Pflege-plan für einen Schlaganfall durch Manar Alrashdan

Subjektive Daten:

1.1. Taubheitsgefühl

1.4. Schluckbeschwerden

1.8. Schwindel

Objektive Daten:

2.1. Hemiparese

2.5. Facial droop

2.9. Dysarthrie

2.11. Erhöhte Sekrete

3.1. Die gewünschten Ergebnisse

3.1.1. Behalten Sie das übliche/verbesserte Bewusstsein, die Kognition und die motorische/sensorische Funktion bei.

3.1.2., Zeigen Sie stabile Vitalzeichen und das Fehlen von Anzeichen einer erhöhten ICP.

3.1.3. Anzeige keine weitere Verschlechterung/Wiederholung von Defiziten

3.2. Pflegeinterventionen

3.2.1. Beurteilen Sie Faktoren im Zusammenhang mit der individuellen Situation für eine verminderte zerebrale Perfusion und das Potenzial für eine erhöhte ICP.

3.2.2. Eng beurteilen und überwachen neurologischen Status häufig und vergleichen mit baseline.

3.2.3. Vitalzeichen überwachen:

3.2.3.1. änderungen des Blutdrucks, vergleichen Sie die BP-Werte in beiden Armen.

3.2.3.2. Herzfrequenz und Rhythmus, beurteilen für Murmeln.

3.2.3.3., Atemschutz, Atemmuster und Rhythmus (Perioden der Apnoe nach Hyperventilation), Cheyne-Stokes-Atmung.

3.2.4. Bewerten Sie die Pupillen und notieren Sie Größe, Form, Gleichheit und Lichtreaktivität.

3.2.5. Dokumentieren Sie Änderungen im Sehen: Berichte über verschwommenes Sehen, Veränderungen im Gesichtsfeld, Tiefenwahrnehmung.

3.2.6. Beurteilen Sie höhere Funktionen, einschließlich Sprache, wenn der Patient wachsam ist.

3.2.7. Position mit leicht erhöhtem Kopf und in neutraler Position.

3.2.8. Pflegen Sie die Bettruhe, sorgen Sie für eine ruhige und entspannende Umgebung, schränken Sie Besucher und Aktivitäten ein., Cluster Pflegeinterventionen und bieten Ruhezeiten zwischen den Pflegeaktivitäten. Begrenzen Sie die Dauer der Verfahren.

3.2.9. Verhindern Sie Anstrengung am Stuhl, halten Sie den Atem an.

3.2.10. Verabreichen Sie zusätzlichen Sauerstoff wie angegeben.

3.2.12. Überwachen Sie Laboruntersuchungen wie angegeben: Prothrombinzeit (PT) und/oder aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), Dilantinspiegel.

4.1. Die gewünschten Ergebnisse

4.1.1. Aufrechterhaltung/Erhöhung der Stärke und Funktion des betroffenen oder kompensatorischen Körperteils.

4.1.2., Behalten Sie die optimale Position der Funktion bei, wie durch das Fehlen von Kontrakturen, Fußabfall belegt.

4.1.3. Demonstrieren Sie Techniken/Verhaltensweisen, die die Wiederaufnahme von Aktivitäten ermöglichen.

4.1.4. Pflegen Sie die Integrität der Haut.

4.2. Pflegeinterventionen

4.2.1. Bewerten Sie das Ausmaß der Beeinträchtigung zunächst und regelmäßig. Klassifizieren nach 0-4 Skala.

4.2.2. Wechseln Sie die Position mindestens alle 2 Stunden (Rückenlage, Seitenlage) und möglicherweise häufiger, wenn Sie auf die betroffene Seite gelegt werden.

4.2.3. Position in Bauchlage ein – oder zweimal am Tag, wenn der Patient tolerieren kann.

4.2.4., Stütze Extremitäten in funktioneller Position; Verwenden Sie Trittbrett während der Zeit der schlaffen Lähmung. Behalten Sie die neutrale Position des Kopfes bei.

4.2.5. Verwenden Sie Armschlinge, wenn der Patient in aufrechter Position ist, wie angegeben.

4.2.6. Bewerten Sie den Bedarf an Positionshilfen und / oder Schienen während der spastischen Lähmung:

4.2.7. Legen Sie Kissen unter Achselhöhle Arm zu entführen

4.2.8. Heben Sie Arm und Hand

4.2.9. Legen Sie harte Handrollen mit entgegengesetzten Fingern und Daumen in die Handfläche.

4.2.10. Stellen Sie gegebenenfalls die Verwendung des Trittbretts ein.

4.2.11., Beobachten Sie die betroffene Seite auf Farbe, Ödeme oder andere Anzeichen einer beeinträchtigten Durchblutung.

