Klinische Annäherung an das Herz bei Patienten mit Hypertonie

Der Patient mit hohem Blutdruck sollte klinisch und mit ausgewählten Untersuchungen beurteilt werden. Ein Großteil dieser Einschätzung ist zu Recht auf das Herz gerichtet und wird im Folgenden erweitert.

Klinische Informationen

Hypertonie sollte im Zusammenhang mit allen anderen Standardrisikofaktoren beurteilt werden. Herzsymptome und Alter sind eindeutig relevant für eine wahrscheinliche zugrunde liegende Herzerkrankung., Fettleibigkeit, insbesondere wenn sie in den letzten Jahren zunimmt, ist eine häufige Ursache für eine Verschlechterung der Atemnot und der Blutdruckkontrolle (1 mm Hg systolisch für jede Gewichtszunahme von 1 kg). Das Herz kann bei klinischer Untersuchung mit assoziierten dritten und vierten Herztönen vergrößert werden. Das Vorhandensein eines systolischen Auswurfgeräuschs bei älteren Menschen ohne signifikanten Gradienten erhöht das Risiko für kardiovaskulären Tod und Myokardinfarkt um 50%.,7 Ein akzentuiertes zweites Herzgeräusch, auf das in Standardtexten Bezug genommen wird, hilft wenig, aber jede auskultatorische Abnormalität, die auf eine kardiale Beteiligung an Bluthochdruck hinweist, sollte die Notwendigkeit einer guten Blutdruckkontrolle betonen. Hypertonie ist eine häufige Ursache für Vorhofflimmern, die ihr eigenes Risiko birgt und eine spezifische Behandlung erfordert. Begleitende zerebrovaskuläre und periphere Gefäßerkrankungen und andere Anzeichen von „Endorganschäden“ erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Herzbeteiligung.,

Die klinische Beurteilung sollte:

  • Das Vorhandensein einer anhaltenden Hypertonie bei Bedarf durch 24-Stunden-Messung feststellen

  • Symptome und Anzeichen einer koexistierenden Herzerkrankung hervorrufen

  • Bewertung der Standardrisikofaktoren einschließen

  • Berücksichtigen Sie die Notwendigkeit von Herzultraschall, Stresstests, und Koronarangiographie

Das EKG

Das EKG ist kostengünstig, informativ und routinemäßig verfügbar. Die Bleiplatzierung ist jedoch zu oft ungefähr, sogar an den Gliedmaßen., Dies kann die Interpretation verändern, insbesondere bei der Spannungsmessung, aber auch bei Ischämie (ein schlechter R–Wellenfortschritt in den Brustleitungen kann durch eine falsche Platzierung von V2-4 verursacht werden). Computeralgorithmen zur Interpretation können helfen, den Kliniker auf linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) aufmerksam zu machen, die manchmal übersehen wird. Stiller Myokardinfarkt ist überraschend häufig bei Männern in der Altersgruppe 40-59 Jahre und kann häufiger in der hypertensiven Bevölkerung sein.8

Die Interpretation, insbesondere bei LVH, muss das Alter und den Aufbau des Patienten berücksichtigen., Insbesondere die Brustleitspannungen sind bei jungen, schlanken und athletischen Personen erhöht und bei Fettleibigkeit reduziert. Rassenunterschiede verändern die Nützlichkeit der Standard-EKG-Kriterien der Hypertrophie. Die Spezifität ist bei Schwarzen verringert.9 Siehe Tabelle 1 für häufig verwendete Spannungskriterien und Abbildung 2 für EKG-Beispiele.,

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Tabelle 1

Häufig verwendete Kriterien für EKG linksventrikuläre Hypertrophie(LV)

Abbildung 2

(A) Zwölf EKG mit linksventrikulärer Hypertrophie (LVH) nur in den Gliedmaßen. Der Patient war fettleibig, was die Empfindlichkeit der Brust führt für LVH reduziert. (B) Zwölf Blei-EKG zeigt LVH und weit verbreitete Dehnungsmuster. Das Belastungsmuster deutet auf eine schlechtere Prognose hin. Ischämie (großes und/oder kleines Gefäß) ist wahrscheinlich vorhanden.,

