Sind Sie sicher, dass Ihr Patient familiäre adenomatöse Polyposis hat? Was sind die typischen Befunde für diese Krankheit?

Die familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) ist ein autosomal dominantes Syndrom mit nahezu vollständiger Penetranz, bei dem sich Hunderte bis Tausende von Polypen im Dickdarm entwickeln. Unbehandelt entwickeln 90% der Patienten im Alter von 40 Jahren Darmkrebs.

Die Mehrheit der Kinder und Jugendlichen mit FAP hat keine gastrointestinalen Symptome., Gelegentlich können Kinder mit FAP mit rektalen Blutungen auftreten, die manchmal mit Schleim verbunden sind. Wenn vorhanden, entwickeln sich gastrointestinale Symptome normalerweise im zweiten oder dritten Lebensjahrzehnt bei Patienten mit FAP.

Der pädiatrische Patient kann eine Reihe von Polypen von Null bis Tausende haben. Pädiatrische Patienten, die Symptome aufweisen, haben höchstwahrscheinlich einen schweren Polyposis-Phänotyp. Patienten mit abgeschwächtem FAP (AFAP) entwickeln im späteren Alter weniger Polypen und haben daher einen milderen Polyposis-Phänotyp.,

Nahezu alle Patienten mit FAP entwickeln schließlich ein Adenokarzinom des Dickdarms oder Rektums, wenn sie unbehandelt bleiben. Selten können junge Patienten mit FAP mit extraintestinalen Tumoren im Zusammenhang mit FAP auftreten. Extrakolonische gutartige Tumoren umfassen Talgzysten, Desmoidtumoren und Osteome des Kiefers.

Polypentwicklung

Polypen im klassischen FAP entwickeln sich im ersten und zweiten Lebensjahrzehnt. Polypentwicklung im klassischen FAP tritt im Rektosigmoid auf. Polypen unter 2 mm sind ohne Farbstoffspray oft schwer zu sehen.,

Screening auf FAP

Wenn genetische Tests bei einem Familienmitglied mit FAP informativ sind (APC mutation identifed), können genetische Beratung und Gentests anderen gefährdeten Familienmitgliedern angeboten werden. Die meisten Zentren bieten Genotypisierung ab 10 bis 12 Jahren. Mutationstests ermöglichen die Identifizierung von Genträgern und vermeiden unnötige Überwachung bei Nicht-Trägern.

Mindestens die Hälfte der für FAP bewerteten Kinder und Jugendlichen wird im Rahmen einer postiven Familienanamnese von FAP identifiziert., Aktuelle klinische Screening-Empfehlungen für alle Verwandten ersten Grades von Patienten mit FAP umfassen die jährliche Sigmoidskopie, die im Alter von 10 bis 12 Jahren beginnt. Sobald Polypen identifiziert sind, wird eine Koloskopie empfohlen. Obere Endoskopie ab dem Erwachsenenalter.

In den Geschlechtern mit AFAP-screening-Empfehlungen sind unterschiedlich. Im Gegensatz zur klassischen FAP, bei der sich Polypen im Allgemeinen im Sigma entwickeln, entwickeln sich die Polypen in AFAP zunächst im rechten Dickdarm. Folglich ist eine vollständige Koloskopie erforderlich, um den richtigen Dickdarm ab 16 bis 18 Jahren oder Beginn der Symptome zu beurteilen., Jährliche Koloskopie empfohlen in AFAP nach Polypen identifiziert.

Die Erkennung einer charakteristischen bilateralen kongenitalen Hypertrophie des netzhautpigmentierten Epithels (CHRPE) bei routinemäßiger opthalmologischer Beurteilung kann den Verdacht auf eine zugrunde liegende FAP erhöhen. Menschen ohne FAP können jedoch auch mit CHRPE gefunden werden und nicht alle FAP-Patienten haben CHRPE.

Was andere Krankheit/Erkrankung Aktien einige dieser Symptome?

Die Mehrheit der Kinder und Jugendlichen mit FAP ist asymptomatisch, obwohl Patienten mit rektalen Blutungen auftreten können., Im Allgemeinen haben diese Patienten einen schweren Phänotyp mit ausgedehnter Polyposis. Vor der Diagnose bei der Koloskopie kann das klinische Bild auf eine entzündliche Darmerkrankung hindeuten.

