Fruchtwasser: Physiologie und Beurteilung / GLOWM

Inzidenz und Ursprung

Oligohydramnion ist definiert als eine Abnahme des Fruchtwasservolumens im Verhältnis zum Gestationsalter. Die Inzidenz in einer nicht ausgewählten Population ohne Membranruptur liegt zwischen 0, 4% und 19%, abhängig von den für die Diagnose verwendeten Kriterien und der Studienpopulation.33, 39, 40 Oligohydramnios auftreten kann entweder akut oder chronisch sein., Akuter Beginn ist am häufigsten das Ergebnis einer Membranruptur, während chronisches Oligohydramnion eine strukturelle Anomalie der fetalen Harnwege oder eine pathophysiologische Reaktion auf chronische oder intermittierende fetale Hypoxämie widerspiegeln kann. Risikofaktoren für Oligohydramnion sind in Tabelle 2 dargestellt.

Tabelle 2. Risikofaktoren für Oligohydramnion

Chronische und / oder intermittierende fetale Hypoxämie

Fetale Wachstumseinschränkung
Nachschwangerschaft
Wiederholte Nabelschnurkompression

Fetale Anomalien

Renale Agenese
Nierenanomalien (z.,, multizystische dysplastische Nieren, polyzystische Nieren)
Hintere Harnröhrenklappen
Bilaterale Obstruktion des ureteropelvialen Übergangs

nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente
Zwillings-zu-Zwillings-Transfusion
Vorzeitige Membranruptur

Pathogenese

Spontane vorzeitige Membranruptur (PROM) ist die häufigste Ursache für akute Oligohydramnios. Die Inzidenz von Membranrupturen vor dem Term beträgt etwa 1-2%., Vintzileos und Kollegen fanden heraus, dass 35% der Patienten mit PROM keine vertikale Fruchtwassertasche von mehr als 2 cm zeigten und diese Zahl nicht mit dem Gestationsalter variierte.41

Chronisches Oligohydramnion kann das Produkt schwerer fetaler Anomalien oder pränataler Hypoxie sein. Die Bedeutung des Beitrags von fetalem Urin zum Fruchtwasservolumen wird durch mehrere fetale Anomalien gezeigt, bei denen entweder eine Obstruktion der Harnwege oder eine bilaterale Nierenagenese/Dysfunktion vorliegt. Diese Anomalien sind mit einer verminderten Fruchtwasserbildung verbunden.,

Chronische oder intermittierende fetale Hypoxie kann ebenfalls zu einem verringerten Fruchtwasservolumen führen. Chronische minderwertige fetale Hypoxie kann eine Folge langjähriger uteroplazentarer Insuffizienz oder mütterlicher Hypoxie sein, während eine vorgeburtliche Nabelschnurkompression entweder zu verlängerten oder sich wiederholenden Episoden akuter Hypoxie unterschiedlicher Intensität und Dauer führen kann. Bestätigende Beweise für diesen pathophysiologischen Prozess, der zu Oligohydramnion führt, gibt es sowohl in tierischen als auch in menschlichen Modellen.

TIERMODELL.

Eine Umverteilung des Herzzeitvolumens des Fötus wurde bei schwangeren Mutterschafen festgestellt, die hypoxisch gemacht wurden.,42 Ein erhöhter Anteil des Herzzeitvolumens wurde an Gehirn, Myokard und Nebennieren (Organe mit hoher Priorität) mit einer Abnahme des Blutflusses zu Darm, Muskulatur, Milz, Lunge und Nieren (Organe mit niedriger Priorität) gemieden. Unter normalen Umständen würde diese verminderte Nierenperfusion letztendlich zu einer Verringerung der fetalen Urinproduktion und Oligohydramnion führen.

MENSCHLICHES MODELL.

