Empfehlungen der Stufe I zu diesem Thema, eine Empfehlung der Stufe II, wonach Versuche, einen CPP von 70 mm Hg zu überschreiten, kontraproduktiv sind, und eine Empfehlung der Stufe III, dass ein CPP von < 50 mm Hg vermieden werden sollte

Andrews empfiehlt eine kontinuierliche Überwachung der Temperatur (halten Sie < 38C) zusätzlich zu hämodynamischen Variablen.,

Behandlung von erhöhtem intrakraniellen Druck

Die Verwendung von Sedativa zur Senkung des ICP ist umstritten-in Ermangelung von Unruhe oder Angst gibt es keine eindeutigen Beweise dafür, dass Lähmungen oder Sedierung von Vorteil sind. Tatsächlich deuten Daten aus der Traumatic Coma Data Bank darauf hin, dass die allgemeine Anwendung der Sedierung die Ergebnisse nicht verbesserte, sondern die Komplikationen erhöhte und den Intensivaufenthalt verlängerte . Auf der anderen Seite können Angstzustände, Unruhe oder spontane Körperhaltungen die ICP erhöhen und sollten mit Morphin bei 2-5 mg/kg/h und Vecuronium bei 10 mg/h behandelt werden.,

liquordrainage

liquordrainage kann sehr effektiv sein, auch wenn nur eine kleine Menge entfernt wird. Eine kontinuierliche Drainage wird NICHT empfohlen, da sie eine ICP-Überwachung ausschließt und nachweislich das Risiko einer Fehlfunktion des Katheters erhöht (sekundär zu geschlossenen Ventrikelwänden).

Mannitol

Mannitol-Bolus bei 0,25-1g / kg werden der kontinuierlichen Infusion vorgezogen, da die Infusion die Aufnahme in das Hirngewebe erhöht, den osmotischen Gradienten umkehrt und möglicherweise Schaden anrichtet., Mannitol wirkt sowohl durch verbesserten osmotischen Gradienten als auch durch Rheologie – Studien haben gezeigt , dass Mannitol die CBF um bis zu 20% erhöht und die CBF nach einer Hirnverletzung verringert, obwohl kürzlich gezeigt wurde, dass es die Sauerstoffversorgung des Hirngewebes nicht beeinflusst . Beachten Sie , dass es einige Hinweise darauf gibt, dass Osm > 320 die Nierenfunktion beeinträchtigt, und die meisten Menschen werden Mannitol von > 155-160 halten, die Daten, die eines dieser beiden unterstützen, sind jedoch nicht stark.

Eine Reihe von 8 Patienten, die in ARF s/p Mannitol gingen, zeigten Versagen innerhalb 3.5 +/- 1.,1 tage nach Mannitol-Dosen von 189 +/- 64 g täglich (626 +/- 270 g insgesamt). Peak osmolal Lücke war 74 +/- 39 mOsm / kg Wasser. Bei Patienten mit normaler Baseline-Nierenfunktion entwickelte sich ARF nach Erhalt von Mannitol-Gesamtdosen von 1171 +/- 376 g. Die spitze osmolal lücke war 107 +/- 17 (dh gemessene Serumosmolalität 376). Bei Patienten mit zugrunde liegendem Nierenversagen verschlechterte sich die Nierenfunktion nach einer Gesamtdosis von Mannitol von 295 +/- 143 g. Begrenzte Daten legen nahe, dass verlängerte Osm > 320 mOsm/L mit einer höheren Mortalität verbunden sind .,

Vieles davon wird durch eine kürzlich durchgeführte retrospektive Studie an 98 Patienten mit Mannitol bei WUSTL widerlegt, deren multivariate Analyse zeigte, dass PHASE II und CHF in der Vorgeschichte die einzigen prädiktiven Faktoren waren, die zu Mannitol-induziertem Nierenversagen führten. Osmolalitätslücke und Mannitoldosis hatten keine Korrelation., Darüber hinaus sind alle Fälle von MI-RF-Reversed-Loop-Diuretika hilfreich, werden aber auch nur empfohlen, wenn Osm < 320 und < 155

Hyperventilation

Hyperventilation ist dafür bekannt, ICP zu senken CBF fällt jedoch 3-4% für jede 1 mm Hg Abnahme von PCO2 – dies ist gefährlich, da CBF nach TBI um bis zu 50% absinken kann . Hyperventilation ist höchst umstritten , mit der 2007 Cochrane Database Review Schluss, dass es gibt keine ausreichenden Daten, um zu beurteilen, ob nutzen oder Schaden vorhanden ist ., Die Brain Trauma Foundation empfiehlt gegen chronische hyperventilation – Andrews empfiehlt, 35 mm Hg.

