Geriatric Femur Fractures: Not Just an Orthopaedic Problem (Deutsch)

May 19, 2020

The Importance of a Multidisciplinary Approach

Gele B., Moloney, MD
Assistant Professor, Department of Orthopaedic Surgery
University of Pittsburgh School of Medicine

Einführung

Geriatrische Hüft-und Oberschenkelfrakturen treten mit einer Rate von mehr als 300.000 pro Jahr auf und werden voraussichtlich bis 2040 500.000 erreichen.Im Gegensatz zu einigen anderen osteoporotischen Frakturen erfordern diese am häufigsten stationären Krankenhausaufenthalt und chirurgische Eingriffe, was sie zu den teuersten zu behandelnden Fragilitätsfrakturen macht und schätzungsweise $12 Milliarden US-Dollar pro Jahr.,2 Patienten mit Niedrigenergiefrakturen der Hüfte und des Femurs sind im Allgemeinen gebrechlich und weisen erhebliche medizinische Komorbiditäten auf, so dass geriatrische Hüft-und Femurfrakturen häufig als Marker für einen Rückgang der allgemeinen Gesundheit angesehen werden.

Es wurde berichtet, dass die 30-Tage-Mortalität ungefähr 11% beträgt und die einjährige Mortalität nach diesen Frakturen 36% erreicht.,3 Abgesehen von den bekannten hohen Mortalitätsraten sind die systemischen postoperativen Komplikationen, einschließlich Venenthromboembolien, Lungenentzündung, Herzereignisse, Harnwegsinfektionen, Delirium und Druckgeschwüre, alarmierend. Lokale Komplikationen, einschließlich Nonunion, Malunion und Infektion, sind weniger häufig, aber sicherlich signifikant.,

Mit einem gründlichen Verständnis der hohen Raten lokaler und systemischer Komplikationen, einschließlich der Mortalität, ist es wichtig zu bewerten, welche modifizierbaren Faktoren existieren, die, wenn sie kontrolliert werden, eine Verringerung der Komplikationsraten und eine Verbesserung der Ergebnisse ermöglichen können. Es ist auch wichtig, Pflegewege zu berücksichtigen, die eine konsistente und effiziente akute und langfristige Patientenversorgung ermöglichen.

Operative versus nichtoperative Behandlung

Eine Verschiebung der Operation bei Hochrisikopatienten kann in Betracht gezogen werden., Die nichtoperative Behandlung von Hüftfrakturen ist jedoch mit einer noch höheren Mortalität als die operative Behandlung verbunden,wobei eine Serie eine 30-Tage-Mortalität von über 30% und eine einjährige Mortalität von über 50% meldet, 4, was dem Zwei-bis Dreifachen der gemeldeten Raten entspricht operative Behandlung., Eine übereinstimmende Kohortenstudie mit operativ und nicht operativ behandelten Hüftfrakturen zeigte den Effekt deutlicher und ergab, dass die Mortalität in der nicht operativ behandelten Gruppe zu allen Zeitpunkten signifikant höher war, einschließlich 28% gegenüber 4% im Krankenhaus, 63% gegenüber 11% 30 Tage und 85% gegenüber 36% Einjahresmortalität.3

Abgesehen von seiner Auswirkung auf die Mortalität kann die chirurgische Behandlung von Hüft-und Oberschenkelfrakturen auch bei Hochrisikopatienten als palliative Operation angesehen werden, da sie eine verbesserte Schmerzkontrolle und Mobilität ermöglicht., Während es daher verlockend sein kann, eine Operation bei solchen Risikopatienten zu vermeiden, bietet die Operation in der überwiegenden Mehrheit der Fälle sowohl eine Verringerung der Mortalität als auch einen funktionellen Nutzen.

Proximale (Hüfte) versus distale Femurfrakturen

Während Hüftfrakturen seit langem für ihre Auswirkungen auf die allgemeine Gesundheit anerkannt sind, gewinnen distale Femurfrakturen erst in jüngerer Zeit an Bekanntheit. Wichtig ist, dass die Physiologie der Populationen die gleiche ist, mit vergleichbaren Komorbiditäten und Sterblichkeitsraten.,5 Distale Femurfrakturen sind jedoch mit höheren Raten lokaler Komplikationen verbunden, einschließlich Nonunion und Malunion. Intramedulläres Nageln, eine häufige Behandlung von intertrochanterischen Hüftfrakturen, ist mit einer Ausfallrate von etwa 3% verbunden.6 Andererseits wurde berichtet, dass die Standardbehandlung der distalen Femurfraktur mit lateral fixierter Beschichtung eine Nonunion-Rate von bis zu 25% aufweist, von denen viele eine erneute Operation erfordern.,7 Hohe Ausfallraten haben zur Entwicklung von Behandlungskonstrukten geführt, einschließlich solcher, die sich über den gesamten Knochen erstrecken, intramedulläres Nageln anstelle von Plattieren (Abbildung 1) und primäre distale femorale Endoprothetik (Abbildung 2)8 bei Versuchen, die Reoperation zu minimieren und die frühe Mobilität zu erleichtern.