Die allgemeine Zuverlässigkeit des EKG bei der Erkennung von Hypertrophie reicht von weniger als 10% bis zu 50% im Vergleich zur Messung durch Herzultraschall, abhängig von der untersuchten Population und den gewählten EKG-Kriterien. Dies wird gut veranschaulicht, wenn elektrokardiographische Kriterien mit Ultraschall verglichen wurden, der auf eine Herzhypertrophie bei 4684 Probanden der Framingham Heart-Studie hinweist.10 Spannungskriterien in Kombination mit grenzwertigen und eindeutigen Repolarisationsänderungen hatten eine Empfindlichkeit von nur 6,9%, aber eine Spezifität von 98,8%., Nichtsdestotrotz erhöht das Vorhandensein von Spannungskriterien für LVH-und Repolarisationsänderungen (Abb.2) bei EKG-Kriterien ein ähnliches Risiko wie bei einem Patienten mit einem zuvor dokumentierten Myokardinfarkt.11 In der Tat zeigt die Untersuchung von asymptomatischen hypertensiven Patienten mit EKG-LVH-Stamm eine hohe Prävalenz der epikardialen Koronarerkrankung. Es wird behauptet, dass der plötzliche Tod für ein bestimmtes Blutdruckniveau sechsmal häufiger auftritt und eher mit Ischämie als mit einer primären Arrhythmie zusammenhängt, obwohl lange QT-Intervalle beobachtet werden., LVH basierend auf Spannungskriterien ohne ST/T-Wellenänderung birgt ein geringeres Risiko und scheint weitgehend das Risiko widerzuspiegeln, das mit der Dauer und Schwere der Hypertonie verbunden ist. Unspezifische ST / T-Änderungen allein bergen kein höheres Risiko als das Vorhandensein von Spannungskriterien allein und sind weniger klar mit Druckniveaus verbunden. Der Befund eines linken Bündelastblocks (LBBB) oder einer Abweichung der linken Achse bei Hypertonie ist nicht ungewöhnlich, aber die Signifikanz ist ungewiss, es sei denn, sie wird durch Ischämie verursacht., Schließlich kann ein normales EKG eine signifikante ischämische Herzkrankheit oder Herzinsuffizienz bei Patienten mit hohem Blutdruck nicht ausschließen.

Die Berechnung des unabhängigen Risikos im Zusammenhang mit EKG—Veränderungen hängt von der Verwendung einer multiplen logistischen Regressionsanalyse ab, um andere Faktoren—beispielsweise das Alter-zu berücksichtigen, die selbst bemerkenswerte Auswirkungen haben. Der Ansatz ist gut beschrieben Einschränkungen und unterstreichen die Bedeutung der kontrollierten klinischen Studie, um festzustellen, beste klinische Praxis., Beobachtungsstudien stützen die Vorstellung, dass eine blutdrucksenkende Behandlung die Prävalenz von Bluthochdruck und EKG-Spannungsnachweisen auf LVH mit leichten/mäßigen Repolarisationsänderungen verringert.,

  • Normales EKG schließt keine signifikante koronare Herzkrankheit oder Hypertrophie aus

  • Kann einen „stillen Myokardinfarkt“erkennen

  • Spannungskriterien für linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) sind einigermaßen spezifisch (Tabelle 1)

  • Spannungskriterien für LVH mit einem Belastungsmuster (Tabelle 1) tragen Risiko, das einem früheren Myokardinfarkt entspricht

    • Röntgenaufnahme der Brust

    Ein vergrößerter Herzschatten kann LVH darstellen, kann aber auch durch Kammererweiterung, Perikardfett oder technische Faktoren wie schlechte Inspiration und Projektion verursacht werden., Umgekehrt kann ein scheinbar normal großes Herz hypertrophiert sein oder eine Funktionsstörung aufweisen, insbesondere wenn es durch Ischämie induziert wird. Die Thoraxradiographie kann jedoch immer noch wichtig für die Beurteilung des hypertensiven Patienten sein und kann eine linksatriale Vergrößerung, eine pulmonale venöse Hypertonie als Folge eines erhöhten linksatrialen Drucks, Anomalien der Aorta und selten Rippenkerben zeigen.