Unterstützung für die Umverteilung des Herzzeitvolumens weg von den fötalen Nieren als operativer Mechanismus wird auch durch mehrere menschliche Beobachtungen bereitgestellt., Wladimiroff und Campbell maßen die stündliche menschliche fetale Urinproduktionsrate (HFUPR), indem sie das Blasenvolumen zweimal im Abstand von einer Stunde maßen.6 Die Zunahme des Blasenvolumens wurde mit der stündlichen Produktionsrate gleichgesetzt. Eine normale Kurve von HFUPR im Vergleich zum Gestationsalter in 92 normalen Schwangerschaften von 30 bis 41 Wochen wurde festgestellt. Anschließend wurden 62 Schwangerschaften mit einem Risiko für chronische uteroplazentare Insuffizienz untersucht; 47% hatten HFUPRs unterhalb der fünften Perzentilgrenze. Von den 29 Föten mit verminderter HFUPR hatten 18 (62%) ein Geburtsgewicht weniger als das 10., Darüber hinaus hatten alle neun Probanden, die Säuglinge mit einem Gewicht von weniger als dem fünften Perzentil zur Welt brachten, HFUPRs unter dem normalen Bereich.

Oligohydramnion wurde in 3-54% der verlängerten Schwangerschaften nachgewiesen, was Unterschiede in den verwendeten Sonographiekriterien widerspiegelt.32, 43, 44, 45, 46 Die Pathogenese ähnelt vermutlich dem Mechanismus, der einen wachstumsverzögerten Fötus verursacht, da klinisch erkannt wird, dass eine längere Schwangerschaft in etwa 10% der Fälle mit einer uteroplazentaren Insuffizienz einhergeht.,

So attraktiv die Theorie der Umverteilung des Flusses auch ist, es kann zusätzliche operative Mechanismen geben. In einem Tiermodell, das einer Hypoxämie ausgesetzt war, blieb die glomeruläre Filtration trotz eines verminderten Nierenblutflusses erhalten.47 Es wurde auch beobachtet, dass eine oder mehrere Episoden von fetalem Stress zur Sekretion von Vasopressin sowie Katecholaminen führen könnten.47, 48 Sekretion von Vasopressin könnte zu einer signifikanten Antidiurese und Verringerung der fetalen Lungensekretion führen, was zu einer weiteren Verringerung des Fruchtwassers führt.,49

Eine letzte, hypothetische Ursache für ungeklärtes Oligohydramnion ist ein Fruchtwasserriss mit intaktem Chorion.50 Das Fruchtwasser könnte möglicherweise in den Extra-Fruchtwasserraum resorbiert werden, was zu keinem Flüssigkeitsverlust pro Vaginam führt. Bestätigende Beweise für diesen Prozess gibt es beim Fruchtwasserbandsyndrom, bei dem vermutet wird, dass der Fötus teilweise in den Extra-Fruchtwasserraum extrudiert wird. Bisher wurde keine experimentelle Bestätigung dieses Weges für Oligohydramnion erbracht.,

Unabhängig vom genauen Mechanismus deutet das Vorhandensein von Oligohydramnion in Abwesenheit von strukturellen Anomalien oder Membranrupturen auf einen veränderten normalen physiologischen Prozess hin. Seine Anwesenheit erhöht auch das Risiko einer pränatalen Nabelschnurkompression. Leider ist nicht bekannt, welche prognostische Bedeutung man der Beobachtung zuschreiben sollte, insbesondere bei einem vorzeitigen Fötus.,

Klinische Präsentation und Diagnose

Vor der weit verbreiteten Verwendung von Echtzeitsonographie wurde die Diagnose von Oligohydramnios gelegentlich auf der Grundlage von „weichen“ klinischen Symptomen vermutet, einschließlich leicht palpierter fetaler Teile, unzureichendem Fundalhöhenwachstum und Schwierigkeiten bei der Stimmabgabe des fötalen Kopfes. Das Fehlen von Fruchtwasser zum Zeitpunkt des künstlichen Bruchs der Membranen deutet ebenfalls stark auf Oligohydramnion hin und kann in Ermangelung einer sonographischen Diagnose der erste Hinweis auf dessen Vorhandensein sein.,