Barbiturate

Barbiturate wurden in mehreren prospektiven, randomisierten klinischen Studien untersucht , wobei keine von ihnen einen klaren Nutzen zeigte, jedoch schlug man einen Nutzen bei Patienten vor, bei denen Barbiturate die ICP – a 2000 Cochrane Database Review senkten, kam jedoch zu dem Schluss, dass „es keine Hinweise darauf gibt, dass die Barbiturattherapie bei Patienten mit akuten schweren Kopfverletzungen das Ergebnis verbessert. Die Barbiturattherapie führt bei 1 von 4 behandelten Patienten zu einem Blutdruckabfall., Die blutdrucksenkende Wirkung der Barbiturattherapie wird jede ICP-senkende Wirkung auf den zerebralen Perfusionsdruck ausgleichen.“ Wenn Patienten Barbiturate anprobieren, entwöhnen Sie sie so schnell wie möglich, um Myokardkomplikationen sowie Lungenentzündungen zu vermeiden, für die diese Patienten ein hohes Risiko haben.

Hypothermie

Es gibt einige Daten, die darauf hindeuten, dass moderate Hypothermie (32-33C) ICP reduzieren kann ., Eine Studie deutete auf einen Nutzen in Bezug auf frühe Ergebnisse hin, der sich jedoch um 12 Monate auflöste

Schlüsselpunkte: Intrakranieller Druck

  • Mehrere Studien bestätigen, dass ein anhaltender ICP > 20 mm Hg das Ergebnis verschlechtert
  • Sauerstoffversorgung und Stoffwechsel des Gehirngewebes werden durch CPP beeinträchtigt < 60-70 mm Hg
  • Erhöhen kopf von bett und verhindern venösen abfluss obstruktion
  • Sedierung sollte nur verwendet werden in die aufgeregt oder ängstlich patienten
  • Mannitol 0,25-1.,0 g/kg in Boluses senkt ICP und verbessert CBF, jedoch die Osm < 320 und Na < Die Anforderung basiert nicht auf festen Daten. Neuere Daten legen nahe, dass Mannitol-induziertes Nierenversagen mit APACHE-II-Score und CHF korreliert ist und nichts mit Osmol-Lücke oder Mannitol-Dosis zu tun hat
  • Hyperventilation ist umstritten, die meisten empfehlen nicht niedriger als 35 mm Hg
  • Es gibt keine Daten, dass Barbiturate das Ergebnis verbessern
  • Es gibt keine Daten, dass Hypothermie das Ergebnis verbessert

ICP vs., CPP

Ein retrospektiver Blick auf 427 in der NMDA-Antagonisten-Selbstversuch ergab, dass der stärkste Prädiktor für eine neurologische Verschlechterung ICP  20 mm Hg entweder anfänglich oder während einer neurologischen Verschlechterung war. Es gab keine Korrelation mit dem CPP, solange der CPP > 60 mm Hg

Der einzige Klasse-II-Nachweis zu diesem Thema ist eine randomisierte klinische Studie mit 189 komatösen Erwachsenen mit schwerer Kopfverletzung., Alle Patienten behielten ICP < 20 mm Hg bei, der Unterschied bestand darin, wie dies erreicht wurde – in der CBF-Zielgruppe (MAP > 90 mm Hg, CPP > 70 mm Hg und PaCO2 ~ 35 mm Hg) wurden Karten beibehalten > 90 mm Hg und Hyperventilation wurde nicht verwendet. In der ICP-Zielgruppe (MAP > 70 mm Hg, und CPP > 50 mm Hg), hyperventilation zu einem PaCO2 von 25-30 mm Hg verwendet und Karten aufbewahrt wurden > 70 mm Hg., Das CBF-Protokoll reduzierte die juguläre Entsättigung von 50,6% auf 30% (p = 0,006). Wenn die Häufigkeit der jugularen Entsättigung für alle Störfaktoren angepasst wurde, die signifikant waren, war das Risiko einer zerebralen Ischämie mit dem ICP-Targeted-Protokoll 2,4-fach höher. Trotz der Verringerung der sekundären ischämischen Beleidigungen gab es keinen Unterschied im neurologischen Ergebnis, wahrscheinlich weil 1) die juguläre Entsättigung leicht behandelt werden kann und 2) die CBF-Gruppe einen fünffachen Anstieg der Häufigkeit von ARDS erlitt

Hirntrauma Foundation Guidelines

Normale erwachsene CPP beträgt 50 mm Hg., Die Richtlinien der Brain Trauma Foundation behaupten Folgendes – es gibt keine Klasse-I-Beweise, um Empfehlungen abzugeben. Klasse-II-Evidenz legt nahe, CPP > 70 mm Hg zu vermeiden (Risiko eines Lungenödems ist zu hoch)., Klasse III, Evidenz deutet darauf hin, dass CPP < 50 mm Hg sollte vermieden werden,

die Wichtigsten Punkte: CPP-vs ICP, Schädel-Hirn-Verletzungen

  • solange CPP > 60 mm Hg, ICP-Kontrolle, scheint wichtiger zu sein als weiteren Anstieg der CPP (Klasse-III-Daten )
  • In Ordnung zu halten, ICP < 20 mm Hg, KARTE 90/CPP-70 vs. KARTE 70/CPP 50 sind, unterscheiden sich nicht in Bezug auf die neurologische outcome