    Herzultraschall

    Herzultraschall wird bei der Beurteilung aller hypertensiven Patienten im Allgemeinen nicht empfohlen, kann jedoch in bestimmten Situationen informativ sein., Die Beurteilung der LVH ist eine wichtige, aber schwierige Aufgabe. Moderne Ultraschallgeräte haben eine bessere Fähigkeit zur endokardialen Grenzdetektion, aber genaue Messungen der Wandstärke können immer noch schwierig sein und beinhalten ein gewisses Maß an Subjektivität. Die Verwendung der harmonischen Bildgebung (die auf vielen der derzeit auf dem Markt befindlichen Maschinen vorhanden ist) verbessert die Bildqualität, kann jedoch das subjektive Erscheinungsbild der Wandstärke verändern und muss vom Echokardiographen zugelassen werden., Messungen der Septum-und posterioren Wanddicke an der Enddiastole (Abb.3) oder subjektive Beurteilung durch einen erfahrenen Echokardiographen reichen normalerweise aus, aber eine exzentrische Hypertrophie (Kammervergrößerung, aber die linksventrikuläre Wanddicke bleibt trotz erhöhter linksventrikulärer Masse innerhalb normaler Einheiten) kann übersehen werden. Eine größere Genauigkeit wird eingeführt, indem die linksventrikuläre Masse unter Verwendung der Abmessungen Septum, hintere Wand und linksventrikulärer M-Modus in der Diastole geschätzt, das Volumen berechnet und die Höhe oder Körperoberfläche korrigiert wird (Tabelle213)., Nur wenige britische Echokardiographie-Labors tun dies routinemäßig aus Zeitgründen und unsicheren Auswirkungen auf klinische Entscheidungen.

    Abbildung 3

    M-Modus (linkes Panel) und zweidimensionale (rechtes Panel) Echokardiographie (parasternale Langachsenansicht), die konzentrisches LVH bei einer Patientin zeigt (Septum 13 mm; linksventrikulärer (LV) Hohlraum 48 mm; Rückwand 13 mm). Die Messungen (Vorderkante zur Vorderkante) werden direkt hinter den Spitzen der Mitralklappen (MV) – Blättchen an der Enddiastole durchgeführt. Es muss darauf geachtet werden, das rechte ventrikuläre Band nicht in die Septummessung einzubeziehen., RV, rechter Ventrikel; AV Aortenklappe.

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    Tabelle 2

    Echokriterien für LVH und Formel für die Berechnung der linksventrikulären Masse

    Systolisches Auswurfgeräusch ist bei hypertensiven Personen üblich. Hoher Druck und Verlust der Gefäßkonformität können den langsam ansteigenden Puls der Aortenstenose maskieren, und eine Echobewertung der Klappe und des Gradienten ist wichtig., Verpasste signifikante Aortenunfähigkeit als Ursache der systolischen Hypertonie würde die meisten Kliniker in Verlegenheit bringen, aber es tritt auf. Echokardiographie ist nützlich bei der Beurteilung von assoziiertem Vorhofflimmern. Der Nachweis von regionalen Wandbewegungsstörungen ist ein nützlicher Bestätigungsnachweis für assoziierte ischämische Schäden und kann in Ermangelung einer koronaren Ischämie in der Vorgeschichte gefunden werden.14erhöhte Größe des linken Vorhofs und Druck der Lungenarterie können auf hypertensive Schäden hinweisen, sind jedoch nicht spezifisch., Nicht-invasive Schätzungen des linksatrialen oder enddiastolischen ventrikulären Drucks sind für die klinische Anwendung nicht ausreichend robust. Verkalkte Aortenspitzen—“Aortensklerose“ – werden häufiger bei Hypertensiven gefunden und können ein Marker für ein erhöhtes Risiko durch koronare Erkrankungen sein.7

    Die Ultraschalluntersuchung kann auch nützliche Informationen zur Herzfunktion und damit zur Prognose liefern. Sollte das Vorhandensein einer Myokardfunktionsstörung die Wahl der Behandlung oder des Managements beeinflussen?, Eine beeinträchtigte systolische ventrikuläre Funktion war ein Hauptgrund, die Behandlung mit einem ACE-Hemmer zu rechtfertigen und möglicherweise die Behandlung mit einem β-Blocker zu vermeiden. Die jüngste HOPE-Studie (Heart Outcomes Prevention Evaluation) hat betont, dass ein hohes kardiovaskuläres Risiko allein ausreicht, um die Verwendung eines ACE-Hemmers zu rechtfertigen.15 Die jüngsten β-Blocker-Studien16 sehen nun die Anwendung der β-Blockade bei Patienten mit Herzinsuffizienz unter der Annahme klinischer Stabilität und sorgfältiger Titration der Dosis vor. Daher beeinflusst die Kenntnis der linksventrikulären systolischen Funktion nicht unbedingt die Behandlungsentscheidungen.,