Das Vorhandensein von adenomatösen Polypen bei einem Kind oder Teenager muss die Frage nach einer zugrunde liegenden genetischen Veranlagung für Darmkrebs aufwerfen. Adenomatöse Polypen finden sich auch bei MYH-assoziierter Polyposis (MAP). Sehr selten wurden Kinder und Jugendliche mit Polypen und TUMOREN berichtet. Bis heute sind die meisten Patienten mit Myhmutationen und Polypen Erwachsene., Da mehr prospektive phänotypische Daten für junge Patienten mit MYH-Mutationen gesammelt werden, wird sich unser Verständnis von MAP erweitern.

Andere seltene Erkrankungen mit multiplen adenomatösen Polypen im Kindesalter oder im jungen Erwachsenenalter umfassen Patienten mit biallelischen Lynchmutationen. Diese Patienten haben typischerweise Cafe-au-Lait-Makula und haben das Risiko eines neuartigen Krebssyndroms im Kindesalter, das mit Genen der bi-allelischen DNA-Mismatch-Reparatur (MMR) assoziiert ist. Das ausgeprägte Syndrom ist gekennzeichnet durch Hirntumoren, Leukämien, Lymphome und früh einsetzenden Darmkrebs., Die Familien haben oft keine unmittelbare Familiengeschichte von Lynch-Syndrom im Zusammenhang mit Krebs und consanguinity ist häufig.

Sehr selten kann Darmkrebs mit rektalen Blutungen während der Adoleszenz auftreten. Jeder Darmkrebs bei einem pädiatrischen Patienten muss als eine zugrunde liegende genetische Ursache angesehen werden.

Was hat diese Krankheit zu dieser Zeit entwickelt?

FAP ist eine autosomal dominante Erbkrankheit mit nahezu vollständiger Penetranz. Familienanamnese kann früh einsetzenden Darmkrebs oder eine Geschichte von ausgedehnten Polyposis möglicherweise in mehreren Generationen umfassen., Bei einigen Patienten kann eine routinemäßige opthalmologische Untersuchung eine angeborene Hypertrophie des Netzhautpigmentepithels (CHRPE) feststellen, die die Frage nach einer möglichen FAP aufwirft. Patienten mit schwereren Mutationen können früher mit rektalen Blutungen auftreten. Körperliche Untersuchung ist normalerweise unauffällig. Gelegentlich können Talgzysten oder ein Desmoidtumor bei der Untersuchung gefunden werden. Genotypisierung wird empfohlen, wenn eine Mutation in der Verwandtschaft bekannt ist.

Genetik

Das adenomatöse Polyposis coli (APC) – Gen befindet sich auf Chromosom 5 und ist ein Tumorsuppressor-Gen., Die meisten Mutationen sind kleine Deletionen oder Insertionen, die zur Produktion eines abgeschnittenen APC-Proteins führen. In FAP inaktiviert eine Keimlinienmutation eines der beiden APC-Allele, die der Prädisposition für die Adenombildung zugrunde liegen. Über 730 Keimlinien-APC-Mutationen wurden identifiziert. Ungefähr 25% der FAP-Patienten ohne Familienanamnese der Krankheit scheinen „neue Mutationen“zu haben.

Viel Forschung hat Genotyp-Phänotyp-Korrelationen in FAP ausgewertet. Mutationen bei Codons 1309 erklären einen schwereren Kolonpolypose-Phänotyp und einen früheren Beginn von Darmkrebs., Mutationen, die häufiger mit der Desmoidtumorbildung bei FAP assoziiert sind, neigen dazu, einen weniger schweren Polyposis-Phänotyp zu haben. Die Genotyp-Phänotyp-Korrelation ist nicht absolut. Innerhalb von Kindreds gibt es phänotypische Variationen, die darauf hindeuten, dass Faktoren neben dem Genotyp die Expression der Krankheit beeinflussen.

Es ist eine Herausforderung, wenn APC-Mutationen identifiziert werden, die nicht klassifizierte genetische Varianten oder Varianten unbekannter Bedeutung sind.

Welche Laboruntersuchungen sollten Sie zur Bestätigung der Diagnose anfordern? Wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?,

Die Diagnose erfordert eine Koloskopie mit Polypektomie und / oder Biopsie von Polypen. Histologische Untersuchung von Polypen durch den Pathologen wird das Vorhandensein von adenomatösen Polypen bestätigen, obwohl es schwierig sein kann, den Grad der Dysplasie zu bestimmen. Per Definition hat jeder adenomatöse Polyp „low Grade Dysplasie“.