4.2.12. Überprüfen Sie die Haut regelmäßig, insbesondere über knöcherne Vorsprünge. Massieren Sie alle geröteten Stellen sanft ein und stellen Sie bei Bedarf Hilfsmittel wie Schaffellpolster zur Verfügung.

4.2.13. Stellen Sie Eierkistenmatratze, Wasserbett, Flotationsgerät oder spezialisierte Betten bereit, wie angegeben.

5.1. Die gewünschten Ergebnisse

5.1.1. Zeigen Sie ein Verständnis der Kommunikationsprobleme an.

5.1.2. Legen Sie eine Kommunikationsmethode fest, in der Bedürfnisse ausgedrückt werden können.

5.1.3. Ressourcen angemessen nutzen.

5.2., Pflegeinterventionen

5.2.1. Ausmaß der Funktionsstörung beurteilen: Der Patient kann keine Worte verstehen oder hat Schwierigkeiten, zu sprechen oder sich selbst verständlich zu machen. Unterscheiden Sie Aphasie von Dysarthrie.

5.2.2. Hören Sie auf Fehler im Gespräch und geben Sie Feedback.

5.2.3. Bitten Sie den Patienten, einfachen Befehlen zu folgen („Augen schließen und öffnen“,“ Hand heben“); Wiederholen Sie einfache Wörter oder Sätze;

5.2.4. Zeigen Sie auf Objekte und bitten Sie den Patienten, sie zu benennen.

– 5.2.5. Lassen Sie Patienten einfache Geräusche erzeugen („Hund“,“ Miau“,“Shh“).

– 5.2.6. Bitten Sie den Patienten, seinen Namen und einen kurzen Satz zu schreiben., Wenn Sie nicht schreiben können, lassen Sie den Patienten einen kurzen Satz lesen.

– 5.2.7. Schreiben Sie eine Mitteilung an der Krankenschwesterstation und im Patientenzimmer über Sprachstörungen. Stellen Sie eine spezielle Anrufglocke bereit, die bei Bedarf durch minimalen Druck aktiviert werden kann.

– 5.2.8. Bieten Sie alternative Kommunikationsmethoden an: Schreiben, Bilder.

– 5.2.9. Sprechen Sie direkt mit Patienten, sprechen Sie langsam und deutlich. Phrase Fragen einfach mit Ja oder Nein beantwortet werden. Fortschritte in der Komplexität als Patient reagiert.

– 5.2.10. Sprechen Sie in normalen Tönen und vermeiden Sie es, zu schnell zu sprechen. Geben Sie dem Patienten genügend Zeit, um zu reagieren., Vermeiden Sie das drücken auf eine Antwort.

– 5.2.11. Besprechen Sie vertraute Themen, z. B. Wetter, Familie, Hobbys, Jobs.

5.2.12. Respektieren Sie die Preinjury-Fähigkeiten des Patienten; Vermeiden Sie es, mit dem Patienten zu „sprechen“ oder bevormundende Bemerkungen zu machen.

– 5.2.13. Konsultieren und überweisen Sie den Patienten an den Sprachtherapeuten.

6.1. Die gewünschten Ergebnisse

6.1.1. Wiedererlangung / Aufrechterhaltung des gewohnten Bewusstseins-und Wahrnehmungsniveaus.

6.1.2. Erkennen Sie Änderungen in der Fähigkeit und das Vorhandensein von Restbeteiligung.

6.1.3. Zeigen Sie Verhaltensweisen, um Defizite auszugleichen/zu überwinden.

6.2., Pflegeinterventionen

6.2.1. Beobachten Sie Verhaltensreaktionen: Weinen, unangemessener Einfluss, Erregung, Feindseligkeit, Erregung, Halluzination.

6.2.2. Etablieren und pflegen Sie die Kommunikation mit dem Patienten. Richten Sie eine einfache Methode zur Kommunikation der Grundbedürfnisse ein. Denken Sie daran, Ihre Fragen zu formulieren, damit er mit diesem System antworten kann. Wiederholen Sie sich ruhig und ruhig und verwenden Sie Gesten, wenn nötig, um beim Verständnis zu helfen.

6.2.3. Beseitigen Sie bei Bedarf Fremdgeräusche und Reize.

6.2.4. Sprechen Sie mit ruhiger, beruhigender, leiser Stimme mit kurzen Sätzen., Augenkontakt halten.

6.2.5. Ermitteln Sie die Wahrnehmungen des Patienten. Richten Sie den Patienten häufig an die Umgebung, das Personal und die Verfahren aus.

6.2.6. Bewerten Sie für visuelle Defizite. Hinweis Verlust des Gesichtsfeldes, Veränderungen der Tiefenwahrnehmung (horizontale und/oder vertikale Ebenen), Vorhandensein von Diplopie (Doppelsehen).

6.2.7. Beachten Sie Unaufmerksamkeit auf Körperteile, Segmente der Umgebung, fehlende Erkennung von vertrauten Objekten / Personen.