    Herzultraschall kann manchmal helfen, den atemlosen hypertensiven Patienten zu sortieren, insbesondere wenn deutliche Hinweise auf systolische Dysfunktion oder signifikante Klappenerkrankungen vorliegen. Patienten können jedoch bei einer bestimmten systolischen Dysfunktion atemloser sein als erwartet, was die Möglichkeit einer assoziierten diastolischen Dysfunktion erhöht, insbesondere wenn LVH vorhanden ist. Patienten mit Bluthochdruck sind oft alt, und Alter und Bluthochdruck sind besonders mit „steifen Ventrikeln“ und daraus resultierender Atemnot verbunden., Die Beurteilung der diastolischen Dysfunktion ist umstritten und Gegenstand vieler Bewertungen.17 Seine gemeldete Frequenz reicht von 10-40%, abhängig von Auswahlkriterien und Messtechniken. Eine diastolische Dysfunktion ist mit aktuellen Echokardiographietechniken schwer festzustellen, von denen viele übermäßig durch Flüssigkeitsbelastungszustände beim Patienten beeinflusst werden. Das Auffinden eines scheinbar normalen Herzens oder eines Herzens mit offensichtlicher Hypertrophie, Dilatation oder beeinträchtigter systolischer Funktion bei der Echokardiographie ist hilfreich bei der Beurteilung des atemlosen hypertensiven Patienten., Unbestimmte Befunde sind klinisch schwieriger zu interpretieren.

    Magnetresonanztomographie

    Die Beurteilung der linksventrikulären Wanddicke und der gesamten linksventrikulären Masse mittels Magnetresonanztomographie (MRT) ist wahrscheinlich die genaueste nicht-invasive Methode zur Beurteilung von LVH. Es kann auch eine Beurteilung der linksventrikulären systolischen Funktion und des Gewebeblutflusses in Ruhe und unter pharmakologischem Stress durchgeführt werden. Es gibt jedoch keine wesentlichen Studien, die Messungen dieses Ansatzes mit Ergebnissen verknüpfen., Begrenzte Verfügbarkeit und Patientenakzeptanz beschränken derzeit die Verwendung, aber zukünftige Protokolle können eine einzige vollständige Untersuchung des hypertensiven Patienten ermöglichen, die nicht nur Informationen über das Vorhandensein von LVH, sondern auch über koronare Erkrankungen, Myokardstruktur und-funktion, Klappenerkrankungen und andere wichtige Informationen liefert Pathologie einschließlich Anzeichen für eine Verengung der Nierenarterien oder eine Nebennierenpathologie (fig4).

    Abbildung 4

    Magnetresonanzbilder. (A) Langachsansicht mit ausgeprägter linksventrikulärer Dilatation und Ausdünnung des interventrikulären Septums (Pfeil) (True-FISP-Erfassung)., (B) mittelventrikuläre Kurzachsenansicht desselben Patienten wie in (A), die den erweiterten linken Ventrikel mit Ausdünnung (Pfeil) des Septums zeigt (True-FISP-Erfassung). (C) Ein anderer Patient, aber eine ähnliche Ansicht zu (B) von einem einphasigen Gradienten Echo Cine erworben und im Gegensatz dazu eine ausgeprägte Hypertrophie des linken Ventrikels zeigt. Der dünnwandige rechte Ventrikel wickelt sich um den linken Ventrikel und liegt in der Querschnittsansicht nach oben und nach links. Die Ansichten ähneln einer Querschnittsansicht mit zwei Echos., Beachten Sie die Klarheit der endokardialen Grenze, die eine genaue Schätzung des linksventrikulären Volumens und der Masse ermöglicht. LA, linker Vorhof; LV, linker Ventrikel, RV, rechter Ventrikel. (Bilder von Dr. U M Savananthan zur Verfügung gestellt.)