FAP ist durch Hunderte bis Tausende von adenomatösen Polypen im Dickdarm und Rektum gekennzeichnet. Attenuated FAP (AFAP) ist ein weniger schwerer Phänotyp mit weniger Polypen, die sich anfangs im rechten Dickdarm entwickeln., Wenn AFAP vermutet wird, ist eine Koloskopie erforderlich, um den richtigen Dickdarm zu beurteilen, da Polypen im Rektum/Sigmoid fehlen oder minimal sein können.

Wären bildgebende Untersuchungen hilfreich? Wenn ja, welche?

Derzeit wird eine kolonische endoskopische Untersuchung und Polypektomie und / oder Biopsie von Polypen empfohlen. Obere Endoskopie ab dem Erwachsenenalter mit Häufigkeit der Überwachung basierend auf endoskopischen Befunden. Derzeit wird eine MRE-und Kapselendoskopie zur Beurteilung des Dünndarms untersucht. Extremitätenmassen können durch MRT ausgewertet werden, um für Desmoid zu beurteilen.,

Wenn Sie bestätigen können, dass der Patient eine familiäre adenomatöse Polyposis hat, welche Behandlung sollte eingeleitet werden?

Aufklärung des Patienten und der Familie über den Zustand, seine Therapie, die damit verbundenen langfristigen Auswirkungen und die Notwendigkeit einer chronischen Nachsorge ist entscheidend. Genetische Beratung und psychosoziale Unterstützung sind ebenfalls entscheidend.

Überweisung an einen Gastroenterologen, um festzustellen, ob eine jährliche Koloskopie mit Polypektomie eine Option ist.

Überweisung an einen Chirurgen zur Prüfung einer möglichen Kolektomie, wenn der Patient einen schweren Phänotyp mit einer großen Polypenbelastung hat., Der Zeitpunkt der Kolektomie ist ein schwieriges Urteil und basiert auf der Schwere des Polyposis-Phänotyps.

Cyclooxygenase-2-Inhibitoren haben bei der Behandlung der Polypbelastung bei Erwachsenen mit FAP einige Versprechungen gemacht, aber bei pädiatrischen Patienten liegen nur wenige Daten dazu vor. Eine kontrollierte Studie zur Cyclooxygenase-2-Inhibitor-Therapie bei Kindern ist derzeit im Gange.

Managementoptionen

Die Kolektomie ist die einzige wirksame Behandlung zur Vorbeugung von Darmkrebs. Bei Patienten mit hochwertiger Dysplasie oder Hunderten von Polypen wird eine Kolektomie empfohlen.,

Bei Patienten mit einem leichten Polyposis-Phänotyp und der Familienanamnese eines Desmoidtumors befürworten die meisten Experten eine Verzögerung der Kolektomie, da eine intraabdominale Operation das Risiko einer Desmoidentwicklung erhöht. Bei diesen Patienten können jährliche Koloskopie und Polypektomie die Kolektomie verzögern.

Chirurgische Optionen umfassen die subtotale Kolektomie mit ileorektaler Anastomose oder die restaurative Proktokolektomie mit ileoanaler Anastomose (Beutelverfahren). Patienten mit ileorektaler Anastomose benötigen eine laufende Überwachung des Rektums, da das Rektum einem Krebsrisiko ausgesetzt ist., Die chirurgische Entscheidung treffen am besten Chirurgen mit Erfahrung im Umgang mit Patienten mit FAP.

Was sind die möglichen Folgen einer familiären adenomatösen Polyposis?

Endoskopische Überwachung und prophylaktische Kolektomie bei FAP haben die Mortalität durch Darmkrebs verringert und das Überleben verbessert. Folglich konzentriert sich die Forschung jetzt auf Überwachungsstrategien zur Vorbeugung von Zwölffingerdarmkrebs bei FAP. Die obere Endoskopie wird ab dem Erwachsenenalter empfohlen. Funddrüsenpolypen werden bei 20% bis 84% der erwachsenen Patienten berichtet.

Was verursacht diese Krankheit und wie häufig ist sie?,

Die Häufigkeit von FAP in der Allgemeinbevölkerung beträgt 1: 13 528. Vorhandensein von FAP in Fällen von Darmkrebs 0,07%.

Was ist der Beweis?