Obwohl die Sonographie ein Mittel zur Beurteilung des Fruchtwasservolumens bereitgestellt hat, wurde kein Konsens über Kriterien für die sonographische Diagnose von Oligohydramnion erreicht. In frühen Berichten wurde das Fruchtwasservolumen subjektiv beurteilt, was Unterschiede je nach Gestationsalter zuließ. Nachfolgende Ermittler versuchten, das Fruchtwasservolumen mit verschiedenen Techniken zu quantifizieren. Die in diesen Studien vorgestellten Daten sind in Tabelle 3 aufgeführt und nachfolgend zusammengefasst.

Tabelle 3.,>

Apgar 5 <7

Postmaturity

Bastide (1986)55

Referred for biophysical profile

Vertical <1 cm

SGA

—

—

—

Patterson (1987)56

Risk for malnutrition

Average <3.,

>42 weeks

„Volume” <60

Postmature

Rutherford (1987)57

„High risk” pregnancy

Sum of 4 vertical quadrants
<5 cm

Cesarean for „fetal distress”

Silver (1987)44

41 weeks

Mean of 3 vertical <3.,td>

Varma (1988)58

„Gefährdet“ Schwangerschaft

Vertikal <2 cm

3

SGA

—

—

Subjektive sonographische Bewertung des Fruchtwasservolumens

Crowley verwendete subjektive Kriterien, um das Fruchtwasservolumen bei Schwangerschaften nach 42 Wochen zu bewerten und nach dem Vorhandensein oder Fehlen eines schalldämpfenden Raums zwischen den fetalen Gliedmaßen und der Gebärmutterwand sowie nach wie zwischen Gliedmaßen und dem fötalen Rumpf.,46 Philipson und Kollegen verwendeten die subjektiven Kriterien für Fruchtwassermangel, Verdrängung der fetalen Teile und „schlechten flüssigkeits – /fetalen Zwischenraum.“Bei der Projektion dieser Kriterien auf eine theoretische Studienpopulation bei der Vorhersage von Kleinkindern im Gestationsalter (SGA) betrug die Empfindlichkeit 15, 5% und der positive Vorhersagewert 39, 6%., Bottoms und Associates verglichen anschließend eine fünfstufige subjektive Bewertung (Oligohydramnios, vermindert, normal, erhöht, Hydramnios) mit einer objektiven Messung des maximalen vertikalen Taschendurchmessers, wobei letzterer mit dem Wandler gemessen wurde, der im rechten Winkel zur Sagittalebene des mütterlichen Bauches gehalten wurde.33 Bei Verwendung von SGA-Säuglingen als abnormalem Endpunkt waren die Sensitivitäts-und positiven Vorhersagewerte zwischen den beiden Techniken ähnlich (32% vs. 31% bzw., In ähnlicher Weise zeigten Goldstein und Filly auch eine gute Korrelation zwischen subjektiven und objektiven Bewertungen des Fruchtwasservolumens.59

Semi-Quantitative sonographische Beurteilung des Fruchtwasservolumens

1981 wurde das Konzept der „1-cm-Regel“ in einer ausgewählten Hochrisikopopulation eingeführt.33 Themen aufgenommen wurden, die mit Verdacht auf fetale wachstumsrestriktion (FGR), basierend auf fundal Höhe Messungen. Das Volumen wurde willkürlich als verringert klassifiziert, wenn die größte Flüssigkeitstasche in der breitesten Dimension weniger als 1 cm misst., Von diesen Probanden wurde festgestellt, dass 24% ein verringertes Fruchtwasservolumen aufweisen, und 90% davon wurden an Babys abgegeben, bei denen SGA festgestellt wurde. Umgekehrt wurde beobachtet, dass 84% der SGA-Säuglinge eine verminderte Flüssigkeit hatten. Nachfolgende Studien waren jedoch weniger optimistisch und zeigten sowohl eine geringere Prävalenz als auch eine geringere Empfindlichkeit von‘ Oligohydramnios als Prädiktor für IUGR.33, 39, 40, 52