Interprosthetic supracondylar femur Fraktur zunächst mit einer lateralen Platte behandelt ging anschließend auf nonunion und Plattenbruch (links). Dies wurde auf einen intramedullären Nagel revidiert und ereignislos geheilt (rechts).,

Niedrige periprosthetische distale Femurfraktur über der gesamten Knieendoprothetik mit loser Femurkomponente (links), die mit akuter distaler Femurendoprothetik (rechts) behandelt wurde, um eine frühzeitige Mobilisierung zu ermöglichen.

Die Untersuchung der optimalen Behandlung geriatrischer Femurfrakturen aus technischer Sicht ist im Gange, stellt jedoch nur einen kleinen Teil des Pflegespektrums dar, das für die Behandlung dieser komplexen Patienten erforderlich ist.,

Orthopädisches geriatrisches Co-Management

Der durchschnittliche geriatrische Hüft-oder Femurfrakturpatient weist umfangreiche Komorbiditäten auf und erfordert eine gründliche präoperative Bewertung, um veränderbare Risikofaktoren zu identifizieren, bevor mit der chirurgischen Behandlung begonnen wird. Durch die Anerkennung der Komplexität dieser Patienten und die Einbeziehung sowohl der Orthopädie als auch der Inneren Medizin oder der Geriatrie zum Zeitpunkt der Präsentation kann die Versorgung verbessert werden., Die Innere Medizin oder Geriatrie ist von entscheidender Bedeutung für die Risikoschichtung und präoperative Optimierung medizinischer Komorbiditäten.

Die Rolle des Arztes für Innere Medizin hört jedoch nicht auf, wenn der Patient für eine Operation optimiert wurde. Das Co-Management von Patienten während ihres gesamten Krankenhausaufenthalts war mit verminderten postoperativen Komplikationen und kürzerer Dauer des Krankenhausaufenthalts verbunden.,9,10

Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung (in der 17 Studien bewertet wurden, in denen orthopädisch geführte Versorgungsmodelle mit geriatrisch geführten oder kombinierten Versorgungsmodellen bei der Versorgung von Hüftfrakturpatienten verglichen wurden) zeigte einen signifikanten Rückgang der Zeit bis zur Operation, der Krankenhausaufenthaltsdauer, der postoperativen Sterblichkeitsraten und der Kosten,wenn ein geriatrisch geführtes oder orthogeriatrisches kombiniertes Versorgungsmodell verwendet wurde, 11 und betonte damit die Bedeutung eines echten Co-Management-Ansatzes.,

Während es den Anschein hat, dass die Einbeziehung von mehr Ärzten in die Versorgung eines Patienten in dieser Zeit zunehmenden Kostenbewusstseins und gebündelter Zahlungen Kosten verursachen würde, haben sich Co-Management-Dienstleistungen als kostengünstig erwiesen und möglicherweise Kosten in Zentren mit höherem Volumen gesenkt.12,13

Zeit bis zur Operation

Sobald eine Entscheidung zur operativen Behandlung getroffen wurde, ist der Zeitpunkt der Operation einer der am besten verstandenen veränderbaren Risikofaktoren bei der Versorgung geriatrischer Femurfrakturpatienten., Es wurde gezeigt, dass eine Verzögerung der chirurgischen Behandlung von Hüftfrakturen um mehr als 48 Stunden nach der ersten Fraktur zu einer erhöhten Morbidität, Mortalität und Dauer des Krankenhausaufenthalts führt.14 Während es keinen dokumentierten Nutzen für eine sofortige Operation gibt (weniger als sechs Stunden nach der Aufnahme),ist eine effiziente Optimierung und Operation (innerhalb von 24 bis 48 Stunden) konsistent mit verbesserten Ergebnissen verbunden.

Um eine rechtzeitige Operation zu ermöglichen, müssen sowohl die Anästhesie als auch die Innere Medizin/Geriatrie ab der frühen präoperativen Phase einbezogen werden., Das Vorhandensein eines dokumentierten Pflegeweges, der von Orthopädie, Innere Medizin und Anästhesie vereinbart wurde, hat sich als wirksam erwiesen, um Verzögerungen bei Operationen zu minimieren und unnötige Tests zu vermeiden.16,17

Ernährung

Es wird berichtet, dass die Unterernährungsraten bei geriatrischen Hüft-und Oberschenkelfrakturpatienten, die häufig aufgrund einer Hypoalbuminämie bestimmt werden, bis zu 80% betragen 18 und mindestens 25% der geriatrischen Hüftfrakturpatienten betreffen.,19