    Ambulante Blutdruckmessung

    Es erscheint logisch, dass mehrere Blutdruckmessungen eine bessere Schätzung der „hypertensiven Belastung“ liefern als eine einzelne Messung.,18 Dies wird durch die Konsistenz solcher 24-Stunden-Messwerte bestätigt, die Definitionen der Tag-und Nachtzeitnormalität ermöglicht haben und eine engere Beziehung zu ventrikulären Massenschätzungen und Koronarereignissen aufweisen.19 Der Tagesdurchschnitt wird am nützlichsten mit dem Klinikwert verglichen. Richtlinien schlagen vor, 10/5 mm Hg hinzuzufügen, um mit Klinik/Büro-Lesungen übereinzustimmen. Die frühen Messwerte nach der anfänglichen Manschettenanwendung zeigen, wenn sie übermäßig erhöht sind, das Vorhandensein der „Warnreaktion“ an; Es kann in der Stunde vor der Rückkehr des Druckmessgeräts wieder gesehen werden., Diese Messung scheint am nützlichsten zu sein, wenn klinische Messwerte eine ungewöhnliche Variabilität zeigen, wenn der Blutdruck gegen eine Behandlung resistent ist, wenn Symptome vorliegen, die auf eine Hypotonie hindeuten, wenn kein offensichtlicher Haltungssturz vorliegt, oder wenn der Verdacht auf „Bluthochdruck im weißen Mantel“ besteht.

    Stresstests und das hypertensive

    Übungs-EKG können bei der Diagnose einer assoziierten Ischämie hilfreich sein., Im Allgemeinen sollte der Stresstest nicht durchgeführt werden, wenn der Blutdruck sehr hoch ist (> 220 mm Hg systolisch oder 115 mm Hg diastolisch oder beides) und sollte gestoppt werden, wenn der Druck während des Trainings stark ansteigt. Es ist möglicherweise nicht möglich, die blutdrucksenkende medikamentöse Behandlung vor dem Trainingstest abzubrechen, wodurch die Empfindlichkeit des Tests verringert wird. Der prognostische Wert des Blutdruckanstiegs bei Bewegung scheint nicht größer zu sein als bei ruhendem Blutdruck, obwohl behauptet wird, dass er sich stärker auf Herzhypertrophie bezieht., Ein Abfall des üblichen Drucks des Patienten (im Gegensatz zum „Absetzen“ des durch Angstzustände erhöhten Drucks) mit erhöhter Arbeitsbelastung kann auf eine schwere Herzschwäche hinweisen. Der Test kann nach verbesserter Blutdruckkontrolle oder einer alternativen Stresstestmethode wiederholt werden. Das EKG kann schwierig zu interpretieren sein, wenn Repolarisationsanomalien oder LBBB vorliegen, aber die Trainingszeit, die Symptome und die Blutdruckreaktion können immer noch nützliche Informationen liefern., Alternative Stresstests mit entweder pharmakologischen Mitteln oder Übungen mit Echokardiographie oder Kernbildgebung können die Empfindlichkeit und Spezifität der Ischämie-Erkennung verbessern, sind jedoch kostspieliger und im Allgemeinen weniger verfügbar. ST-Segment-Depression, abnormale Reaktion der Ejektionsfraktion und Perfusionsdefekte treten ohne Anzeichen einer obstruktiven epikardialen Gefäßerkrankung bei Hypertrophie auf.20 Stress-Echo-Techniken können spezifischer sein als nukleare Techniken für Epikardgefäße im Gegensatz zu kleinen Gefäßverengung.,

    Koronar-und linksventrikuläre Angiographie

    Dies kann bei Verdacht auf eine signifikante Koronar-und/oder Klappenerkrankung erfolgen. Die Blutdruckkontrolle sollte vor der arteriellen Punktion optimiert werden. LVH und Dysfunktion können aus dem linksventrikulären Angiogramm ersichtlich sein, aber im Allgemeinen liefern die nicht-invasiven Tests diese Informationen. Ein Anstieg des links atrialen und linksventrikulären enddiastolischen Drucks kann auf eine kardiale Beteiligung an Bluthochdruck hinweisen. Eine Erkrankung der kleinen Gefäße wird abgeleitet, wenn Stresstests abnormal sind, bei der Angiographie jedoch keine Verengung der großen Gefäße beobachtet wird.