Die 1-cm-Regel wurde 1984 neu bewertet.,Das Fruchtwasservolumen wurde bei allen Patienten aufgezeichnet, die für ein biophysikalisches Profil überwiesen wurden, indem die vertikale und transversale Dimension der größten Fruchtwassertasche gemessen wurde, wobei der Wandler senkrecht zur Kontur des Uterus ausgerichtet war. Vertikale Durchmesser von weniger als 1 cm wurden als verringert, 1-2 cm als marginal und größer als 2 cm bis weniger als 8 cm als normal klassifiziert. Es wurde festgestellt, dass 0, 9% abgenommen hatten und 2% marginales Fruchtwasser hatten. Als Ergebnis einer verbesserten Empfindlichkeit bei der Erkennung von FGR durch Einbeziehung der Grenzkategorie (5,5% für verminderte, 13.,2% für verminderte und marginale Gruppen) wurde vorgeschlagen, dass die 1-cm-Regel zu streng sein könnte. Anschließend wurde die Fruchtwasserkomponente des biophysikalischen Profils in zwei senkrechten Ebenen zu einem 2 cm-Cutoff modifiziert.

Zusätzlich zur 2-cm-Regel wurden andere objektive Techniken des Fruchtwasservolumens ausgewertet. Patterson und Kollegen maßen die vertikalen und zwei horizontalen Abmessungen der größten Flüssigkeitstasche und berechneten einen Mittelwert der drei Dimensionen.56 Nur Taschen, die frei von Nabelschnur und Extremitäten waren enthalten., Durch die Verwendung einer Empfängerbetriebskennlinie, einem statistischen Werkzeug, das zur Maximierung der Empfindlichkeit und Spezifität eingesetzt wird, wurde ein Cutoff von 3,2 cm festgelegt. Unter Verwendung dieses Wertes waren 15% einer Studienpopulation, bei der ein Risiko für fetale Unterernährung bestand, abnormal. Der 3,2-cm-Cutoff war 40% empfindlich und 91% spezifisch, mit einem 50% positiven Vorhersagewert und 86% negativen Vorhersagewert für die Erkennung von SGA-Säuglingen., Beobachtete Unterschiede im durchschnittlichen Flüssigkeitsvolumen waren eher auf echte Unterschiede zwischen Patienten zurückzuführen und nicht auf Messfehler; Die Messung der durchschnittlichen Dimension der größten Fruchtwassertasche hatte eine interpatiente Variabilität, die viermal höher war als die intraobiale Variabilität. Im Gegensatz dazu wies die Verwendung des maximalen vertikalen Durchmessers eine intraobiologische Variabilität auf, die höher war als die interpatiente Variabilität., Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass das durchschnittliche Fruchtwasservolumen reproduzierbarer war als der größte vertikale Durchmesser und ein überlegener Screening-Test zur Identifizierung unterernährter Föten wäre.