Mangelernährung ist ein signifikanter unabhängiger Prädiktor für Mortalität (einschließlich Tod im Krankenhaus), postoperative Komplikationen und Aufenthaltsdauer nach Hüftfrakturoperationen.20,21 Tatsächlich ist eine Zunahme der Schwere der Unterernährung mit einer Zunahme der schlechten Ergebnisse innerhalb von 30 Tagen nach einer Hüftfrakturoperation verbunden.19

Die Rolle der perioperativen oralen Nahrungsergänzung sollte in geriatrischen Frakturpflegewegen berücksichtigt werden., Eine perioperative orale Nahrungsergänzung kann die Serummarker der Ernährung auf ein normales Niveau erhöhen22 und kann mit verringerten Mortalitätsraten und Komplikationen einhergehen.23 Aus diesen Gründen ist die Nahrungsergänzung ein routinemäßiger Bestandteil der geriatrischen Frakturversorgung bei UPMC.

Frühe Mobilisierung

Eines der Hauptziele einer frühen Hüft-und Oberschenkelfrakturoperation besteht darin, die Mobilisierung zu erleichtern und die Komplikationsraten im Zusammenhang mit Immobilität zu verringern., Die Wahrscheinlichkeit, eine postoperative Komplikation zu entwickeln, verdoppelt sich bei Patienten, die im Vergleich zu denen, die mobilisieren, bettgebunden bleiben, und die Wirkung ist bei Patienten mit schlechterer präoperativer Gesundheit am größten.24 Während es oft schwierig ist, Patienten in der frühen postoperativen Phase zu mobilisieren, ist die Mortalität im Krankenhaus bei Patienten, die innerhalb von 24 Stunden nach der Operation laufen, geringer.,25

Wir haben kürzlich die Rolle der formellen Physiotherapie nach einer Hüftfrakturoperation bei UPMC untersucht und festgestellt, dass Patienten, die am Tag der Operation eine formalisierte Physiotherapie erhielten, eine signifikant verringerte Aufenthaltsdauer hatten im Vergleich zu denen, die dies nicht taten. Dies würde darauf hindeuten, dass die Formalisierung von Rehabilitationspfaden im stationären Bereich bei der Verbesserung der Ergebnisse von Vorteil sein kann.,

Frakturverbindungsdienst

Die Bedeutung der multidisziplinären Versorgung hört nicht auf, wenn der Patient das Krankenhaus nach der Behandlung einer geriatrischen Femurfraktur verlässt. Patienten, die eine Fragilitätsfraktur erlitten haben, haben ein zwei – bis fünffach erhöhtes Risiko, eine zweite Fragilitätsfraktur zu erleiden, im Vergleich zu Patienten, die noch nie eine Fragilitätsfraktur erlitten haben.,26 Während es gut dokumentierte Richtlinien für die Behandlung von Osteoporose gibt, sind die Interventionsraten inkonsistent, wobei schätzungsweise 85% der Menschen, die eine Fragilitätsfraktur erleiden, keine angemessene medizinische Intervention erhalten, um eine zukünftige Fraktur zu verhindern.27

Frakturverbindungsdienste sollen eine angemessene Bewertung und Behandlung von Osteoporose nach einer Fragilitätsfraktur erleichtern., Multidisziplinär in ihrem eigenen Recht, sie umfassen oft orthopädische Chirurgen, Hausärzte und Anbieter, Endokrinologen, und Krankenschwester Koordinatoren, um geeignete Knochendichtetests zu gewährleisten, Medikationsmanagement, und regelmäßige Follow-up, sowie der nahtlose Übergang der Pflege zum bereits bestehenden Primärversorger des Patienten. Es wurde gezeigt, dass diese Systeme die Mortalität und Inzidenz von Refrakturen nach geriatrischer Femurfraktur signifikant verringern.28 Darüber hinaus haben sie sich trotz zusätzlicher Ressourcen als kostengünstig erwiesen.,29

Schlussfolgerung

Geriatrische Femurfrakturen sind mehr als nur ein orthopädisches Problem. Ohne die technischen Herausforderungen bei der Behandlung von osteoporotischen Frakturen zu minimieren, ist es wichtig, die umfassenderen Implikationen zu erkennen. Diese Frakturen dienen als Marker für Gebrechlichkeit und sind mit einem hohen Risiko für Morbidität und Mortalität, Verlust der Unabhängigkeit und hohen Pflegekosten verbunden. Von der Ankunft im Krankenhaus bis lange nach der Entlassung, optimale Pflege erfordert Liebe zum Detail, gut definierte Pflegewege, und die Einbeziehung einer breiten Palette von Dienstleistungen.,

Erfahren Sie mehr über die UPMC Abteilung für Geriatrie und Abteilung für Orthopädische Chirurgie.

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