1987 führten Phelan und Kollegen die Vier-Quadranten-Technik der Fruchtwasservolumenbewertung ein.32 Unter Verwendung von 353 Gravidas nach 36-42 Wochen, die für eine externe Kopffüßerversion oder eine Schwangerschaft nach dem Datum von 36 bis 42 Wochen überwiesen wurden, wurde der größte vertikale Durchmesser in jedem Quadranten gemessen und summiert. Bei allen Messungen wurde der Wandler in einer Sagittalebene senkrecht zum Boden gehalten., Diese Zahl in Zentimetern wurde als Fruchtwasserindex (AFI) bezeichnet. Zwischen 36 und 40 Wochen betrug der durchschnittliche AFI 12,4 ± 4,6 cm. Während zwei Standardabweichungen unter und über dem Mittelwert zu statistischen Grenzwerten von 3,7 bzw. 22,1 cm geführt hätten,verwendeten die Autoren Schwellenwerte von 5 cm, um willkürlich vermindertes Fruchtwasser und 20 cm für übermäßiges Flüssigkeit zu definieren. Weitere Untersuchungen dieser Autoren zeigten einen signifikanten Anstieg der mit Mekonium befleckten Flüssigkeit, des Kaiserschnitts und der niedrigen Apgar-Werte bei Probanden mit einem AFI von weniger als 5 cm.,57

Moore und Cayle bewerteten anschließend den Fruchtwasserindex bei 791 normalen Schwangerschaften zwischen 16 und 42 Wochen.60 Da signifikante Unterschiede zwischen den vorzeitigen, Term-und Postdates-Schwangerschaften beobachtet wurden, Ein Befund, der mit physiologischen Flüssigkeitsveränderungen übereinstimmt, die während der Schwangerschaft auftreten, Die Daten wurden nach Schwangerschaftswoche geschichtet. Der mittlere AFI-Wert in jeder Schwangerschaftswoche sowie die Konfidenzintervalle von 90-95% wurden berechnet (Tabelle 4)., Diese Studie zeigte, wie wichtig es ist, schwangerschaftsspezifische Normen für das AFI festzulegen, anstatt einen einzigen Grenzwert. Interessanterweise war der 2,5 – fache Perzentil-AFI-Wert in jedem Gestationsalter größer als der von Phelan festgelegte 5-cm-Schwellenwert.32 Daher würde die Verwendung des 2,5 ten Perzentilabschnitts zu einer häufigeren Diagnose von Oligohydramnion führen.

Tabelle 4., Amniotic fluid index values in normal pregnancy (in mm)

(Moore TR, Cayle JE: The amniotic fluid index in normal human pregnancy., Am J Geburtshelfer Gynäkologe: 1168, 1990)

Vergleich der Ultraschalluntersuchung des Fruchtwasservolumens

Bisher hat sich keine einzige Methode zur Beurteilung des Fruchtwasservolumens als klinisch wertvoll erwiesen. Schwierigkeiten beim Vergleich von Flüssigkeitsbewertungsmethoden ergeben sich aus Unterschieden in der getesteten Population, dem gewählten abnormalen Endpunkt und der Vielfalt der sonographischen Kriterien. Die 2-cm-Regel war traditionell am weitesten verbreitet, vorwiegend als Bestandteil des biophysikalischen Profils., In letzter Zeit ist der Fruchtwasserindex jedoch in der Literatur und in der klinischen Praxis mit zunehmender Häufigkeit aufgetreten. Der AFI scheint durch Messung aller vier Quadranten die Veränderungen des Flüssigkeitsvolumens im Laufe der Zeit im Vergleich zu einer einzelnen vertikalen Tasche, die aufgrund der Positionierung des Fötus einer größeren Variation unterliegen könnte, genauer zu beurteilen. Durch die Verwendung schwangerschaftsspezifischer Normen kann der AFI außerdem Anomalien im Flüssigkeitsvolumen im Vergleich zur 2-cm-Regel genauer widerspiegeln., Das AFI wurde jedoch nicht so umfassend untersucht, um den Fötus zu identifizieren, bei dem ein Risiko für IUGR, Nabelschnurkompression und abnormales perinatales Ergebnis besteht. Im Vergleich dazu beruht die Verwendung subjektiver Kriterien, die bei seriellen Tests möglicherweise weniger von der Positionierung des Fötus abhängen, eher auf einer Gestalt des Flüssigkeitsvolumens als auf einem beliebigen Messwert. Infolgedessen kann die Erfahrung des Untersuchers kritischer sein, um festzustellen, ob das Fruchtwasser für das Gestationsalter geeignet ist, da das gleiche subjektiv normale Fruchtwasservolumen nach 42 Wochen für 34 Wochen verringert werden kann., Darüber hinaus können subjektive Kriterien von Individuum zu Individuum variieren, was die Kommunikation zwischen den Servern und statistische Vergleiche erschwert. In der Einrichtung des Autors wird das Fruchtwasservolumen zunächst subjektiv beurteilt. Wenn es normal ist, wird keine AFI oder größte vertikale Tasche gemessen. Wenn jedoch die Flüssigkeit subjektiv verringert erscheint, wird ein AFI berechnet.,

Die Variabilität der Definitionen von ultraschallbasiertem Oligohydramnion wurde in einem klinischen Kommentar von Magann und Kollegen hervorgehoben, der ein Plädoyer für zukünftige Studien enthielt, die die Bewertung des Fruchtwasservolumens mit klinisch relevanten perinatalen Ergebnissen korrelieren.61 Fischer und Kollegen bewerteten Postdate-Frauen und verglichen verschiedene Ultraschallkriterien für Oligohydramnios mit einem zusammengesetzten perinatalen Ergebnis.62 Die größte Tasche in jedem Quadranten wurde in zwei senkrechten Ebenen gemessen., Die ausgewerteten Indizes umfassten die größte vertikale Tasche, die größte Quertasche, den AFI, das größte Taschenprodukt (vertikal x quer), die Summe aller Taschenmaße und die Summe der Taschenprodukte. Sie fanden heraus, dass sich die größte vertikale Tasche, der AFI, und die Summe aller Taschen signifikant zwischen den normalen und abnormalen perinatalen Ergebnisgruppen unterschieden. Unter Verwendung von Empfängerbetriebscharakteristikkurven zur Ermittlung optimaler Schwellenwerte war eine vertikale Tasche von 2,7 ideal, um abnormale perinatale Ergebnisse zu identifizieren., Basierend auf der ROC-Kurve konnte kein optimaler AFI-Cutoff-Wert ermittelt werden.

Chauhan und Kollegen führten eine prospektive randomisierte klinische Studie durch, in der der AFI mit der größten vertikalen Tasche verglichen wurde.63 Ihnen wurden nach dem Zufallsprinzip 1080 Gravidas mit hohem Risiko zugewiesen, denen wöchentliche Nichtstress-Tests und entweder ein AFI oder eine vertikale Tasche folgen sollten. Sie definierten Oligohydramnios entweder als einen AFI von 5 cm oder weniger oder als das Fehlen einer Flüssigkeitstasche von mindestens 2 x 1 cm., Frauen, denen der AFI folgte, wurden signifikant häufiger mit Oligohydramnion diagnostiziert als Frauen in der größten vertikalen Taschengruppe (17% vs. 10%, p = 0, 002). Es gab jedoch keinen Unterschied zwischen den beiden Flüssigkeitsbewertungstechniken in Bezug auf die Kaiserschnittabgabe für nicht beruhigende fetale Herzfrequenztests, Apgar-Score, Nabelarterie pH <7.1 oder Zulassung zur Intensivstation für Neugeborene. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Verwendung des AFI die Anzahl der Interventionen für Oligohydramnion erhöht, ohne das perinatale Ergebnis zu verbessern., Sie beobachteten auch, dass beide Techniken der Fruchtwasserbewertung schlechte diagnostische Tests zur Vorhersage nachteiliger perinataler Ergebnisse sind.

Inkonsistenzen bei der sonographischen Beurteilung des Fruchtwasservolumens

Beim Vergleich verschiedener Kriterien für Oligohydramnion treten Schwierigkeiten auf. Eine Variable, die in Studien nicht häufig angesprochen wird, ist der Einschluss oder Ausschluss von Flüssigkeitstaschen, die Nabelschnurschlingen enthalten. Bei Oligohydramnion macht die Nabelschnur einen erhöhten Anteil an Flüssigkeitstaschen aus., Einige Studien schlossen jede Tasche aus, die Schnur enthielt, während andere die Abmessungen der Flüssigkeit maß, die Schnur umgab.

Ein häufig übersehenes, aber kritisch wichtiges Thema ist die Positionierung von Wandlern. In einigen Berichten wurde der Wandler im rechten Winkel zur Uteruskontur gehalten, 54, 58, während in anderen die Ebene des Ultraschalls senkrecht zum Boden oder Sagittalebene des Bauches war.32, 33 Viele Studien zeigten nicht, wie der Wandler orientiert war. Orientierung ist entscheidend bei der Bewertung des vertikalen Durchmessers., Wenn der Schallkopf senkrecht zur Gebärmutterkontur gehalten wird, kann eine Ansicht vom lateralen Aspekt des Uterus fälschlicherweise eine vertikale Tasche auf dem Sonographiebildschirm erzeugen. Aus Gründen der Konsistenz wird empfohlen, den Wandler längs und senkrecht zur Ebene des Bodens (der Ebene, in der sich das Fluid bewegt hat) zu orientieren, wodurch Unterschiede minimiert werden, wenn das Subjekt seitlich verschoben wird.

Klinische Bedeutung von Oligohydramnios

Die Literatur legt nahe, dass Oligohydramnios das Risiko bei einem Fötus ohne größere Anomalien erhöht., Die klinische Bedeutung von Oligohydramnion unterscheidet sich jedoch zwischen den Studien, abhängig von den verwendeten Kriterien und den bewerteten Endpunkten. Insgesamt ist vermindertes Fruchtwasser mit einer höheren Inzidenz von SGA-Säuglingen (weniger als das 10-Perzentil für das Gestationsalter), Postmaturitätssyndrom, variabler und später Verzögerung der Wehen, Kaiserschnitt für die Nichtübereinstimmung der fetalen Herzfrequenzverfolgung, niedrigerem pH-Wert der Nabelarterie, niedrigeren Apgar-Werten und höherer perinataler Mortalität verbunden., Oligohydramnion im zweiten Trimester ist insbesondere mit nachteiligen perinatalen Ergebnissen verbunden, die sowohl auf Lungenhypoplasie als auch auf tödliche angeborene Anomalien zurückzuführen sind .64

Der relative Grad, in dem die erhöhte Morbidität entweder aus dem zugrunde liegenden Zustand, der das Oligohydramnion erzeugt, oder aus einer direkten Wirkung der reduzierten Flüssigkeit (d. H. Nabelschnurkompression) resultiert, wurde nicht bestimmt., Es gibt jedoch einige Hinweise darauf, dass ein Teil des Risikos einer Nabelschnurkompression reversibel sein kann, wie Studien zeigen, in denen Flüssigkeit entfernt wurde, im Vergleich zu denen, in denen Flüssigkeit ersetzt wurde (Amnioinfusion), um die klinische Wirkung zu bestimmen. Gabbe und Kollegen stellten fest, dass die Entfernung von Fruchtwasser aus der Fruchtwasserhöhle von fötalen Affen zu variablen Verzögerungen führte, die als Folge der Nabelschnurkompression auftraten.65 Dieses Muster löste sich nach Amnioinfusion auf., Eine Bestätigung dieses Befundes beim Menschen wurde von Miyazaki und seinen Mitarbeitern gezeigt, die eine signifikante Abnahme der intrapartalen variablen Verlangsamung bei 5 1% der Patienten beobachteten, die durch Amnioinfusion durch einen intrauterinen Druckkatheter behandelt wurden.66 Nageotte und Kollegen beobachteten eine signifikant niedrigere Rate variabler Verzögerungen und höhere Nabelschnur-pH-Werte bei Patienten, die an einer Amnioinfusion teilgenommen hatten und sich einer prophylaktischen Amnioinfusion unterzogen hatten.,67

Pulmonale Hypoplasie, gemessen an niedrigem nassem Lungengewicht, niedrigem Lungen-DNA-Gehalt und niedrigen radialen Alveolarzahlen, kann nach PROM und Oligohydramnion in der sehr Frühgeburt auftreten (<24 Wochen).68 Es kann sich aus einer Einschränkung der Lungenexpansion infolge längerer äußerer Kompression, einer Hemmung der Atembewegungen des Fötus und einem Mangel an Flüssigkeitszirkulation in die terminalen Alveolen ergeben, was Wachstumsfaktoren erfordern kann, die im Fruchtwasser enthalten sind und für die Alveolarentwicklung von entscheidender Bedeutung sind.,69 In einer Studie mit PROM, in der eine Lungenhypoplasie beobachtet wurde, betrug die Mehrzahl der Fälle zum Zeitpunkt des Membranbruchs weniger als 26 Wochen, was darauf hindeutet, dass die sich entwickelnden terminalen Luftsäcke anfälliger für die schädigenden Wirkungen von Oligohydramnion sind.70 Ferner erhöht verlängertes Oligohydramnion das Risiko einer Potter-Sequenz, die neben einer Lungenhypoplasie auch fetale Skelett-und Gesichtsdeformitäten aufgrund längerer äußerer Kompression umfasst.,69

Antepartales Management von spontanem Oligohydramnios

In Abwesenheit von Membranruptur oder fetalem Harnverschluss ist keine direkte Behandlung von Antepartum-Oligohydramnios bekannt. Oligohydramnion in Abwesenheit von schweren kongenitalen Anomalien kann ein Marker für eine vorherige fetale Anpassung an chronische uteroplazentare Insuffizienz oder partielle Nabelschnurverschluss sowie ein prädisponierender Faktor für die Nabelschnurkompression sein., Daher wird im Allgemeinen empfohlen, diese Patienten je nach Gestationsalter entweder eng mit seriellen vorgeburtlichen Tests (Nichtstress-Test, biophysikalisches Profil) einschließlich der Beurteilung des Vorhandenseins variabler Verzögerungen zu verfolgen oder anderweitig abzugeben. Wenn jedoch Oligohydramnios vorhanden ist, besteht zu diesem Zeitpunkt kein Konsens über ein kritisches Diagnose-zu-Abgabeintervall., Bei Vorliegen eines ausgeprägten Oligohydramnios bei Term sollte die Entbindung innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach der Diagnose oder früher bei assoziierten Befunden wie spontanen variablen Verzögerungen eingeleitet werden. Weitere Studien sind indiziert, um die Vorteile eines solchen Ansatzes sowohl für die Kurz – als auch für die Langzeitmorbidität zu bestimmen.

Oligohydramnion infolge angeborener Harnwegsobstruktion (z. B. hintere Harnröhrenklappen) kann insbesondere bei einer Frühgeburt durch sonographisch gerichtete Verfahren behandelt werden, die den Urin von der Blase in die Fruchtwasserhöhle leiten.,71 Bei einem Fötus mit erhaltener Nierenfunktion, der auf der seriellen Analyse von Harnelektrolyten basiert, die aus der Vesikozentese gewonnen wurden, kann das vesiko-amniotische Shunt eine nützliche vorübergehende Maßnahme sein, um die Blase zu dekomprimieren, Oligohydramnion zu lindern und Lungenhypoplasie zu verhindern.72, 73intrapartales Management

Oligohydramnion erhöht das Risiko einer Nabelschnurkompression während der Wehen; Folglich sollte der Fötus bei variablen Verzögerungen genau beobachtet werden. Anhaltende, mittelschwere oder schwere variable Verzögerungen können durch die Anwendung von Amnioinfusion während der Wehen gemildert werden.